外側(cè)裂-島葉入路與顳葉皮層入路對基底節(jié)出血患者的臨床預(yù)后及炎性因子水平的影響

王星 隗麟懿

基底節(jié)是臨床上最常見的腦出血部位，多由長期高血壓病導(dǎo)致豆紋動脈破裂引起，是神經(jīng)外科最常見的疾病之一。在歐美國家基底節(jié)出血約占全部腦血管病患者的15%，而在中國其比例接近50%，且呈逐年增高的趨勢[1]。基底節(jié)是多個神經(jīng)傳導(dǎo)束和核團(tuán)共同聚集的部位，該部位出血后患者常出現(xiàn)典型的偏癱、偏身感覺障礙和失語，嚴(yán)重者短時間內(nèi)發(fā)生昏迷，甚至死亡，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。目前對于基底節(jié)出血的治療手段主要為藥物保守治療和開顱清除血腫治療，而對于血腫>30 mL的患者來說，手術(shù)基本上是唯一的選擇[3]。目前臨床采用的血腫清除術(shù)主要有顳葉皮層入路和外側(cè)裂-島葉入路。本研究回顧性分析了兩種手術(shù)入路治療基底節(jié)出血的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集的對象為2012年1月-2015年12月在本院接受手術(shù)治療的基底節(jié)出血患者，共137例，其中男82例，女55例，平均年齡(58.4±14.9)歲，平均發(fā)病時間(3.1±1.6) h，行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)評分為(18.61±7.32)分，格拉斯哥昏迷測量表(Glasgow Coma scale，GCS) 評分為(9.21±4.55)分。

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管病診斷要點(第四版)》中有關(guān)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡40～70歲；顱腦CT診斷為基底節(jié)出血，出血量30～70 mL(采用多田公式計算)；首次發(fā)??；知情同意并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形引起的腦出血；既往顱內(nèi)出血史或腦梗死病史；存在精神障礙或患者昏迷，難以評估病情者；嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；出血量小且保守治療者。

1.3 分組及治療

患者根據(jù)手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組：觀察組(采用外側(cè)裂-島葉入路)85例和對照組(采用顳葉皮層入路)52例。對照組男52例，女33例，年齡40～69歲，平均年齡(56.8±12.9)歲，病理1.5～4.0 h，平均(2.5±0.9) h，入院后行NIHSS評分為(18.07±10.22)分，GCS評分為(9.03±5.01)分，顱腦CT顯示顱內(nèi)出血量為31.98～66.63 mL，平均(48.09±12.76) mL；觀察組男30例，女22例，年齡40～70歲，平均年齡(59.8±11.1)歲，病程1.0～5.0 h，平均(3.2±1.2)h，入院后進(jìn)行NIHSS評分為(19.01±9.94)分，GCS評分為(9.29±4.09)分，顱內(nèi)出血量為33.23～68.01 mL，平均(47.87±10.08) mL。2組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

患者入院后立即控制血壓，并吸氧、心電監(jiān)護(hù)、脫水降顱壓、預(yù)防血管痙攣、補液處理，同時積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。外側(cè)裂-島葉入路：患者全麻成功后采用翼點入路手術(shù)方式開顱，暴露眶上緣和部分顴弓，以額骨顴突為中心銑下約5 cm×3 cm骨瓣，根據(jù)顱內(nèi)壓水平?jīng)Q定是否靜滴甘露醇，剪開硬腦膜，顯微鏡下分離外側(cè)裂，銳性分開蛛網(wǎng)膜，排放腦脊液，小心分離外側(cè)裂后顯露島葉并局部切開進(jìn)入血腫腔清除血腫，徹底止血，手術(shù)創(chuàng)面覆蓋止血紗布；術(shù)后腦組織塌陷，腦搏動良好，硬膜下放置引流管，還納骨瓣。顳葉皮層入路:患者頭偏向病灶對側(cè)，根據(jù)血腫部位作顳部直切口，長約6～8 cm，用牽開器將顳肌及骨膜向兩側(cè)牽開，暴露顱骨，取下骨瓣，直徑5～6 cm，將暴露的硬腦膜放射狀切開并懸吊，切開顳中回2～3 cm，經(jīng)顳葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，用腦壓板牽開皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔并迅速將血腫清除，徹底止血后硬膜下放置引流管，骨瓣復(fù)位。2組患者術(shù)后均給予脫水降顱壓、預(yù)防血管痙攣、止血及營養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時間；患者術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT，計算殘存血腫體積，將血腫清除率分為≤80%、81%～90%及>90%，比較2組手術(shù)入路的血腫清除率；治療3、7、14 d后采用NIHSS評分和GCS評分記錄患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況[5]，患者手術(shù)前及治療14 d后各抽取靜脈血4 mL，檢測血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factors-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6，-8(IL-6，-8)的表達(dá)水平。

發(fā)病90 d后對患者進(jìn)行門診或電話隨訪，再次采用NIHSS評分對患者恢復(fù)情況進(jìn)行評估，整個評估過程采用雙盲的方式進(jìn)行。

1.5 不良反應(yīng)觀察

定期復(fù)查血常規(guī)及生化，密切關(guān)注患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，評估治療方式的安全性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間及血腫清除率比較

