臭氧聯(lián)合體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

王愉樂(lè) 李濤 向道明 牛陵川

摘 要：目的 觀察臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合體外沖擊波、玻璃酸鈉聯(lián)合體外沖擊波這兩種方法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床有效性，并對(duì)比其臨床療效。方法 將60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，對(duì)照組行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合體外沖擊波治療，觀察組給予臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合沖擊波治療，1次/周，5次為一療程。治療前及治療1、2、3、5周時(shí)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛變化，用WOMAC評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能改變。結(jié)果 治療后兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；兩組患者療程結(jié)束后VAS、WOMAC均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在治療1周時(shí)，觀察組VAS、WOAMC評(píng)分較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在其他觀察時(shí)間點(diǎn)，兩組未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 臭氧聯(lián)合體外沖擊波、玻璃酸鈉聯(lián)合體外沖擊波均能安全有效治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，但臭氧聯(lián)合體外沖擊波起效更快，療程更短。

關(guān)鍵詞：臭氧；玻璃酸鈉；體外沖擊波；膝關(guān)節(jié)炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.028

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0094-04

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of ozone joint injection combined with extracorporeal shock wave therapy and sodium hyaluronate combined with extracorporeal shock wave in the treatment of knee osteoarthritis，and compare its clinical effect.Methods 60 patients were randomly divided into two groups，30 cases in each group.The control group received sodium hyaluronate injection combined with extracorporeal shock wave therapy，and the observation group received ozone joint cavity injection combined with shock wave therapy once a week for 5 times as a course of treatment.Visual analogue scale（VAS）was used to evaluate the pain changes before treatment and at 1，2，3，5 weeks after treatment.WOMAC score was used to evaluate the knee joint function changes in the patients.Results After treatment，no serious adverse reactions were found in both groups，and VAS，WOMAC was significantly improved after treatment in both groups，the difference was statistically significant（P<0.05）.At the first week of treatment，the VAS，WOAMC score in the observation group was significantly improved than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.But there was no significant difference between the two groups at other observation time points（P>0.05）.Conclusion Ozone combined with extracorporeal shock wave therapy，sodium hyaluronate combined with extracorporeal shock wave can be safe and effective for the treatment of knee osteoarthritis，but ozone combined with extracorporeal shock wave has faster effect and shorter course of treatment.

Key words：Ozone；Sodium hyaluronate；Extracorporeal shock wave therapy；Knee arthritis

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）臨床上最為常見(jiàn)。研究表明[1]，全世界大約2.5億人患有KOA。OA在中年以后多發(fā)，女性多于男性，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增高，到70歲以后，發(fā)病率可達(dá)80%。KOA是引起疼痛和活動(dòng)受限的主要原因。KOA已成為65歲以上老年人最常見(jiàn)的致殘疾病 [2，3]。WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口 10%的醫(yī)療問(wèn)題源于OA。但是，目前仍沒(méi)有明確的治療方法能阻止OA進(jìn)展。治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)內(nèi)注射臭氧（O3）、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（hyaluronic acid，HA）治療KOA國(guó)內(nèi)外均有較多的報(bào)道，并取得較好的臨床療效。近年來(lái)應(yīng)用體外沖擊波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療KOA的報(bào)道逐漸增多。但是，ESWT聯(lián)合O3、ESWT聯(lián)合HA的報(bào)道較少。故我們臨床采用ESWT聯(lián)合O3、ESWT聯(lián)合HA治療KOA，以觀察兩種方法的臨床療效性，并取得了不錯(cuò)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、重慶市重鋼總醫(yī)院骨科及寬仁康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診及住院患者60例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》 2007版）；②Kellgren-Lawrence分級(jí)2～3級(jí)；③年齡>40歲且<80歲；④血象及凝血象檢查正常；⑤患者及家屬同意治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重的KOA（Kellgren-Lawrence分級(jí)4級(jí)）；②年齡>80歲；③接受免疫抑制或抗凝治療；④合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如糖尿病；⑤過(guò)去1年有過(guò)任何關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療；⑥有O3治療禁忌癥：蠶豆病、甲亢、嚴(yán)重心臟病。

