妊娠期高血壓疾病患者尿蛋白成分與妊娠結(jié)局的關(guān)系

鄧艷君　梁志冬　許寶瑩　賈金平　秦江霞

【摘要】 目的：探討妊娠期高血壓疾病患者尿蛋白成分與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法：回顧性分析2015年5月-2016年12月本院門診產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦的臨床資料，選取出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病和蛋白尿的產(chǎn)婦120例為研究組，按照第一次監(jiān)測出高血壓的時間分為A組（<12周）、B組（12～28周）和C組（>28周），各40例；同期選取正常孕婦40例為對照組。比較四組入院準(zhǔn)備分娩時尿液中蛋白成分；比較四組孕婦分娩結(jié)局和圍生兒不良結(jié)局。結(jié)果：四組尿蛋白成分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=45.144，P=0.000）；四組剖宮產(chǎn)、ICP、胎盤早剝、羊水過多和產(chǎn)后出血比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；四組死胎、早產(chǎn)、低出生體重兒及胎兒宮內(nèi)窘迫比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；剖宮產(chǎn)比例越高，出現(xiàn)ICP、胎盤早剝、羊水過多和產(chǎn)后出血比例越大，圍生兒不良結(jié)局比例越高。結(jié)論：妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)時間越早的產(chǎn)婦，尿蛋白中大分子蛋白質(zhì)含量越高，產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局越差，提早對妊娠期高血壓產(chǎn)婦的干預(yù)和監(jiān)控，必要時可結(jié)束妊娠來減少圍生期不良結(jié)局的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期高血壓疾?。?尿蛋白； 妊娠結(jié)局

Relationship between Urinary Protein Components and Pregnancy Outcome in Patients with Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy/DENG Yanjun，LIANG Zhidong，XU Baoying，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：058-061

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between urinary protein components and pregnancy outcome in patients with hypertensive disorder complicating pregnancy.Method：The clinical data of pregnant women in our hospital from May 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed，120 pregnant women with hypertension and proteinuria were selected as study group，according to the first monitoring of the time of hypertension，they were divided into A group（<12 weeks），B group（12-28 weeks） and C group（>28 weeks），40 cases in each group，and 40 cases of normal pregnant women in the same period were selected as control group.The urinary protein components in four groups at admission for delivery were compared，the outcomes of delivery and perinatal adverse outcomes in four groups were compared.Result：The urine protein components in four groups were compared，the difference was statistically significant（字2=45.144，P=0.000）.The cesarean section，ICP，placentalabruption，amniotic fluid and postpartum hemorrhagein of four groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The fetal death，premature delivery，low birth weight infants and intrauterine fetal distress in four groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The higher proportion of cesarean section，ICP，placental abruption，amniotic fluid excess and postpartum hemorrhage，the higher the proportion of perinatal adverse outcome.Conclusion：The higher the time of onset of hypertensive disorder complicating pregnancy，the higher the content of large molecular protein in urine protein，the worse the maternal and neonatal outcomes，the intervention and monitoring of maternal hypertension should be early，if necessary，the pregnancy can be terminated to reduce the occurrence of perinatal adverse outcomes.

【Key words】 Hypertensive disorder complicating pregnancy； Urinary protein； Pregnancy outcome

First-authors address：Huadu District Maternal and Child Health Care Hospital，Guangzhou 510800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.017

