團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)高職醫(yī)學(xué)生失眠的干預(yù)效果分析

許燕， 吳靜， 田彥

失眠可增加焦慮、抑郁、高血壓、自殺、酒精及藥物濫用以及充血性心衰等的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生普遍存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題，且嚴(yán)重程度高于正常人群[3-4]。失眠可使學(xué)生出現(xiàn)心情煩躁、易怒、注意力不集中、記憶困難、疲勞、焦慮和抑郁等癥狀[5]，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響到正常學(xué)業(yè)[6]。因此，對(duì)大學(xué)生失眠的干預(yù)勢(shì)在必行。目前，非藥物治療失眠的方法常采用失眠認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI)，包括刺激控制療法、睡眠限制療法、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練及認(rèn)知調(diào)節(jié)等，其短期效果能夠達(dá)到與藥物同等的療效，長(zhǎng)期療效則優(yōu)于藥物[7]。本研究對(duì)高職醫(yī)學(xué)生實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)，并為其提供適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)資料，如失眠的認(rèn)知行為干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)、腹式呼吸和放松訓(xùn)練的音頻、視頻資料，同時(shí)將各項(xiàng)療法模塊化，方便學(xué)生練習(xí)。但傳統(tǒng)的CBTI較為繁瑣，臨床可行性低[8]，且起效慢，一般在治療4周時(shí)顯效，患者的依從性差[9]。因此，本研究將干預(yù)的次數(shù)由8次減為5次，并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以自愿報(bào)名的方式在某高職醫(yī)學(xué)生中招募研究被試，入組標(biāo)準(zhǔn)為：①入睡或維持睡眠困難或睡眠質(zhì)量差；②睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，持續(xù)至少1個(gè)月；③過(guò)度關(guān)注失眠問(wèn)題及其可能帶來(lái)的不良結(jié)果；④對(duì)睡眠質(zhì)量的不滿(mǎn)和(或)睡眠質(zhì)量給其帶來(lái)痛苦并明顯干擾患者的日?；顒?dòng)[10]。共招募68名學(xué)生，為了避免外來(lái)因素的干擾，在綜合考慮性別、宿舍、班級(jí)等因素的基礎(chǔ)上，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組38名，對(duì)照組30名。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)照組在本研究周期(2個(gè)月)中不進(jìn)行任何干預(yù)，在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后再對(duì)該組進(jìn)行與實(shí)驗(yàn)組相同的干預(yù)，以最大限度地減少倫理爭(zhēng)議。同時(shí)要求實(shí)驗(yàn)組被試在實(shí)驗(yàn)期間對(duì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容保密，以減少實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的相互干擾。于2015年10—11月在該校多媒體教室對(duì)實(shí)驗(yàn)組被試進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，其中1名被試因時(shí)間原因中途退出。

1.2 調(diào)查工具

使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Indexs，PSQI)[11]，該量表于1989年由Buysse博士編制，劉賢臣等[12]于1996年將該量表譯成中文。PSQI簡(jiǎn)單易行，信度和效度較高，與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性，本研究Cronbach'sα系數(shù)為0.718。該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)維度。每個(gè)維度按0～3分4級(jí)計(jì)分，累計(jì)各成分得分為PSQI總分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1干預(yù)方案的內(nèi)容本次干預(yù)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組推薦的認(rèn)知行為療法(刺激控制療法、睡眠限制療法、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法)[13]，該方法已收錄在《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》中。

1.3.2干預(yù)的實(shí)施過(guò)程干預(yù)由課題組3名成員共同實(shí)施，每周1次，每次約1小時(shí)，共5次。干預(yù)材料包括認(rèn)知行為干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)及相關(guān)的音頻視頻資料、睡眠計(jì)劃記錄手冊(cè)和睡眠日記記錄手冊(cè)，要求學(xué)生在兩本記錄手冊(cè)上連續(xù)記錄其睡眠狀況。第一次干預(yù)內(nèi)容主要向被試介紹項(xiàng)目概況、失眠表現(xiàn)及干預(yù)方法；第二次干預(yù)為睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法和睡眠限制療法；第三次干預(yù)為放松訓(xùn)練指導(dǎo)、負(fù)性睡眠信念干預(yù)、總結(jié)和評(píng)估干預(yù)效果；第四次干預(yù)為解決其他有關(guān)侵入性想法和負(fù)性睡眠信念的問(wèn)題、總結(jié)和評(píng)估干預(yù)效果；第五次干預(yù)總結(jié)和評(píng)估干預(yù)效果、確定睡眠計(jì)劃、預(yù)防復(fù)發(fā)。在干預(yù)之前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月，分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采用PSQI量表進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)在干預(yù)過(guò)程中根據(jù)被試的睡眠計(jì)劃記錄手冊(cè)和與被試的訪(fǎng)談，隨時(shí)了解干預(yù)措施的執(zhí)行情況及效果。

