快眼動睡眠行為障礙與心率變異性的關(guān)系研究

潘燕 朱靜 叢麗娜

快眼動睡眠行為障礙(rapid eye movement behaviour disorder，RBD)是發(fā)生在快速眼動(rapid eye movement，REM)睡眠期反復(fù)出現(xiàn)的與夢境內(nèi)容相關(guān)的復(fù)雜運動的一種異態(tài)睡眠[1]。RBD包括特發(fā)性RBD(idiopathic RBD，iRBD)和繼發(fā)性RBD(secondary RBD，sRBD)。有研究報道RBD不僅與α-突觸核蛋白病有關(guān)，還與tau蛋白病有關(guān)[2]。目前針對RBD患者進(jìn)行評價自主神經(jīng)功能的研究方法包括帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表、心率變異性分析、臥立位血壓測定、123I-間碘芐胍(123I-MIBG)閃爍掃描、心血管反射試驗等。心率變異性(HRV)是指通過動態(tài)心電圖(DCG)的檢查，揭示在一定時間內(nèi)竇性心律周期性改變的現(xiàn)象。HRV分析是一種無創(chuàng)的、心臟自主神經(jīng)功能的定量檢測方法[3]，其敏感性高，被公認(rèn)為是判斷自主神經(jīng)活動的常用的定量指標(biāo)。HRV分析方法通常有時域分析法和頻域分析法[3]。本研究通過分析iRBD、PD伴RBD、MSA伴RBD、PSP伴RBD等不同原因所致的RBD患者的心率變異指標(biāo)，從而評估患者心臟自主神經(jīng)功能的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象及分組

選取2016年1月-2017年12月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的患者，存在“失眠、尖叫、多夢、說夢話、肢體舞動”等睡眠障礙的表現(xiàn)，符合 RBD診斷的患者30例，其中男17例，女13例；年齡42～80歲，平均年齡(62.8±7.5)歲；病程2～18年余。選取健康對照者25例，其中男15例，女10例；年齡41～82歲，平均年齡(61.4±8.2)歲。入選2組均無服用抗心律失常藥物及影響自主神經(jīng)功能的藥物。所有入選患者根據(jù)ICSD-3中RBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為以下5組，即(1)健康對照組(25例)：年齡、性別與病例組相匹配，無夜間睡眠行為障礙，無神經(jīng)系統(tǒng)主訴和客觀體征的健康志愿者；(2)iRBD組(5例)：符合 ICSD-3中RBD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無帕金森病、帕金森疊加綜合征及癡呆等臨床表現(xiàn)；(3)PD伴 RBD 組(12例)：符合英國帕金森病腦庫制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)的RBD患者[4]，排除特發(fā)性震顫、繼發(fā)因素所致的帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征的患者；(4)MSA伴RBD組(8例)：符合2007年Gilman等[5]修訂的MSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)的RBD患者；(5)PSP伴RBD組(5例)：符合2016年修訂的中國進(jìn)行性核上性麻痹臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的RBD患者。

1.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

RBD患者符合2014年美國睡眠醫(yī)學(xué)會(American Academy of Sleep Medicine，AASM)頒布的國際睡眠疾病分類-III(ICSD-3)中關(guān)于RBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①反復(fù)出現(xiàn)與睡眠(夢境)相關(guān)的言語和或復(fù)雜行為；②這些行為表現(xiàn)由音視頻PSG檢測證實發(fā)生于REM 睡眠期；或者臨床病史提示動作表現(xiàn)與夢境內(nèi)容吻合，由此推測發(fā)生于REM 睡眠期；③PSG上記錄到REM睡眠期骨骼肌失遲緩現(xiàn)象(RSWA)；④此種異常表現(xiàn)不能用其他睡眠障礙、精神障礙、藥物(或物質(zhì))使用等情況來解釋。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)存在REM睡眠解剖區(qū)的腦血管病、腦炎、自身免疫性疾病、腫瘤等疾病的患者；(2)存在發(fā)作性睡病及ESS評分>10分的RBD患者；(3)PSG監(jiān)測的呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)>15的患者；(4)存在精神障礙、糖尿病、心律失常、心肌梗死、腎功能不全等疾病的患者；(5)服用影響心血管或自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物以及酒精濫用的患者。

1.2 方法

1.2.1 視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

所有受試者均在本科應(yīng)用美國Nicolet Uhrasom多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測儀進(jìn)行睡眠監(jiān)測，包括腦電圖(根據(jù)國際10-20系統(tǒng)安放電極)、下頜肌電(EMG)、雙導(dǎo)眼動電圖(EOG)、心電圖(ECG)、雙側(cè)脛前肌電圖、口鼻氣流(熱敏感及壓力感受式)、鼾聲、胸腹部運動、體位、指尖血氧飽和度(SPO2)，同時記錄患者產(chǎn)生的任何聲音或行為。根據(jù)2013年AASM頒布的關(guān)于睡眠分期及相關(guān)事件修訂版的判讀標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)的睡眠技師對睡眠監(jiān)測進(jìn)行判讀和分析。