隨著社會進(jìn)步，生活壓力不斷加大，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來，妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。妊娠期高血壓疾病是發(fā)生在女性妊娠期的一種生理病理變化，以血壓升高、出現(xiàn)水腫和蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病的出現(xiàn)主要是由于孕婦全身小動脈出現(xiàn)痙攣所致，對母嬰均有較大危害，必須引起重視[2]。尤其是對低孕周就出現(xiàn)了高血壓的孕婦來說，問題更加嚴(yán)峻，既要避免妊娠給孕婦造成的重要臟器損傷，又要避免早產(chǎn)對給新生兒帶來的生命威脅[3]。因此研究孕期出現(xiàn)高血壓的時間及尿蛋白的成分與妊娠結(jié)局的關(guān)系顯得尤為必要。本問系統(tǒng)的研究孕期高血壓出現(xiàn)的時間與尿蛋白成分和妊娠結(jié)局（包括分娩方式、孕婦并發(fā)癥，新生兒并發(fā)癥等）的關(guān)系，尋找終止妊娠的時機(jī)，為提前干預(yù)母兒并發(fā)癥的發(fā)生提供參考指標(biāo)，從而降低母兒并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局，降低圍生兒死亡率及病殘率，提高圍產(chǎn)兒存活率，從而達(dá)到降低患者住院天數(shù)及住院總費(fèi)用，同時指導(dǎo)臨床上預(yù)防各種母兒并發(fā)癥發(fā)生的目的。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月-2016年12月于本院門診產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦的臨床資料，選取出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病和蛋白尿的產(chǎn)婦120例為研究組，其中第一次檢測出現(xiàn)高血壓在早孕期（<12周）的為A組，中孕期（12～28周）的為B組，晚孕期（>28周）的為C組，各40例；同期選取正常孕婦40例為對照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合本研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用的妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]，以妊娠期首次出現(xiàn)血壓≥140/90 mm Hg為準(zhǔn)。②所有入選妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦均在隨后的孕檢中證實出現(xiàn)蛋白尿。③年齡<40周歲；④治療依從性好，可以配合完成各項檢查；⑤孕婦文化程度均為高中以上；⑥家庭人均居住面積≥25 m2。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓≥160 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg的嚴(yán)重高血壓孕婦；②存在肝、肺、腎等主要臟器疾病患者；③診斷為功能性蛋白尿患者。本研究獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組組織制定的2015年版《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]，研究組產(chǎn)婦均進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，注意休息，保證充分睡眠，必要時可以指導(dǎo)產(chǎn)婦口服地西泮（山西昂生藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14021559）2.5 mg/次，以幫助入睡，指導(dǎo)產(chǎn)婦睡覺以側(cè)臥位為主；限制產(chǎn)婦每日食鹽的攝入量，同時保證日蛋白質(zhì)和熱量攝入；指導(dǎo)中低孕期的產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。隨時對產(chǎn)婦血壓進(jìn)行監(jiān)控，當(dāng)產(chǎn)婦血壓≥160/110 mm Hg時應(yīng)對產(chǎn)婦進(jìn)行口服降壓藥治療，選用藥物為硝苯地平（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023986），30 mg/次，1次/d。

1.2.2 蛋白尿檢測 產(chǎn)婦分娩入院時均于入院的第二日早晨收集清潔的中段尿液10 mL進(jìn)行相關(guān)尿蛋白檢測。尿蛋白含量測定采用雙縮脲法，采用SAS-AGE電泳對尿蛋白成分進(jìn)行分離，采用光密度掃描分析各成分的相對百分量。

1.3 觀察指標(biāo) （1）四組尿蛋白成分比較：SAS-AGE

電泳可將尿液中蛋白質(zhì)分為小、中、大分子三種蛋白區(qū)帶，根據(jù)SAS-AGE電泳結(jié)果，將患者尿蛋白成分分為四種類型：單純型白蛋白、中分子白蛋白（含有轉(zhuǎn)鐵蛋白）、大分子白蛋白（含有免疫球蛋白等大分子蛋白質(zhì)）和混合型（大、中、小分子蛋白均含有）；（2）比較四組孕婦分娩結(jié)局：記錄四組產(chǎn)婦剖/順產(chǎn)比例，產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、胎盤早剝、羊水過多和產(chǎn)后出血情況；（3）比較四組圍生兒不良結(jié)局，包括死胎、早產(chǎn)兒、低出生體重兒和胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組基線資料比較 A組年齡20～36歲，平均（29.1±2.9）歲；平均產(chǎn)次（1.1±0.5）次。B組年齡21～37歲，平均（30.3±2.1）歲；平均產(chǎn)次（1.2±0.3）次。C組年齡21～36歲，平均（29.7±3.1）歲；平均產(chǎn)次（1.3±0.3）次。對照組年齡21～35歲，平均（29.8±2.6）歲；平均產(chǎn)次（1.2±0.4）次。四組孕婦年齡、孕次比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組尿蛋白成分比較 四組尿蛋白成分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=45.144，P=0.000），對照組尿蛋白主要為單純型白蛋白。

2.3 四組孕婦分娩結(jié)局比較 四組剖宮產(chǎn)、ICP、胎盤早剝、羊水過多和產(chǎn)后出血比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.4 四組圍生兒不良結(jié)局比較 四組死胎、早產(chǎn)、低出生體重兒及胎兒宮內(nèi)窘迫比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