1.3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)分析、重復(fù)測(cè)量方差分析等方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組研究對(duì)象基線(xiàn)資料的比較

實(shí)驗(yàn)組被試37名，其中女生28名，男生9名，平均年齡18.89±0.88歲；對(duì)照組被試30名，女生22名，男生8名，平均年齡18.27±0.64歲。干預(yù)前，首先對(duì)兩組研究對(duì)象PSQI各維度得分及總分進(jìn)行比較，除睡眠時(shí)間實(shí)驗(yàn)組得分高于對(duì)照組，其余各維度得分及PSQI總分兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后觀(guān)察指標(biāo)的比較

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)1月后的PSQI量表各成分及總分，采用重復(fù)測(cè)驗(yàn)的方差分析進(jìn)行比較。見(jiàn)表1。

從時(shí)間效應(yīng)看，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組除睡眠時(shí)間外，兩組干預(yù)前PSQI量表其余各維度得分及總分均無(wú)顯著差異；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組(除睡眠效率外)PSQI各成分得分及總分在干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月均有明顯降低。從分組效應(yīng)看，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組(除睡眠效率外)干預(yù)前后不同時(shí)間之間睡眠狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的睡眠質(zhì)量在干預(yù)結(jié)束時(shí)(P<0.001)及干預(yù)后1個(gè)月(P=0.005)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間和日間功能障礙在干預(yù)結(jié)束時(shí)(P=0.05，P=0.005，P=0.007)及干預(yù)后1個(gè)月(P=0.003，P=0.004，P=0.002)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而睡眠障礙在干預(yù)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.107)，在干預(yù)后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)；PSQI總分在干預(yù)結(jié)束時(shí)(P<0.001)及干預(yù)后1個(gè)月(P<0.001)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。睡眠效率的情況有所不同，從時(shí)間效應(yīng)看，實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，對(duì)照組在干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)；從分組效應(yīng)看，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的睡眠效率在干預(yù)結(jié)束時(shí)(P=0.170)及干預(yù)1個(gè)月后(P=0.906)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)前后與組別之間(除睡眠時(shí)間、睡眠效率外)存在交互效應(yīng)。見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)期間睡眠情況進(jìn)展

對(duì)實(shí)驗(yàn)組被試的睡眠日記進(jìn)行分析，用平均睡眠潛伏期(是指從上床到入睡的時(shí)間)、平均入睡后覺(jué)醒時(shí)間及平均睡眠總時(shí)長(zhǎng)3個(gè)睡眠參數(shù)表示被試在干預(yù)期間睡眠情況的變化。在干預(yù)期間被干預(yù)者的入睡后覺(jué)醒時(shí)間明顯減少。在睡眠限制和刺激控制療法后，由于限制躺床時(shí)間，睡眠總時(shí)長(zhǎng)有所減少，其余周次睡眠總時(shí)長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