觀察組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組血腫清除率>90%的患者例數(shù)顯著多于對照組，而清除率≤80%的患者例數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 2組患者手術(shù)時間及血腫清除率比較

注：與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組治療前后神經(jīng)功能評分比較

手術(shù)治療3 d后患者的臨床癥狀未見明顯改變(P>0.05)；治療7 d后觀察組患者的神經(jīng)功能評分較入院時明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；觀察組患者較對照組患者NIHSS評分和GCS評分改善更加明顯(P<0.05)；治療14 d后2組患者臨床癥狀進(jìn)一步改善(P<0.05)；且觀察組患者NIHSS評分和GCS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)(表2)。

2.3 2組患者炎性因子表達(dá)水平比較

治療14 d后血清中CRP，TNF-α，IL-6和IL-8的表達(dá)水平明顯降低(P<0.05)；觀察組患者各項炎癥指標(biāo)的恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)(表3)。

2.4 2組不良反應(yīng)比較

觀察組在治療過程中有2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為頭痛、惡心；對照組有2例患者出現(xiàn)不適，表現(xiàn)為頭暈、嘔吐，對癥處理后癥狀均好轉(zhuǎn)；2組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)或傷口感染情況，2組不良反應(yīng)比較無明顯差異(P>0.05)。

2.5 隨訪情況

采用門診或電話隨訪的方式，137例患者全部隨訪成功。2組患者發(fā)病90 d后NIHSS評分較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)(P<0.05)；觀察組患者NIHSS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)(表4)。

3 討 論

基底節(jié)出血臨床癥狀嚴(yán)重，具有典型的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙的“三偏”癥狀，出血量大者可短時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷，甚至死亡[5]?；坠?jié)出血的臨床癥狀主要是由血腫的占位效應(yīng)及其繼發(fā)性損傷引起，占位效應(yīng)可引起局部腦組織缺血缺氧，神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞短時間內(nèi)發(fā)生死亡[6]；隨著病情進(jìn)展，血凝塊中血紅蛋白的降解可觸發(fā)腦組織的炎癥反應(yīng)，加重細(xì)胞損傷，引起局部腦水腫，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[7]。而血腫的體積及持續(xù)時間是影響高血壓性腦出血預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，通過手術(shù)方式迅速清除血腫是治療基底節(jié)出血的主要手段之一。

基底節(jié)出血患者多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，整個手術(shù)過程在直視下進(jìn)行，可快速、有效的清除顱內(nèi)的血腫且止血效果確切，目前采用的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的顳葉皮層入路和近年開展較多的外側(cè)裂-島葉入路。顳葉皮層入路主要手術(shù)過程是定位血腫后通過切口顳葉皮層進(jìn)入血腫腔清除血腫，而部分患者經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路距血腫腔較深，清除血腫難以達(dá)到滿意效果，常需擴(kuò)大皮層切口，從而增加腦組織損傷，且易導(dǎo)致血腫殘留較多甚至術(shù)后再出血[8]。而外側(cè)裂-島葉入路遵循了微創(chuàng)的理念，通過大腦的自然裂隙進(jìn)入血腫腔，避免對腦組織過度牽拉，有效預(yù)防腦組織的二次損傷，且血腫清除過程無死角。另外，通過外側(cè)裂進(jìn)入血腫腔，容易暴露基底節(jié)區(qū)出血的責(zé)任血管-豆紋動脈，便于術(shù)中徹底止血。炎癥反應(yīng)是腦出血后繼發(fā)性損傷的重要機(jī)制之一，血腫的直接刺激及血腫內(nèi)的血紅蛋白降解可觸發(fā)及加重局部腦組織的炎性反應(yīng)，炎性介質(zhì)會進(jìn)一步對出血部位的腦組織產(chǎn)生損害[9]。另外，炎癥因子表達(dá)水平的高低也可以作為評估患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)之一[10]，因此本研究除了采用神經(jīng)功能評分作為評價患者的療效外，還采用了檢測血清中CRP、TNF-α、IL-6及IL-8的表達(dá)水平來評估患者的預(yù)后。本研究基底節(jié)出血患者接受兩種手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外側(cè)裂-島葉入路治療手術(shù)時間短，且對血腫的清除效果更加滿意；可以在短時間內(nèi)改善患者癥狀；患者各項炎性因子指標(biāo)明顯優(yōu)于經(jīng)顳葉皮層入路患者，說明外側(cè)裂-島葉入路對血腫清除更滿意，且二次損傷更小；兩種手術(shù)入路的不良反應(yīng)的概率無明顯差異；發(fā)病后90 d隨訪發(fā)現(xiàn)接受外側(cè)裂-島葉入路的患者恢復(fù)明顯優(yōu)于經(jīng)顳葉皮層入路患者。

表2 2組治療后神經(jīng)功能缺損評分的比較，分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05

表3 2組患者治療前后炎性因子水平變化情況)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05

表4 2組患者隨訪NIHSS評分比較，分)

注：與對照組同時間點比較，#P<0.05

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療可顯著改善基底節(jié)出血患者的臨床癥狀和血清中炎性因子水平，可在臨床推廣應(yīng)用。