健康機(jī)體由于腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的存在，尿液中出現(xiàn)蛋白質(zhì)的含量和概率都極低。但是婦女在妊娠狀態(tài)下很有可能出現(xiàn)蛋白尿，這與妊娠狀態(tài)下機(jī)體腎臟功能的改變有關(guān)。正常妊娠狀態(tài)下，母體血液容量顯著增加造成血液稀釋，這直接增加腎臟灌注量，腎小球濾過率也明顯提高，孕期母體子宮內(nèi)不斷增大，對腎臟和腎血管的壓迫也在不斷加大，因此妊娠期婦女尿液中出現(xiàn)蛋白質(zhì)的含量和概率都顯著增加，這屬于生理性蛋白尿[6-9]。但是對于妊娠期高血壓疾病患者來說，高血壓的出現(xiàn)正是由于全身小血管的痙攣和收縮引起，妊娠期高血壓疾病患者腎血管較普通腎血管更細(xì)，血流量更少，腎臟細(xì)胞缺血缺氧，出現(xiàn)損傷，情況嚴(yán)重的時候甚至出現(xiàn)腎小球壞死[10-12]。腎小球的濾過功能嚴(yán)重受損，因此妊娠期高血壓疾病患者尿液中出現(xiàn)大量蛋白質(zhì)。本研究采用SAS-AGE電泳對妊娠期高血壓疾病孕婦和普通孕婦分娩前尿液中的蛋白成分進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，四組尿蛋白成分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組尿蛋白主要為單純型白蛋白。提示妊娠期高血壓疾病存在時間越長，孕婦腎臟受到的損傷越嚴(yán)重[13-14]。普通尿液中的蛋白質(zhì)成分主要是小分子白蛋白，但是妊娠期高血壓疾病孕婦的尿液中會出現(xiàn)大量轉(zhuǎn)鐵蛋白和免疫球蛋白。由此說明，由于高血壓的存在，腎功能受損嚴(yán)重，不僅腎小球的濾過功能嚴(yán)重受損，腎小管的重吸收功能也無法發(fā)揮，因此才會在尿液中檢測出大分子蛋白質(zhì)[15-16]。同時，孕婦體內(nèi)免疫球蛋白隨尿液排出，導(dǎo)致其自身免疫機(jī)能受損，因此在分娩時比普通產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)ICP和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[17]。

本研究結(jié)果顯示，四組剖宮產(chǎn)、ICP、胎盤早剝、羊水過多和產(chǎn)后出血比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且診斷時間越靠前，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)比例越高，出現(xiàn)ICP、胎盤早剝、羊水過多和產(chǎn)后出血比例越大；四組死胎、早產(chǎn)、低出生體重兒及胎兒宮內(nèi)窘迫比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且診斷時間越靠前，圍生兒出現(xiàn)死胎、早產(chǎn)、體重低和宮內(nèi)窘迫比例越高。表明妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)時間越早，胎兒和母體受累都更加嚴(yán)重[18]。孕早期即發(fā)現(xiàn)的孕婦在密切的監(jiān)視下，若出現(xiàn)子癇，為了產(chǎn)婦安全不得不在懷孕28周之前結(jié)束妊娠，同時妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦由于血管收縮和痙攣造成胎盤血流灌注量不足，胎兒血氧供應(yīng)不足，造成胎兒早產(chǎn)和死亡的比例大大增加[19]。母體和胎兒狀況穩(wěn)定，胎兒可以等到足月生產(chǎn)，但產(chǎn)婦仍然存在血管內(nèi)皮損傷、血液中的脂質(zhì)和血漿成分黏附在血管內(nèi)壁造成血管硬化變窄，胎盤功能降低，胎兒營養(yǎng)不足，體重低或?qū)m內(nèi)窘迫，此時若胎盤血管出現(xiàn)破裂則會導(dǎo)致胎盤早剝，影響產(chǎn)婦和胎兒的生命安全[20]。

由于妊娠期高血壓疾病的發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制還不清楚，且妊娠屬于機(jī)體敏感時期，產(chǎn)婦也不能隨意使用降壓藥。因此，目前針對妊娠期高血壓疾病的治療都采用期待治療，通過患者多休息、飲食調(diào)整和運(yùn)動來增加機(jī)體抵抗力，總的來說，任何的治療方法的最終目的都是為了延長孕期，提高新生兒的存活率。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)時間越早的產(chǎn)婦尿蛋白中大分子蛋白質(zhì)含量更高，產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局越差，提早對產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)控，必要時可結(jié)束妊娠來減少圍生期不良結(jié)局的出現(xiàn)。

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（收稿日期：2018-01-24） （本文編輯：董悅）