上海市原盧灣區(qū)2004—2011年消化系統(tǒng)常見腫瘤的發(fā)病和死亡趨勢分析

蔡 慧，徐光寰，王 玨，王燁菁，高淑娜，丁一波，杜 琰*

1.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普通外科，上海 200433 2.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院臨床流行病學研究室，復旦大學中西醫(yī)結(jié)合研究院婦產(chǎn)科研究所，上海 200011 3.上海市黃浦區(qū)疾病預防控制中心慢性病防治科，上海 200023 4.海軍軍醫(yī)大學流行病學教研室，上海 200433

隨著社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，中國居民的疾病譜發(fā)生了變化。近年來，男性與女性的惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率均顯著上升，尤其是消化系統(tǒng)腫瘤中胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡率均位居全國惡性腫瘤的前5位。消化系統(tǒng)腫瘤和肺癌一起，共占中國新發(fā)腫瘤病例的2/3，死亡病例的3/4[1]，是危害人民身體健康的主要惡性腫瘤。因此，消化系統(tǒng)惡性腫瘤的防治是公共衛(wèi)生的重要課題之一。

中國幅員遼闊，各地區(qū)生活習慣和經(jīng)濟發(fā)展水平差距較大。消化系統(tǒng)腫瘤多數(shù)是環(huán)境為主導，遺傳與環(huán)境交互作用所導致的復雜性疾病。因此，應研究不同地區(qū)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的分布特點、發(fā)生規(guī)律和死亡原因。本研究基于原盧灣區(qū)2004—2011年共8年的腫瘤登記報告完整數(shù)據(jù)，系統(tǒng)性研究了社區(qū)人群消化系統(tǒng)常見腫瘤(食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌)的發(fā)病和死亡趨勢以及人群分布特征，分析了消化系統(tǒng)常見腫瘤的基本流行病學特征，旨在為探索以人群為基礎(chǔ)的消化系統(tǒng)常見腫瘤的預防和控制提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究涉及的人口學資料提取自上海市原盧灣區(qū)疾病預防控制中心生命統(tǒng)計科，2004—2011年各年齡組的全區(qū)人口資料由原盧灣區(qū)公安分局提供。消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病與死亡數(shù)據(jù)來自上海市疾病預防控制中心的腫瘤登記報告和隨訪管理系統(tǒng)。研究對象為原盧灣區(qū)戶籍人口。統(tǒng)計分析2004年1月1日—2011年12月31日腫瘤登記報告中食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、膽囊癌和胰腺癌共6種惡性腫瘤的新發(fā)和死亡病例資料。對于死亡信息填寫不全或不明確者，由所在原盧灣區(qū)疾病預防控制中心生命統(tǒng)計科醫(yī)師逐一向治療單位進行病史核查或入戶調(diào)查。為保證質(zhì)量，原盧灣區(qū)疾病預防控制中心每月對數(shù)據(jù)進行邏輯校對和重復剔除，每年均開展1次漏報調(diào)查和數(shù)據(jù)核對工作。6種惡性腫瘤的病理學確認(morphology verified，MV)比例均大于85%；只有死亡醫(yī)學證明(death certificate only，DCO)例數(shù)占比小于0.5%。整體資料的可靠性和完整性較好。

1.2 資料整理 腫瘤發(fā)病資料的編碼及分類標準為國際疾病分類第10版腫瘤分類(International Classification of Diseases for Oncology, 3rdEdition，ICD-O-3)標準。編碼及分類統(tǒng)計了6種消化系統(tǒng)常見腫瘤的資料：食管癌(C15)、胃癌(C16)、結(jié)直腸癌(C18-C21)、肝癌(C22)、膽囊癌(C23-C24)、胰腺癌(C25)。腫瘤登記方法參照《中國腫瘤登記工作指導手冊》和國際癌癥研究中心/國際癌癥登記協(xié)會推薦的腫瘤登記方法。整理分析2004年1月1日—2011年12月31日上述腫瘤患者的資料。

