四川省分級診療需求研究

段占祺， 龍虎， 陳文， 潘驚萍， 張菊英

分級診療需方調(diào)查是四川省政府了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求和利用、居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度、分級診療的實(shí)施情況等信息的重要來源。它能客觀反映人民群眾享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的程度，為評價醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的效果、制定衛(wèi)生改革政策及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提供依據(jù)[1-3]。但目前根據(jù)衛(wèi)生信息化建設(shè)現(xiàn)狀，常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫只能提供供方數(shù)據(jù)。本研究是第一個在四川省全省范圍內(nèi)從需方角度了解四川省分級診療實(shí)施情況，分析城鄉(xiāng)居民對分級診療實(shí)施的衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用，以及分級診療的實(shí)施情況等信息，客觀反映居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的程度，為完善分級診療制度、評價醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的效果、制定衛(wèi)生改革政策及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

遵循經(jīng)濟(jì)有效的抽樣原則，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況分層抽樣[4-5]。此次調(diào)查覆蓋全省14個市(州)、14個縣(市、區(qū))、70個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、140個村(居委會)、4 141戶、11 522人。城市地區(qū)7個市(區(qū))2 100戶，農(nóng)村地區(qū)7個縣2 041戶；少數(shù)民族地區(qū)2個縣541戶，非少數(shù)民族地區(qū)12個市(區(qū))3 600戶。調(diào)查地區(qū)家庭平均常住人口數(shù)為2.8人(城市地區(qū)2.6人，農(nóng)村地區(qū)2.9人)，與2013年的2.7人(城市地區(qū)2.6人，農(nóng)村地區(qū)2.8人)相比，總的家庭平均常住人口數(shù)增加，其中城市地區(qū)家庭平均常住人口數(shù)無變化，農(nóng)村地區(qū)家庭平均常住人口數(shù)有所增加。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及指標(biāo)定義的界定

在有關(guān)專家指導(dǎo)并參閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[6-8]，自行設(shè)計《分級診療需方調(diào)查問卷》，其主要內(nèi)容包括城鄉(xiāng)居民人口、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征及分級診療情況。調(diào)查問卷具體包括5個分表：①家庭一般情況調(diào)查表；②家庭成員個人情況調(diào)查表(個人基本信息指標(biāo)、慢性疾病指標(biāo))；③調(diào)查前兩周內(nèi)病傷情況調(diào)查表(身體病傷情況指標(biāo)、就診情況指標(biāo)、轉(zhuǎn)診情況指標(biāo)、自我醫(yī)療指標(biāo)等)；④調(diào)查前1年內(nèi)住院情況調(diào)查表(住院情況指標(biāo)、轉(zhuǎn)診情況指標(biāo)等)；⑤住戶一般情況匯總表。相關(guān)調(diào)查指標(biāo)中，兩周內(nèi)就診轉(zhuǎn)診比例指兩周內(nèi)因患病轉(zhuǎn)診的人次數(shù)占兩周就診總?cè)舜螖?shù)的比例。住院轉(zhuǎn)診比例指過去12個月內(nèi)住院轉(zhuǎn)院的人次數(shù)占住院總?cè)舜螖?shù)的比例。由于四川省城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、自然環(huán)境和地理分布的巨大差異，在分析時按城、鄉(xiāng)分別進(jìn)行分析[9-11]。城市地區(qū)指行政區(qū)劃為區(qū)的地區(qū)；農(nóng)村地區(qū)指行政區(qū)劃為縣或縣級市的地區(qū)。

1.3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制

在四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會的協(xié)助下，于2015年8—9月以入戶方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的調(diào)查員，按照調(diào)查表的項目對抽取調(diào)查戶中的所有常住人口逐一進(jìn)行詢問調(diào)查；由四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院的研究生負(fù)責(zé)本次調(diào)查的組織、指導(dǎo)、驗收和檢查等質(zhì)量控制工作；同時成立省級調(diào)查督導(dǎo)小組對現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)巡查。

1.4 統(tǒng)計分析

采用描述性分析方法對調(diào)查資料進(jìn)行現(xiàn)狀描述和變化趨勢分析，比較2013年與2015年四川省城鄉(xiāng)之間和不同人群之間的衛(wèi)生服務(wù)需要、需求、利用及其影響因素的變化。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生服務(wù)可及性與家庭醫(yī)藥衛(wèi)生支出情況

