定量組織速度成像技術(shù)對(duì)于評(píng)估乳腺癌新輔助化療導(dǎo)致心肌損害的臨床價(jià)值

蔡麗珊 張建興 陳潔 陳鈺儀 萬(wàn)蓉

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科（廣州 510405）；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科（廣州 510120）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，對(duì)于一些原發(fā)灶大、不能直接手術(shù)切除的乳腺癌患者，術(shù)前進(jìn)行新輔助治療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）不僅可以有效的降低臨床的分期，更有利于腫瘤的切除，增加保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，而且對(duì)于減少或殺滅周邊的轉(zhuǎn)移灶起到重要的作用，同時(shí)能提高病理緩解率，緩解并防止遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。有許多研究表明，患者NAC治療病理完全緩解后生存率明顯提高等［1］。蒽環(huán)類抗腫瘤藥物對(duì)于治療乳腺癌效果明顯，但是，骨髓的抑制和心臟的毒性限制了蒽環(huán)類抗腫瘤藥物的使用，特別是劑量累積引起的心臟毒性尤為嚴(yán)重，大部分蒽環(huán)類藥物心臟毒性發(fā)生在化療后的1年內(nèi)，其特點(diǎn)是臨床發(fā)病較為隱匿、預(yù)后較差、病死率高等，在一定程度上限制了在臨床上的應(yīng)用［2］。本研究應(yīng)用定量組織速度成像（quantitative tissue velocity imaging，QTVI）技術(shù)，對(duì)比常規(guī)超聲心動(dòng)圖，探討乳腺癌患者新輔助化療所致心肌損害的臨床評(píng)估方法及價(jià)值，以便能夠有效的指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院2016年1月至2018年1月術(shù)前接受蒽環(huán)類新輔助化療乳腺癌患者50例，分期為Ⅱb～Ⅲa，女性患者，年齡32～68歲，年齡中位數(shù)是42歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)心血管疾病史；（2）無(wú)任何化療病史；（3）沒(méi)有糖尿病病史；（4）經(jīng)活檢和病理證實(shí)?；颊呓邮芑熐?，均經(jīng)心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖檢查排除基礎(chǔ)心臟疾病?；颊呋煏r(shí)間分為三組，化療前（n=50）；化療4周期后（n=50）；化療8周期后（n=49）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未完成8周期新輔助化療病例；（2）患者因各種原因拒絕行心臟彩超檢查。本組中1例未完成8周期化療而脫失。

1.2 儀器選用美國(guó)彩色多普勒超聲診斷儀GE Vivid E9型，S5經(jīng)胸探頭，頻率3.5～5 MHz。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3 測(cè)量指標(biāo)常規(guī)測(cè)量心臟各腔室大小，左室長(zhǎng)軸切面：M型曲線測(cè)量左室舒張末期及左室收縮末期內(nèi)徑（LVDd、LVDs）、舒張末室間隔及左室后壁厚度（IVSTd、LVPWTd），并計(jì)算出左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室短軸縮短率（LVFS）；心尖四腔觀切面：脈沖多普勒頻譜測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谂c舒張晚期的峰值速度比值（E/A）；組織多普勒速度成像（DTI）條件下記錄心尖四腔觀、三腔觀、兩腔觀切面的動(dòng)態(tài)圖像，存入彩超機(jī)本地硬盤中，以便其后利用軟件進(jìn)行分析。利用QTVI軟件分析存儲(chǔ)在機(jī)器的圖像，對(duì)左心室壁基底段心肌的各個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行取樣，獲得心肌組織運(yùn)動(dòng)的同步速度曲線。測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期的每條曲線上的收縮期、舒張?jiān)缙诤褪鎻埬┑姆逯邓俣龋╒s、Ve、Va），各測(cè)量值測(cè)取3次后取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用s表示，組間比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊的組間比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，方差不齊的組間比較采用Kruskal?Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間常規(guī)測(cè)定結(jié)果的比較三組間常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果如表1所示。化療8周期后舒張功能指標(biāo)E/A降低，與化療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LVDd、LVDs、IVSTd、LVPWTd、LVEF、LVFS化療前與化療4周期后、化療8周期后比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖組間數(shù)據(jù)Tab.1 Comparison of 3 groups of data in conventional echocardiography ± s

表1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖組間數(shù)據(jù)Tab.1 Comparison of 3 groups of data in conventional echocardiography ± s

注：化療8周期E/A與化療前比較，a P＜0.05

參數(shù)LVDd（mm）LVDs（mm）IVSTd（mm）PWTd（mm）LVEF（%）FS（%）E/A化療前45.7±2.5 32.4±2.5 9.0±1.2 8.8±0.8 64.5±5.5 31.1±4.2 1.11±0.25化療4周期45.5±2.6 32.2±2.3 9.0±1.1 8.7±0.8 64.2±5.3 30.8±3.9 1.09±0.43化療8周期45.6±2.7 32.3±2.5 8.9±1.2 8.7±0.7 63.2±4.9 32.1±4.1 0.97±0.31a