1.4方法 對(duì)照組：ESWT聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA治療。觀察組：ESWT聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射O3治療。HA：1次/周，5次/療程。O3：1次/周，3次/療程。ESWT：1次/周，最多5次。

1.4.1臭氧關(guān)節(jié)內(nèi)注射方法 采用髕上緣外側(cè)入路，穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，如有關(guān)節(jié)積液，給予抽出，而后注入15 ml濃度為30 μg/ml的O3，術(shù)后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次。

1.4.2玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射方法 穿刺入路同臭氧關(guān)節(jié)內(nèi)注射。穿刺成功后，同樣回抽，若有關(guān)節(jié)液，給予抽出。注入玻璃酸鈉2.5 ml。術(shù)后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次。1.4.3 ESWT方法 治療部位為膝關(guān)節(jié)周?chē)膲和袋c(diǎn)。將沖擊波能量聚焦到壓痛點(diǎn)上，沖擊頻率為10 Hz，治療能量為1.5～3 bar，以患者能夠耐受的疼痛刺激為最佳劑量，每個(gè)部位沖擊2000次。

1.5觀察指標(biāo) 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，0分無(wú)痛，10分劇痛。WOMAC膝關(guān)節(jié)評(píng)分綜合評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、僵硬、功能活動(dòng)三個(gè)方面。治療前及治療1、2、3、5周評(píng)價(jià)患者疼痛及功能變化。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、病程、VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。治療后兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；兩組患者治療1、2、3、5周時(shí)VAS、WOMAC均較治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間在治療2、3、5周時(shí)無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但治療1周時(shí)，觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2；兩組患者VAS和WOMAC評(píng)分變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1、圖2。從圖中可見(jiàn)，兩組患者經(jīng)治療后VAS、WOMAC評(píng)分呈明顯下降趨勢(shì)，治療1周時(shí)觀察組較對(duì)照組下降趨勢(shì)明顯，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，VAS評(píng)分有差異（P<0.05）。

3 討論

KOA是臨床上最常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)疾病之一，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑囊、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥性疾病。目前其發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與年齡、性別、負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂、自由基、細(xì)胞因子等有關(guān)[4]。其發(fā)病機(jī)制可能是關(guān)節(jié)長(zhǎng)期使用導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損，產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，引起關(guān)節(jié)表面透明軟骨壞死，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨缺損，軟骨下骨外露，導(dǎo)致周?chē)浌墙M織受到超生理的壓應(yīng)力，從而促進(jìn)了異常部位的新骨形成，并產(chǎn)生逐級(jí)放大的惡性循環(huán)，最終引起關(guān)節(jié)僵硬和功能喪失[5]。其機(jī)制可歸納為：進(jìn)行性的軟骨脫失、軟骨下骨重塑、骨贅形成和滑膜炎癥[6]。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA的方法由來(lái)已久，其中，關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA應(yīng)用較廣泛。HA在關(guān)節(jié)腔內(nèi)由滑膜B細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液的重要組成部分，可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)修復(fù)，在關(guān)節(jié)內(nèi)起潤(rùn)滑作用，減少摩擦，同時(shí)能抗壓、減震，并能抑制炎癥，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。Chevalier[7]等的隨機(jī)雙盲臨床研究顯示，關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA較關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水能更有效的緩解關(guān)節(jié)疼痛，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。潘哲爾[8]等研究發(fā)現(xiàn)，老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA，可短時(shí)間改善膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)及疼痛。

O3具有強(qiáng)氧化性，有較強(qiáng)的殺菌、抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)作用。O3可以改變導(dǎo)致OA的細(xì)胞因子水平。因此，O3被推薦用于OA的治療[9]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射O3的快速起效，與O3的強(qiáng)力的抗炎作用有關(guān)；通過(guò)抗炎，減輕關(guān)節(jié)水腫和腫脹，從而起到緩解疼痛的作用[10]。蔣宗濱[11]等的臨床研究提示，O3聯(lián)合HA較單獨(dú)運(yùn)用HA能更明顯的緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