2015年，四川調(diào)查地區(qū)73.0%的家庭到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離在2公里以內(nèi)，76.7%的家庭到最近醫(yī)療點(diǎn)所需的時間在15分鐘以內(nèi)。2015年四川調(diào)查地區(qū)居民參加基本醫(yī)療保險的比例達(dá)96.7%，其中城市地區(qū)為95.4%，農(nóng)村地區(qū)為97.9%。城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出1 656元，占人均生活消費(fèi)性支出的18.3%。其中城市地區(qū)人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出1 647元，農(nóng)村地區(qū)1 665元，分別占消費(fèi)性支出的14.7%和23.7%。與2013年相比，農(nóng)村地區(qū)人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出比例上升較明顯，增加了6.6%。見表1。

表1 2013及2015年四川調(diào)查地區(qū)家庭人均生活消費(fèi)性支出情況

2.2 分級診療政策知曉及贊成情況

2015年，四川調(diào)查地區(qū)有6 782人(58.5%)對分級診療政策知曉，其中城市地區(qū)2 435人(44.2%)，明顯低于農(nóng)村地區(qū)(4 347人，72.3%)，農(nóng)村地區(qū)占比為63.0%。2015年，四川調(diào)查地區(qū)有9 772人(84.8%)贊成分級診療政策，其中城市地區(qū)(4 661人，84.6%)和農(nóng)村地區(qū)(5 111人，85.0%)差別不大。農(nóng)村地區(qū)占比為52.3%。

2.3 兩周內(nèi)就診轉(zhuǎn)診情況

2.3.1兩周內(nèi)就診轉(zhuǎn)診比例調(diào)查顯示，2015年四川省調(diào)查地區(qū)居民中，兩周內(nèi)就診轉(zhuǎn)診比例為0.7%，其中城市地區(qū)為0.5%，農(nóng)村地區(qū)為0.9%。

2.3.2兩周內(nèi)最近一次轉(zhuǎn)診構(gòu)成情況2015年四川調(diào)查地區(qū)居民兩周內(nèi)最近一次轉(zhuǎn)診情況構(gòu)成中，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高12人次(66.7%)，其中城市地區(qū)4人次(80.0%)，農(nóng)村地區(qū)8人次(61.5%)；其次為同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相轉(zhuǎn)診6人次(33.3%)，其中城市地區(qū)1人次(20.0%)，農(nóng)村地區(qū)5人次(38.5%)；沒有上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況。

2.3.3兩周內(nèi)最近一次轉(zhuǎn)診決定構(gòu)成情況2015年四川調(diào)查地區(qū)居民兩周內(nèi)最近一次轉(zhuǎn)診決定構(gòu)成中，“自己要求”最高(50.0%)，其次為醫(yī)生決定(27.8%)。見表2。

表2 2015年四川調(diào)查地區(qū)居民兩周內(nèi)最近一次轉(zhuǎn)診決定構(gòu)成 n(%)

2.4 住院轉(zhuǎn)診情況

2.4.1住院轉(zhuǎn)診比例2015年,四川調(diào)查地區(qū)住院轉(zhuǎn)診共計76人次，占住院總?cè)舜螖?shù)比例為5.2%，其中城市地區(qū)居民住院轉(zhuǎn)診27人次(3.3%)，農(nóng)村地區(qū)居民住院轉(zhuǎn)診49人次(7.8%)。

2.4.2轉(zhuǎn)診入院來源構(gòu)成情況2015年，四川調(diào)查地區(qū)患者轉(zhuǎn)診入院來源構(gòu)成中，由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的最多(48人次，70.6%)，其中城市地區(qū)14人次(56.0%)，農(nóng)村地區(qū)34人次(79.1%)；其次為同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)14人次(20.6%)。其中城市地區(qū)8人次(32.0%)，農(nóng)村地區(qū)6人次(13.9%)；城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)構(gòu)成基本一致。

2.4.3轉(zhuǎn)診出院去向構(gòu)成情況2015年,四川調(diào)查地區(qū)患者轉(zhuǎn)診出院去向構(gòu)成中，轉(zhuǎn)出至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最多(13人次，59.1%)，其中城市地區(qū)5人次(41.7%)，農(nóng)村地區(qū)8人次(80.0%)；其次為同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)6人次(27.3%)，其中城市地區(qū)4人次(33.3%)，農(nóng)村地區(qū)2人次(20.0%)。城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)構(gòu)成基本一致。