1.2.2 動態(tài)心電圖監(jiān)測

使用美國GE公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖分析儀(MARS 7.2)進(jìn)行連續(xù)24 h的心電記錄，所獲得的資料經(jīng)Holter分析系統(tǒng)處理。采用如下指標(biāo)，即時域分析指標(biāo)：(1)NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)是衡量整體HRV大小最直觀的指標(biāo)，低于100 ms為中度降低，低于50 ms為重度降低；(2)每5 min NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)主要反映HRV中慢變化成分；(3)每5 min NN間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(ASDNN)；(4)相鄰NN間期差值的均方根(rMSSD)主要反映了HRV中快變化成分。頻域分析指標(biāo)：(1)低頻功率(LF)，頻段為0.04～0.15 Hz，被認(rèn)為是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同介導(dǎo)的心率波動，并與血管的壓力感受反射作用相關(guān)；(2)高頻功率(HF)與迷走神經(jīng)的傳出活動有關(guān)，主要受呼吸活動影響；(3)LF/HF反映交感與副交感神經(jīng)支配的均衡性[8]。

2 結(jié) 果

2.1 HRV時域變化 RBD組總體的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 均較健康對照組低(P均<0.05)。RBD各亞組間上述指標(biāo)無明顯差異(P均>0.05)。與健康對照組比較，iRBD組ASDNN及rMSSD均明顯下降(P均<0.05)。PD伴RBD組、MSA伴RBD 組、PSP伴RBD 組SDNN、SDANN、ASDNN均有明顯差異(P均<0.05)(表1)。

2.2 HRV頻域變化 RBD組總體的LF、HF、LF/HF均較健康對照組低(P均<0.05)，但上述指標(biāo)各亞組間均無明顯差異(P均>0.05)(表2)。

注：與健康對照組比較，*P<0.05

表2 RBD患者的HRV頻域分析指標(biāo)比較(ms)

注：與健康對照組比較，*P<0.05

3 討 論

RBD可出現(xiàn)在α-突觸核蛋白病和tau蛋白病中。α-突觸核蛋白病包括帕金森病(PD)、路易體癡呆(DLB)和多系統(tǒng)萎縮(MSA)，這是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病，其特征是α-突觸核蛋白在節(jié)后交感神經(jīng)元軸突的神經(jīng)元胞體和Lewy神經(jīng)元突起以Lewy體形式沉積[9。tau蛋白病(tauopathies)包括進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)、阿爾茨海默病(AD)等，其特征是tau蛋白的異常磷酸化和基因缺陷。自主神經(jīng)功能障礙是α-突觸核蛋白病及tau蛋白病的常見癥狀，表現(xiàn)有汗液分泌減少、體位性低血壓、尿頻、尿急、便秘等。這些自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀往往出現(xiàn)在運動癥狀之前。近些年一些研究表明，RBD也可表現(xiàn)出與α-突觸核蛋白病及tau蛋白病一樣的自主神經(jīng)功能系統(tǒng)受損的前驅(qū)癥狀，發(fā)生率26%～80%，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。

iRBD是指不伴有神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性疾病或其他原因?qū)е碌腞BD。關(guān)于iRBD與自主神經(jīng)功能的研究報道顯示，iRBD患者存在心率變異性下降、體位性低血壓、123I-MIBG心肌碘攝取下降[10]，證明iRBD患者存在有自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，其中以勃起功能障礙、便秘和尿功能障礙更為突出[11]。PD是中老年人中一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。PD患者常常有自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，包括體位性低血壓、多汗、流涎、便秘、排尿障礙、性功能障礙等等。PD伴RBD的發(fā)病率為25%～75%，伴有RBD的PD患者一般與運動癥狀加重、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙和左旋多巴大劑量應(yīng)用等相關(guān)[12]。MSA是以帕金森綜合征、小腦、錐體系統(tǒng)受損及自主神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病。其中自主神經(jīng)功能障礙以膀胱功能障礙最為常見，其次為直立性低血壓及便秘[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，MSA患者中RBD的患病率為90%～100%[14]。PSP是一種病因不明且相對罕見的神經(jīng)退行性病變，PSP患者常常有自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。上述疾病都可以引起RBD的發(fā)生，RBD的自主神經(jīng)功能障礙也有過相關(guān)報道，但RBD與心率變異性之間的研究未見報道。

心率變異性是研究心臟自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，其最主要的是自主神經(jīng)系統(tǒng)對心率的調(diào)控作用，其操作簡單易行。正常時HRV較大，而心臟自主神經(jīng)功能受損時可累及交感或副交感神經(jīng)，以迷走神經(jīng)受損最為明顯，可表現(xiàn)出HRV降低。本研究即通過HRV的測定來觀察RBD患者的交感或副交感神經(jīng)功能障礙情況。本研究發(fā)現(xiàn)，RBD患者的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD以及LF、HF、LF/HF等指標(biāo)均較健康對照組低(P均<0.05)，表明RBD患者的自主神經(jīng)包括交感及副交感神經(jīng)功能均有損害，且iRBD、PD伴RBD、MSA伴RBD、PSP伴RBD患者的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD以及LF、HF、LF/HF等指標(biāo)之間均無明顯差異，這進(jìn)一步說明α-突觸核蛋白病及tau 蛋白病均可引起心臟自主神經(jīng)功能下降。本研究結(jié)果提示RBD患者HRV下降，心臟自主神經(jīng)功能損害，可以早期進(jìn)行干預(yù)治療。同時如果臨床發(fā)現(xiàn)HRV下降的患者應(yīng)進(jìn)行視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)RBD患者，并進(jìn)一步尋找RBD的原因，分析屬于α-突觸核蛋白病還是tau蛋白病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病的哪種疾病，為臨床RBD、α-突觸核蛋白病及tau蛋白病的早期診斷、早期可能的干預(yù)治療提供更多的依據(jù)。