變量分組干預(yù)前后干預(yù)前干預(yù)結(jié)束時(shí)干預(yù)后1個(gè)月總分F值P值睡眠質(zhì)量實(shí)驗(yàn)組1.65±0.680.62±0.550.86±0.481.05±0.72對(duì)照組1.73±0.691.3±0.751.3±0.751.44±0.75總分1.69±0.680.93±0.721.06±0.651.22±0.76F值0.2618.358.2815.94bP值0.615<0.0010.005<0.001b31.09<0.0014.370.01726.59a<0.001a(F=3.87,P=0.023)c入睡時(shí)間實(shí)驗(yàn)組1.97±0.930.76±0.860.78±0.751.17±1.02對(duì)照組1.73±0.791.20±0.961.33±0.661.42±0.83總分1.87±0.870.96±0.931.03±0.761.28±0.95F值1.273.959.873.57P值0.2650.0510.0030.06326.60<0.0014.460.01625.71<0.001(F=5.04,P=0.008)睡眠時(shí)間實(shí)驗(yàn)組0.76±0.720.35±0.480.43±0.650.51±0.64對(duì)照組1.20±0.710.77±0.680.87±0.510.94±0.66總分0.96±0.750.54±0.610.63±0.620.71±0.68F值6.308.529.0122.68P值0.0150.0050.004<0.0014.610.0133.600.0348.15<0.001(F=0.01,P=0.992)睡眠效率實(shí)驗(yàn)組0.86±0.980.19±0.460.38±0.720.48±0.80對(duì)照組0.83±0.990.40±0.770.40±0.770.54±0.86總分0.85±0.970.28±0.620.39±0.740.51±0.83F值0.021.920.010.34P值0.8960.1700.9060.5628.300.0012.620.0819.41<0.001(F=0.43,P=0.649)睡眠障礙實(shí)驗(yàn)組1.30±0.570.76±0.550.76±0.440.94±0.58對(duì)照組1.20±0.970.97±0.491.0±0.371.06±0.43總分1.25±0.500.85±0.530.87±0.420.99±0.52F值0.622.675.892.74P值0.4350.1070.0180.1012.89<0.0013.310.04414.46<0.001(F=2.66,P=0.07)催眠藥物實(shí)驗(yàn)組0.03±0.160±00±00.01±0.09對(duì)照組0±00±00±00±0總分0.01±0.120±00±00.01±0.07F值0.81--0.81P值0.372--0.37210.373--0.810.448(F=0.11,P=0.448)日間功能障礙實(shí)驗(yàn)組2.81±0.661.05±1.201.57±1.141.81±1.26對(duì)照組2.77±0.631.87±1.172.40±0.932.34±1總分2.79±0.641.42±1.251.94±1.132.05±1.18F值0.087.7810.3214.15P值0.7810.0070.002<0.00125.59*<0.001*7.910.00129.67**<0.001**(F=4.15,P=0.025)**PSQI總分實(shí)驗(yàn)組9.38±1.403.73±3.054.78±2.495.96±3.43對(duì)照組9.47±1.786.50±2.957.30±2.287.76±2.67總分9.42±1.574.97±3.295.91±2.696.77±3.23F值0.0514.0818.3028.87P值0.821<0.001<0.001<0.001 52.50***<0.00***13.46<0.00158.09<0.001(F=6.19,P=0.003)

注：a為時(shí)間效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；b為分組效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；c為交互效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；*為球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè)不成立，選用G-G校正，df=1.420；**為球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè)不成立，選用G-G校正，df=1.659；***為球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè)不成立，選用G-G校正，df=1.643

表2實(shí)驗(yàn)組干預(yù)期間睡眠情況進(jìn)展min

變量第一周第二周第三周第四周第五周睡眠潛伏期52.8635.7131.4325.7124.29入睡后覺(jué)醒時(shí)間25.0020.7113.5710.439.29睡眠總時(shí)長(zhǎng)434.29413.71437.14446.43457.86

2.4 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)期間睡眠計(jì)劃執(zhí)行及訪(fǎng)談結(jié)果

學(xué)生按照實(shí)驗(yàn)要求每周制定睡眠計(jì)劃，但對(duì)計(jì)劃的依從性存在差異。有些計(jì)劃執(zhí)行較好，如不空腹睡覺(jué)、不劇烈運(yùn)動(dòng)、減少晚餐用餐量、改善宿舍睡眠環(huán)境(如關(guān)掉走廊燈、更換厚被子)；有些計(jì)劃雖能執(zhí)行，但不能堅(jiān)持，如減少臥床時(shí)間、睡前適度體育鍛煉、調(diào)整入睡時(shí)間、睡前放松自己、減少白天睡眠時(shí)間、不長(zhǎng)時(shí)間玩手機(jī)；而對(duì)于有些計(jì)劃學(xué)生有時(shí)無(wú)法執(zhí)行，如睡前不思考問(wèn)題，雖然本次干預(yù)介紹了一些方法，但當(dāng)學(xué)生情緒不好時(shí)還是難以控制。另外，訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，不同的認(rèn)知行為干預(yù)措施適用于不同的被干預(yù)者。

