初診急性白血病患者炎癥反應與心電圖異常改變的關系

封旭 劉元生

100730 北京醫(yī)院特需醫(yī)療科 國家老年醫(yī)學中心(封旭)；100044 北京大學人民醫(yī)院急診科(劉元生)

急性白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，表現(xiàn)為外周血、骨髓和(或)其他組織中白血病細胞增生并浸潤、破壞組織結構。白血病細胞浸潤心肌可引起心臟異常電活動進而表現(xiàn)為心電圖異常[1]。近年許多研究提示，心臟異常電活動的產(chǎn)生和維持與心臟甚至全身的炎癥反應有關[1]。本研究通過對急性白血病合并心電圖異常改變患者的炎癥指標進行分析，探討炎癥反應與心電圖異常改變的相關性，以期為急性白血病合并心臟損傷提供診治與參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。入選2003年1月至2015年10月于北京大學人民醫(yī)院確診并住院的初治成人急性白血病患者3 493例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織的急性白血病診斷標準。選取同時具備入院且未應用化療藥物前的第1份心電圖、超聲心動圖、血常規(guī)、生化指標、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)的患者203例作為本研究對象，男性132例，女性71例，年齡18～76歲，平均(41.4±14.3)歲。其中，合并心電圖異常改變的患者172例，男性118例，女性54例，年齡18～76歲，平均(41.2±14.6)歲。心電圖正常和異?；颊叩幕€資料見表1。排除標準：(1)合并其他疾?。合忍煨孕呐K病如室間隔缺損、房間隔缺損、主動脈縮窄和瓣膜疾病等，后天性心血管疾病包括高血壓、冠心病、心肌病和心包疾病，以及其他能夠影響心電圖表現(xiàn)的原發(fā)性疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；(2)應用可能影響心電生理的藥物：包括4類抗心律失常藥物如奎尼丁、普魯卡因胺(Ⅰa類)；利多卡因、苯妥英鈉、美西律(Ⅰb類)；普羅帕酮(Ⅰc類)；β受體阻滯劑(Ⅱ類)如普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾；胺碘酮(Ⅲ類)；鈣通道阻滯藥(Ⅳ類)維拉帕米和地爾硫等，以及洋地黃類、丹參、硝酸酯類等。

本文采用石灰為湖南生產(chǎn)的鈣質(zhì)熟石灰，活性鈣鎂含量總量達66.93%，屬于三級石灰。具體物理化學性質(zhì)如表1所示。

本研究通過北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準倫理號(2013-65)，入選患者數(shù)據(jù)均來自倫理委員會批準范圍。

1.2 研究方法

記錄入選患者心電圖、白血病分型[急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)和急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)]、白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、單核細胞絕對值、中性粒細胞絕對值和CRP。上述心電圖為初治急性白血病患者入院化療前第1份心電圖。心電圖異常改變定義為心電圖的波形或數(shù)值出現(xiàn)異常變動。根據(jù)患者是否存在心電圖異常改變分為心電圖異常組和心電圖正常組；根據(jù)患者急性白血病類型分為AML組和ALL組；根據(jù)白細胞計數(shù)分為白細胞正常組(4～10×109/L)、白細胞減低組(<4×109/L)和白細胞增多組(>10×109/L)；根據(jù)CRP水平分為CRP正常組(<10 mg/L)和CRP異常組(>10 mg/L)。

表1 心電圖正常和異?；颊叩幕€資料

注：AML：急性髓系白血??；ALL：急性淋巴細胞白血病；LVEF：左心室射血分數(shù)； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

1.3 統(tǒng)計學方法

急性白血病患者發(fā)生心電圖異常改變的原因較復雜，心電圖異常結果以竇性心動過速和ST-T改變多見，其次是左心室高電壓、傳導阻滯和期前收縮[1]。本研究中，急性白血病患者合并心電圖異常改變以QTc間期延長最多見(69.8%)，其次為竇性心動過速(26.7%)；此外，束支傳導阻滯、非特異性ST-T改變也不少見。