2.4.4轉(zhuǎn)診出院決定構(gòu)成情況2015年，四川調(diào)查地區(qū)居民轉(zhuǎn)診出院決定構(gòu)成中，“醫(yī)生決定”最高(54.5%)，其次為“自己和醫(yī)生協(xié)商決定”(27.3%)。見表3。

表3 2015年四川調(diào)查地區(qū)居民轉(zhuǎn)診出院決定構(gòu)成 n(%)

3 討論

3.1 四川省城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及分級診療的需求較大

本研究是第一個全省范圍內(nèi)從需方角度研究分級診療的實(shí)施情況及需求的調(diào)查，該研究發(fā)現(xiàn)，全省城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和分級診療的需求大，且政策實(shí)施情況不大樂觀。

根據(jù)對全省城鄉(xiāng)居民抽樣調(diào)查結(jié)果，2015年，四川調(diào)查地區(qū)城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出(1 656元)占人均生活消費(fèi)性支出的18.3%，較2013年上升了6.6%(城市14.7%，農(nóng)村23.7%)。與2013年相比，農(nóng)村地區(qū)人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出比例上升較明顯。調(diào)查顯示，73.0%的家庭到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離在2公里以內(nèi)，76.7%的家庭到最近醫(yī)療點(diǎn)所需的時間在15分鐘以內(nèi)。居民社會醫(yī)療保險的覆蓋率達(dá)96.7%(城市95.4%，農(nóng)村97.9%)。對比黑龍江省2013年年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出費(fèi)用占消費(fèi)總支出的比例，城市為15.61%，農(nóng)村為13.12%。70.94%(城市84.38%，農(nóng)村66.71%)的家庭離最近醫(yī)療單位的距離在1公里以內(nèi)；51.52%(城市48.64%，農(nóng)村52.43%)的家庭到最近醫(yī)療單位的時間在10分鐘以內(nèi)。居民社會醫(yī)療保險的覆蓋率城市為84.39%，農(nóng)村為97.42%[12-15]。與黑龍江省相比，四川省人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出比例較低，衛(wèi)生服務(wù)可及性差異不大[16]。這可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生服務(wù)政策差異有關(guān)。第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，調(diào)查城市、農(nóng)村15分鐘能夠到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)的比例分別為87.8%和80.2%。調(diào)查基本醫(yī)療保險覆蓋率為95.1%，城市、農(nóng)村分別為92.8%和97.3%。從全國范圍內(nèi)來看，四川省衛(wèi)生服務(wù)可及性較差，農(nóng)村地區(qū)與城市地區(qū)差異大。四川省是一個經(jīng)濟(jì)狀況分布差異較大的省份，農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)差異也較明顯。農(nóng)村地區(qū)人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出比例上升較明顯，且農(nóng)村的醫(yī)藥衛(wèi)生支出所占收入的比重一直高于城市，這說明農(nóng)村居民在就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力方面一直大于城市居民，同時表明農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求大，且衛(wèi)生服務(wù)需求仍有擴(kuò)大的趨勢。提示我國的衛(wèi)生服務(wù)政策要繼續(xù)向農(nóng)村居民傾斜，重點(diǎn)保證農(nóng)村地區(qū)分級診療政策的完善，緩解農(nóng)村就醫(yī)壓力,同時加快城市分級診療進(jìn)度，提高衛(wèi)生系統(tǒng)公平性，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會統(tǒng)籌發(fā)展。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診比例低下