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可全面改善失眠學(xué)生的睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，對(duì)高職醫(yī)學(xué)生進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，可以改善失眠狀況。PSQI量表各維度之間相互影響，學(xué)生的入睡時(shí)間縮短、睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠障礙減少，自然可以減少日間功能障礙，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量。這與任志洪等[7]研究結(jié)果相一致。但學(xué)生的入睡時(shí)間縮短，而睡眠效率改善仍不明顯，這可能與學(xué)生喜歡躺在床上玩手機(jī)和賴(lài)床有關(guān)，手機(jī)的高頻使用是影響睡眠狀況的重要危險(xiǎn)因素之一[14]。

3.2 學(xué)生對(duì)睡眠計(jì)劃的依從性影響治療效果

有些學(xué)生不能很好地按照睡眠計(jì)劃調(diào)整自己的睡眠行為，依從性差的主要原因是“想做但是做不到”。對(duì)于此類(lèi)學(xué)生應(yīng)給予更多的認(rèn)知干預(yù)，讓學(xué)生充分了解短期犧牲與長(zhǎng)期獲益之間的關(guān)系，以提高其依從性。同時(shí)還可在團(tuán)體干預(yù)的基礎(chǔ)上，輔以適當(dāng)?shù)膫€(gè)別干預(yù)以提高干預(yù)效果[15]。

3.3 根據(jù)失眠者的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)采用不同的認(rèn)知行為干預(yù)措施

通過(guò)與被試者訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)于幾種干預(yù)措施的療效有不同的感受。因此建議根據(jù)失眠者的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)不同，采用不同的干預(yù)措施[15]。對(duì)于入睡和睡眠維持困難的失眠者，應(yīng)進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，同時(shí)進(jìn)行睡眠限制治療和刺激控制治療；對(duì)于以“不能放松”為特征和(或)伴有多種軀體不適的失眠者，宜采用放松訓(xùn)練；對(duì)于過(guò)分關(guān)注失眠的潛在影響或抱怨無(wú)用意念和擔(dān)憂(yōu)突然闖入腦中的被干預(yù)者，宜采用認(rèn)知治療。

3.4 學(xué)生的睡眠狀況受外界因素的影響

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組(除睡眠效率外)在干預(yù)后及干預(yù)后1個(gè)月PSQI各維度得分及總分均有明顯下降，實(shí)驗(yàn)組分?jǐn)?shù)下降較對(duì)照組更明顯。對(duì)照組未進(jìn)行干預(yù)，學(xué)生的睡眠狀況也有改善，可能與調(diào)查的時(shí)機(jī)和學(xué)業(yè)壓力有關(guān)。本次干預(yù)前調(diào)查是在國(guó)慶節(jié)假期之后，由于小長(zhǎng)假學(xué)生的睡眠習(xí)慣被打破，會(huì)影響到學(xué)生的睡眠質(zhì)量。另外，參與本研究的學(xué)生均為大一新生，學(xué)生剛從高中升入大學(xué)，對(duì)大學(xué)的學(xué)習(xí)以及生活還不適應(yīng)也會(huì)影響其睡眠質(zhì)量[15]。隨著良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成以及對(duì)大學(xué)生活的逐漸適應(yīng)，學(xué)生的睡眠狀況也會(huì)有所改善。

3.5 本研究的局限性

本研究參與的學(xué)生為自愿報(bào)名，為防止干預(yù)措施在兩組間相互影響，故將同宿舍、同班級(jí)同學(xué)分到同一組，因此，本研究未采用隨機(jī)分組方法進(jìn)行分組，但基線(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在干預(yù)前的睡眠狀況具有可比性。此外，由于本研究樣本量有限，同時(shí)也僅追蹤了干預(yù)后1個(gè)月的情況，因此，該認(rèn)知行為干預(yù)方案的普適性和長(zhǎng)效性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。在本研究中，該干預(yù)方案可有效地改善失眠者的睡眠質(zhì)量，但也要根據(jù)失眠者的具體情況選擇適宜的措施，輔以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)其自身的積極性，提高依從性，干預(yù)措施才能發(fā)揮更好的效果。