2 結果

2.1 初診急性白血病患者心電圖異常改變的類型

室內(nèi)開展動植物種類的辨別和計算工作，對采集到的大型植物、底棲大型無脊椎動物、浮游植物基本均鑒定到種。植物多樣性和底棲動物多樣性均利用香農(nóng)多樣性指數(shù)來表征。

表2 初診急性白血病患者心電圖異常改變的類型[例(%)]

2.2 白細胞計數(shù)及類型與心電圖異常改變的相關性

白細胞計數(shù)與心電圖結果分布關系如表3所示。不同白細胞水平分組的初診急性白血病患者的心電圖異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 21.141，P<0.01)。

表3 白細胞計數(shù)與心電圖異常改變的相關性[例(%)]

將上述可能的相關因素帶入logistic模型，分析發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)、單核細胞絕對值和CRP水平與心電圖異常改變呈獨立相關(表7)。

炎癥是最常見的基本病理過程，幾乎出現(xiàn)于所有疾病。近年許多研究提示，心律失常與心臟甚至全身的炎癥反應有關，且炎癥反應參與心律失常的產(chǎn)生和維持[2]。在許多心血管疾病中，血液中CRP水平明顯升高，促進白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-1和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)生成。如心肌梗死后發(fā)生的心律失常特別是室性心律失常與炎癥反應相關，其中多種炎癥因子如CRP、IL及TNF等均與心律失常有關[3]。急性白血病患者的炎癥因子IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8和TNF-α水平均明顯高于正常人群(均為P<0.01)[4]。炎癥因子對多種炎癥細胞有明顯活化作用，能夠促進炎癥反應發(fā)生[5]。同時，急性白血病患者白細胞凋亡減少，白血病細胞在外周血和組織中大量聚集和浸潤。被白細胞浸潤的組織會產(chǎn)生大量炎癥因子，從而導致被浸潤區(qū)的組織和細胞的炎癥反應。這些由白細胞介導產(chǎn)生的細胞因子趨化中性粒細胞和單核細胞，促進淋巴細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞和心肌細胞分泌炎癥因子，如TNF-α、IL-1和IL-6，這些促炎癥因子能夠進一步促進粘附分子和趨化因子的產(chǎn)生，從而趨化更多的淋巴細胞[6]。上述心臟的炎癥反應在心電圖上則表現(xiàn)為心電圖異常。心臟的炎癥反應與浸潤心臟的白細胞相關，白細胞的水平與心電圖異常的發(fā)生率相關。如本研究中，白細胞減低組、正常組和增多組的心電圖異常發(fā)生率分別為82.9%、58.6%和93.3%(χ2=21.141，P<0.001)。同時，心電圖正常組和異常組的中性粒細胞絕對值(Z=-2.081，P=0.037)、單核細胞絕對值差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-2.283，P=0.022)，心電圖異常組的上述兩類白細胞明顯高于心電圖正常組。

表4 白細胞類型與心電圖異常改變的相關性

2.3 CRP水平與心電圖異常改變的相關性

心電圖正常和異常組患者的CRP異常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.233，P<0.01)，見表6。

203例急性白血病患者的心電圖表現(xiàn)如表2所示，其中84.7%(172/203)合并心電圖異常改變：QTc延長(>440 ms)120例[(451.07±9.63)ms]，占心電圖異常改變的69.8%；竇性心動過速46例，占比26.7%；束支阻滯(QRS時限>0.10 s)29例，占比16.9%；PR間期縮短(<0.12 s)27例，占比15.7%；非特異性ST-T異常改變7例，占比4.1%；左室高電壓6例，占比3.5%；竇性心動過緩2例，占比1.2%；房性期前收縮1例，占比0.6%；R波遞增不良1例，占比0.6%。