ESWT已被廣泛應(yīng)用于骨骼肌肉疾病的治療。考慮ESWT臨床治療KOA機(jī)制：①機(jī)械效應(yīng)：機(jī)械應(yīng)力引起軟組織間的松解和彈性變形，從而松解由于炎癥及損傷引起的膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的粘連，達(dá)到治療目的；②空化效應(yīng)：改善局部微循環(huán)；③止痛機(jī)制：抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)、釋放抑制疼痛的物質(zhì)?；A(chǔ)科學(xué)研究[12]顯示ESWT以合適的劑量治療OA是安全的。動(dòng)物研究[13]顯示，ESWT可以減輕OA疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善軟骨下骨重建、保護(hù)軟骨、延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。Zhao[14]等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，ESWT治療組較空白對(duì)照組可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

本研究基于KOA的發(fā)病機(jī)制，采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)外ESWT治療KOA，以期取得“內(nèi)外兼治”的作用，兩種方法相互促進(jìn)、互補(bǔ)，取得了良好的臨床效果。本臨床觀察結(jié)果顯示，O3聯(lián)合ESWT、HA聯(lián)合ESWT均能有效治療KOA，兩組治療均無(wú)明顯并發(fā)癥，均是安全的治療手段。臭氧聯(lián)合ESWT治療KOA起效更快，療程更短，費(fèi)用更低。本臨床觀察時(shí)間較短，研究結(jié)果有其局限性，長(zhǎng)期的臨床療效仍需進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1]Murray CJ，Vos T，Lozano R，et al.Disability-adjusted life years （DALYs）for 291 diseases and injuries in 21 regions，1990-2010： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380（9859）：2197-223.

[2]Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Prevalence of disabilities and associated health conditions among adults -United States，1999[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2001，50（7）：120-125.

[3]Guccione AA，F(xiàn)elson DT，Anderson JJ，et al.The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham Study[J].Am J Public Health，1994，84（3）：351-358.

[4]金鳳羽.原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17（30）：5531-5538.

[5]Deirmengian CA，Lonner JH.What's new in adult reconstructive knee surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（2）：182-188.

[6]David J，Hunter M.Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee[J].N Engl J Med，2015，372（11）：1040-1047.

[7]Chevalier X，Jerosch J，Goupille P，et al.Single，intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee：a randomised，multicentre， double-blind，placebo controlled trial[J].Ann Rheum Dis，2010，69（1）：113-119.

[8]潘哲爾，張挺，劉楊波，等.玻璃酸鈉對(duì)老年膝關(guān)節(jié)炎患者本體感覺(jué)的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（6）：488-490.

[9]Riva Sanseverino E.Knee-joint disorders treated by oxygen-ozone therapy[J].Eur Med Phys，1989，25（3）：163-170.

[10]Cardoso CC，Carvalho JC，Ovando EC，et al.Action of ozonized water in preclinical inflammatory models[J].Pharmacol Res，2000，42（1）：51-54.

[11]蔣宗濱，方懿，何睿林，等.不同濃度醫(yī)用臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（10）：998-1000.

[12]Renz H，Rupp S.Effects of shock waves on chondrocytes and their elevance in clinical practice[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（5）：641-647.

[13]Wang CJ，Weng LH，Ko JY，et al.Extracorporeal shockwave shows regression of osteoarthritis of the knee in rats[J].J Surg Res，2011，171（2）：601-608.

[14]Zhao Z，Jing R，Shi Z，et al.Efficacy of extracorporeal shockwave therapy for knee osteoarthritis：a randomized controlled trial[J].J Surg Res，2013，185（2）：661-666.

收稿日期：2018-3-10；修回日期：2018-3-20

編輯/成森