1.3 統(tǒng)計學處理 以2004—2011年原盧灣區(qū)戶籍人口中各種腫瘤發(fā)病和死亡例數(shù)除以相應年份的戶籍人口平均數(shù)(相鄰兩年年末人口數(shù)的平均值)，計算不同年份、性別和年齡段6種腫瘤的發(fā)病率和死亡率。分別采用中國2000年第5次全國人口普查的標準人口年齡構(gòu)成和Segi世界標準人口年齡構(gòu)成[2]計算各種腫瘤的標化發(fā)病率和標化死亡率，即為中標率和世標率。發(fā)病率和死亡率進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用Joinpoint Regression Program 3.5.1統(tǒng)計學軟件計算率的年均變化百分比(annual percent change，APC)，并進行率值趨勢檢驗[3]。資料的整理和統(tǒng)計分析運用EXCEL 2007和SPSS 16.0軟件。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 常見消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病情況

2.1.1 發(fā)病概況 上海市原盧灣區(qū)2004—2011年共發(fā)現(xiàn)新發(fā)食管癌218例、胃癌1 072例、結(jié)直腸癌1 502例、肝癌718例、膽囊癌207例、胰腺癌393例，共占同期全區(qū)惡性腫瘤的39.45%(4 110/10 417)。其中，男性患者發(fā)病數(shù)依次為結(jié)直腸癌753例、胃癌663例、肝癌498例、胰腺癌201例、食管癌160例、膽囊癌74例，共占同期全區(qū)男性惡性腫瘤患者的44.29%(2 349/5 304)；女性患者發(fā)病數(shù)依次為結(jié)直腸癌749例、胃癌409例、肝癌220例、胰腺癌192例、膽囊癌133例、食管癌58例，共占同期全區(qū)女性惡性腫瘤患者的34.44%(1 761/5 113)。

2004—2011年上海市原盧灣區(qū)戶籍居民合計2 503 871人(男性1 237 987例，女性1 265 884例)。其中，男性結(jié)直腸癌、胃癌和肝癌的年均粗發(fā)病率依次為60.82/10萬、53.55/10萬和40.23/10萬，位于肺癌之后，居男性惡性腫瘤的第2～4位；女性結(jié)直腸癌、胃癌和肝癌的年均粗發(fā)病率依次為59.17/10萬、32.31/10萬和17.38/10萬，居女性惡性腫瘤的第2、4、5位(第1位為乳腺癌，第3位為肺癌)。標化后，男性結(jié)直腸癌、胃癌和肝癌的中標發(fā)病率依次為25.58/10萬、22.06/10萬和19.34/10萬，世標發(fā)病率依次為26.75/10萬、23.09/10萬和19.35/10萬；女性結(jié)直腸癌、胃癌和肝癌的中標發(fā)病率依次為21.18/10萬、12.06/10萬和5.57/10萬，世標發(fā)病率依次為22.43/10萬、12.13/10萬和7.53/10萬(表1)。結(jié)直腸癌及胰腺癌的男女性發(fā)病率相似，食管癌、肝癌和胃癌的男性發(fā)病率均顯著高于女性，分別為2.82∶1、2.31∶1和1.66∶1(均P<0.05)，而男性膽囊癌的發(fā)病率明顯低于女性(1∶1.76，P<0.05)。

表1 上海市原盧灣區(qū)2004—2011年常見消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病情況

ASI*: 中標發(fā)病率，即根據(jù)2000年全國人口普查的標準人口年齡構(gòu)成計算各種腫瘤的年齡標化發(fā)病率；ASI△: 世標發(fā)病率，即根據(jù)Segi世界標準人口年齡構(gòu)成計算各種腫瘤的年齡標化發(fā)病率