表5 CRP水平與心電圖異常改變的相關性[例(%)]

203例患者中CRP水平正常85例，平均(3.12±2.53)mg/L，CRP異常118例，平均(118.73±78.61)mg/L。不同CRP水平患者發(fā)生心電圖異常改變的比例不同，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.818，P=0.028)，見表5。

表6 心電圖正常和異常組患者的CRP異常發(fā)生情況[例(%)]

2.4 初診急性白血病患者心電圖異常改變的危險因素

心電圖正常和異常組患者的中性粒細胞絕對值、單核細胞絕對值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，見表4。

表7 急性白血病患者發(fā)生心電圖異常改變的危險因素logistic回歸分析

3 討論

（一）教師應引導學生觀察校園生活。校園是學生是學生學習知識的重要地方，也是學生接觸時間最長、最密集的地方，在教學過程中有意識地引導學生對自己的校園生活多加關注，不僅可以積累大量素材，更能夠讓學生用全新的視角觀察自己習以為常的校園生活。

但是，通過研究英語和漢語中人體詞的多義性，我們也發(fā)現(xiàn)英、漢兩種語言在人體詞的語義轉移方面有不少異同點。我們會不斷研究，將情感、文化等因素考慮在內(nèi)，以期發(fā)現(xiàn)兩種語言人體詞意義構建上的差異性。

CRP是一種全身炎癥反應急性期的非特異性標志物。急性白血病患者CRP水平較高，原因可能如下：(1)白血病細胞以自分泌及旁分泌的形式分泌一定量IL-6和IL-8來調(diào)節(jié)白血病細胞的生長[7]。CRP的合成受到IL-1、IL-6和TNF-α等多種炎癥因子調(diào)節(jié)[8]；(2)急性白血病患者出現(xiàn)出血、發(fā)熱、貧血等導致CRP水平發(fā)生變化[9]。白血病患者的自身免疫功能下降，人體極易感染也可引起CRP升高。本組急性白血病患者中，心電圖正常組和異常組的CRP異常率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.818，P=0.028)，心電圖異常組的CRP異常發(fā)生率較高。不同CRP水平發(fā)生心電圖異常的比例亦有差異(χ2= 4.233，P=0.001)，提示CRP水平較高時更易發(fā)生心電圖異常。有研究發(fā)現(xiàn)，高敏CRP水平與心肌損害呈正相關[10-11]，與心力衰竭發(fā)病率和死亡率相關性也較高[12]。這是因為CRP升高可以抑制血管新生及減少一氧化氮生成，促進心肌細胞的炎癥滲出、心肌細胞壞死及纖維化，直接和間接導致了心電圖異常改變的發(fā)生。

惡性腫瘤會對心臟產(chǎn)生短期和長期不良反應已成為共識[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)、白細胞類型、CRP水平等容易判斷、簡單易行的指標均是急性白血病患者發(fā)生心臟損傷、心電圖改變的有效預測因子。鑒于本研究為回顧性研究，無法進一步探索高敏CRP水平與心功能級別之間是否有一定的關系。同時，如何預測哪些患者將會產(chǎn)生心臟損傷？最佳預測指標有哪些？最佳預防措施如何？心臟損傷的風險應如何監(jiān)控？最佳處理措施怎樣？筆者認為解決這些問題，宏觀的流行病學研究和微觀水平的基礎醫(yī)學性機制分析缺一不可。同時，需要腫瘤?？啤⑿呐K病?？坪推渌麑Ｂ氠t(yī)療保健專業(yè)人員之間進行合作研究，在臨床護理模式、教育計劃、循證醫(yī)學研究的發(fā)展和推廣中給予指導。

“詩佛”王維擅作山水田園詩，但也寫過“莫嫌舊日云中守，猶堪一戰(zhàn)取功勛”這樣激昂慷慨的頌歌。以你對王維的了解，你能猜出下面哪句詩不是出自王維之手嗎？

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