根據(jù)調(diào)查，全省轉(zhuǎn)診率低，按照WHO的分析，總的轉(zhuǎn)診率應(yīng)達(dá)到20%～30%。部分調(diào)查從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，調(diào)查分級診療實(shí)施后的轉(zhuǎn)診情況，2015年，甘肅省會寧縣縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的轉(zhuǎn)診實(shí)施較為順利。上半年上轉(zhuǎn)率為3.21%，下轉(zhuǎn)率為2.10%。上半年縣級醫(yī)院與省市級醫(yī)院之間上轉(zhuǎn)率為8.00%，下轉(zhuǎn)率為2.09%，仍存在“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，以單向轉(zhuǎn)診為主”的局面[17]。與甘肅省會寧縣調(diào)查相比，四川省就診及住院轉(zhuǎn)診比例低(0.5%和5.2%)等問題尤為嚴(yán)重，但考慮到本研究從需方角度出發(fā)，分析轉(zhuǎn)診情況，與從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)分析，可能存在口徑的不一致、信息的不對稱等問題。從目前研究結(jié)果來看，我國雙向轉(zhuǎn)診情況均不大理想，雖然轉(zhuǎn)診人數(shù)有所增加，轉(zhuǎn)診質(zhì)量得到改善，但仍存在一定問題，其中以上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差、相關(guān)制度不完善、轉(zhuǎn)診流程不明確、缺乏激勵監(jiān)督機(jī)制等問題較為突出[18-19]。從四川省情況分析，分級診療實(shí)施中存在政策知曉率較低(58.5%)的問題，這是影響轉(zhuǎn)診的重要因素，反映出政策的宣傳和相關(guān)配套政策的制定和執(zhí)行力度可能存在一定問題，應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度與政策改善。四川省農(nóng)村居民的政策知曉率及轉(zhuǎn)診率均明顯高于城鎮(zhèn)居民，反映出城鄉(xiāng)居民政策制定及執(zhí)行的不一致，可能與城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險及其輔助政策差異帶來的影響有關(guān)。從轉(zhuǎn)診方向上來看，四川省患者轉(zhuǎn)診大多數(shù)為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的利用，存在一定的問題，可能與分級診療實(shí)施過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和相關(guān)行為未貫徹落實(shí)分級診療政策有關(guān)[20]，同時反映出分級診療實(shí)施過程中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)與監(jiān)管仍需要不斷完善。若要解決這些問題，仍需對四川省分級診療具體影響因素等做進(jìn)一步研究，制定、完善相關(guān)輔助政策。

3.3 對策建議

3.3.1大力加強(qiáng)宣傳力度，提高居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的意識建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。該研究表明，分級診療知曉率低，嚴(yán)重阻礙了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)時對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。加強(qiáng)分級診療的宣傳應(yīng)從基層做起，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)采用多種渠道對居民進(jìn)行宣傳；同時在各級醫(yī)院也應(yīng)對就診患者宣傳分級診療政策，使患者有“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的觀念。只有提高居民對分級診療政策的知曉率，才能有力推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。

3.3.2繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度，建立相關(guān)醫(yī)療保險等輔助政策隨著人們對自身健康的重視和慢性病患病率的升高，醫(yī)療費(fèi)用的增加是不可避免的趨勢，城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診差異對分級診療的影響效果會愈加明顯，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，制定相關(guān)輔助政策是提高城市轉(zhuǎn)診的基石。

3.3.3大力推動分級診療政策，促進(jìn)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用推動分級診療政策，從常見病、多發(fā)病、慢性病入手，通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配，形成科學(xué)就醫(yī)觀念，從而達(dá)到“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的目標(biāo)。加強(qiáng)對患者流向的干預(yù)，積極推行基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，形成規(guī)范的分級診療制度，將大量常見病和慢性病患者引向基層，從而有效降低醫(yī)療費(fèi)用，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診率。同時大中型醫(yī)院應(yīng)將適宜在社區(qū)治療與康復(fù)的患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷和低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的利用。

3.3.4組建醫(yī)療聯(lián)合體，努力促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診平衡發(fā)展組建由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成“醫(yī)療聯(lián)合體”，居民選擇就近聯(lián)合體簽約就醫(yī)，其在社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診中，是促進(jìn)轉(zhuǎn)診平衡的重要因素。醫(yī)療聯(lián)合體有利于形成更高效、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于對醫(yī)療聯(lián)合體機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有利于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，彼此密切合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，常見病向基層轉(zhuǎn)移、急慢分開。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可充分利用各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源，促使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐步下沉至基層。上級醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，可以通過遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教育等方式提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力，同時還可構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢和遠(yuǎn)程專家會診等。雙向轉(zhuǎn)診只有平衡發(fā)展，才能減少由于城市綜合性大醫(yī)院承擔(dān)大量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)而造成的衛(wèi)生資源浪費(fèi)，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需求萎靡、就診量過少等現(xiàn)象，否則不僅將無法解決問題，甚至還會加重現(xiàn)有的問題。