2.2 QTVI法測(cè)定結(jié)果的變化情況三組QTVI法測(cè)定左室基底段心肌運(yùn)動(dòng)速度參數(shù)比較見表2，化療4周期后，室間隔、后壁、下壁及側(cè)壁的Ve值與化療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；前間隔、前壁、后壁、下壁及側(cè)壁的Va值與化療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；?周期后，Vs、Ve及Va值與化療前及化療4周期后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

NAC最常用的是蒽環(huán)類抗癌藥，其在降低患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)方面療效確切［3-4］，其心臟毒性嚴(yán)重程度與藥物的累積劑量呈正相關(guān)，一旦發(fā)生心臟毒性，即使采取了有效的治療措施，病死率仍高達(dá)28%～70%［5］。目前尚無(wú)理想的技術(shù)和指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)藥物致心臟毒性的預(yù)后，乳腺癌新輔助化療患者早期識(shí)別心臟毒性，進(jìn)而對(duì)其早期干預(yù)，以期最大限度地保護(hù)患者的心功能，在乳腺癌患者心血管疾病的二級(jí)預(yù)防中的重要地位毋庸置疑。

本研究中，常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示，化療8周期后舒張功能指標(biāo)E/A降低，與化療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他數(shù)值化療前、化療4周期后、8周期后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ASE及EACI專家共識(shí)提出使用致心臟毒性的化療藥物后，LVEF至少降低10%是診斷化療相關(guān)心臟毒性的截?cái)嘀担?］。本研究提示常規(guī)超聲心動(dòng)圖無(wú)法較敏感地反映化療后亞臨床心臟功能紊亂。

表2 三組左室基底段各節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)速度參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of myocardial motion velocity parameters in the three groups of left ventricular basal segments in ABCgroup x± s，cm/s

QTVI作為檢測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)的一種新技術(shù)，是在組織多普勒成像的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，它融合了速度信息和組織灰階信息。QTVI克服了普通超聲心動(dòng)圖心肌組織成像只能在低頻率的獲得二維彩色多普勒心肌速度和回聲特點(diǎn)的局限性，可同時(shí)對(duì)心臟任意一節(jié)段進(jìn)行取樣，并得到各節(jié)段的心肌在整個(gè)心動(dòng)周期中沿心室長(zhǎng)軸方向的速度和位移的曲線，從而進(jìn)一步計(jì)算出心肌應(yīng)變和應(yīng)變率。

本研究中QTVI法測(cè)定各室壁基底段，對(duì)比常規(guī)超聲心動(dòng)圖，QTVI在化療4周期時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分室壁的舒張功能出現(xiàn)了不同程度的受損，而在化療8周期時(shí)，所有室壁基底段的收縮及舒張功能均出現(xiàn)了不同程度的受損，并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從以上結(jié)果可以看出，QTVI可較敏感、早期地檢出化療藥物相關(guān)的亞臨床心臟功能損傷。根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，由于蒽環(huán)類藥物會(huì)引起心肌細(xì)胞調(diào)節(jié)功能的失常，導(dǎo)致Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)異常，左心室主動(dòng)舒張功能主要依賴就是Ca2+的正常轉(zhuǎn)運(yùn)。故常規(guī)的超聲心動(dòng)圖及QTVI在評(píng)價(jià)心臟舒張功能中均具有一定的價(jià)值意義，但QTVI在化療4周期時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)舒張功能的改變。同時(shí)，Vs值在化療4周期后尚無(wú)明顯變化，化療8周期后Vs值有顯著改變，這可能與化療4周期時(shí)化療劑量尚較小，臨床采取相應(yīng)心肌保護(hù)藥物有關(guān)，故對(duì)心肌細(xì)胞的損害較小，心肌細(xì)胞尚可修復(fù)，而Ve、Va值均有明顯差異，PARK等［7］的報(bào)道也證實(shí)，左心功能局部舒張功能的異常比收縮功能及整體功能的異常出現(xiàn)更早、更敏感。

綜上所述，常規(guī)的超聲心動(dòng)圖及QTVI在評(píng)價(jià)心臟舒張功能中均具有一定的價(jià)值意義，但QTVI能更早、更為準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)舒張功能的改變，較常規(guī)超聲心動(dòng)圖更為敏感，同時(shí)QTVI在化療累積劑量達(dá)到一定劑量時(shí)可發(fā)現(xiàn)收縮功能的改變。同時(shí)，QTVI具有角度依賴性，所有基于多普勒的檢查方法都只能準(zhǔn)確測(cè)量沿著超聲束方向的速度，而無(wú)法測(cè)量垂直于超聲方向的速度。這就使其對(duì)心室中部節(jié)段的評(píng)估很困難，對(duì)心尖的節(jié)段的評(píng)估幾乎是不可能，因?yàn)樵陂L(zhǎng)軸上心尖的收縮運(yùn)動(dòng)很小，心肌運(yùn)動(dòng)速度太低、而變異性很大，導(dǎo)致很難可靠地檢測(cè)到心尖室壁運(yùn)動(dòng)的異常，因此，本研究采用長(zhǎng)軸基底段進(jìn)行測(cè)定。由于QTVI具有角度依賴性，致其準(zhǔn)確率和可重復(fù)性降低，且關(guān)于其預(yù)測(cè)及診斷心臟毒性的指標(biāo)和截?cái)嘀档难芯枯^少見，針對(duì)上述問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。