2.1.2 不同時間發(fā)病率的變化趨勢 男性發(fā)病率相對較高的結(jié)直腸癌、胃癌和肝癌在2004—2011年這8年內(nèi)的標化發(fā)病率總體較平穩(wěn)，2008年結(jié)直腸癌的標化發(fā)病率為歷年最高，而同年胃癌的標化發(fā)病率為歷年最低；男性發(fā)病率相對較低的胰腺癌和食管癌在8年間標化發(fā)病率有一定波動，其中胰腺癌的發(fā)病率從2004年開始逐年升高，至2007年達到頂峰后有所下降，但近年來有逐年升高的趨勢，而食管癌的標化發(fā)病率則從2004年的最高點開始下降后逐漸趨于平穩(wěn)；男性發(fā)病率最低的膽囊癌在8年內(nèi)標化發(fā)病率相對平穩(wěn)(圖1A)。對女性而言，發(fā)病率最高的結(jié)直腸癌在8年內(nèi)發(fā)病率范圍為17.50/10萬～25.50/10萬；居于第2位的胃癌發(fā)病率雖也有一定波動但相對平穩(wěn)；發(fā)病率較低的肝癌、胰腺癌、膽囊癌與食管癌的發(fā)病率趨勢則較為平穩(wěn)(圖1B)。分別計算6種惡性腫瘤性別標化發(fā)病率的APC，趨勢檢驗顯示均無統(tǒng)計學意義(均P>0.1)。

2.1.3 年齡別和性別的發(fā)病情況 分層分析結(jié)果顯示，男女性6種惡性腫瘤的發(fā)病率均隨著年齡增長呈上升趨勢。與其他常見消化系統(tǒng)腫瘤相比，男性肝癌的發(fā)病明顯年輕化。45～80歲時，男性發(fā)病率較高的結(jié)直腸癌、胃癌和肝癌發(fā)病率均有顯著上升趨勢；80歲后，結(jié)直腸癌及胃癌的發(fā)病率則開始下降。男性食管癌、膽囊癌和胰腺癌的發(fā)病高峰分別在55歲、65歲和70歲后(圖2A)。女性發(fā)病率較高的結(jié)直腸癌與胃癌發(fā)病率在45歲后呈顯著上升趨勢，其中胃癌的發(fā)病率在80歲后有所下降。女性的肝癌發(fā)病率在50歲后呈顯著上升趨勢，胰腺癌也高發(fā)于50歲后，食管癌與膽囊癌的發(fā)病年齡高峰則在65歲后(圖2B)。

圖1 上海市原盧灣區(qū)戶籍人群2004—2011年常見消化系統(tǒng)腫瘤的男性(A)和女性(B)標化發(fā)病率

圖2 上海市原盧灣區(qū)2004—2011年男性(A)和女性(B)戶籍人群年齡別常見消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率

2.2 常見消化系統(tǒng)腫瘤患者的死亡情況

2.2.1 死亡概況 上海市原盧灣區(qū)登記報告顯示，2004—2011年死于惡性腫瘤的患者中食管癌194例、胃癌849例、結(jié)直腸癌896例、肝癌593例、膽囊癌191例、胰腺癌357例，共占同期全區(qū)惡性腫瘤的46.61%(3 080/6 608)。其中，男性患者死亡數(shù)依次為結(jié)直腸癌456例、胃癌537例、肝癌415例、胰腺癌181例、食管癌142例、膽囊癌71例，共占同期全區(qū)男性惡性腫瘤患者的48.36%(1 802/3 726)；女性患者死亡數(shù)依次為結(jié)直腸癌440例、胃癌312例、肝癌178例、胰腺癌176例、膽囊癌120例、食管癌52例，共占同期全區(qū)女性惡性腫瘤患者的44.34%(1 278/2 882)。2004—2011年上海市原盧灣區(qū)男性胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌的年均粗死亡率依次為43.38/10萬、36.83/10萬和33.52/10萬，位于肺癌之后，居男性惡性腫瘤的第2～4位；女性結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和胰腺癌的年均粗死亡率依次為34.76/10萬、24.65/10萬、14.06/10萬和13.90/10萬，居女性惡性腫瘤的第2及第4～6位(第1位為肺癌，第3位為乳腺癌)。男性胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌的中標死亡率依次為15.92/10萬、13.29/10萬和15.22/10萬，女性結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和胰腺癌的中標死亡率依次為9.51/10萬、7.70/10萬、3.90/10萬和3.90/10萬(表2)。男性胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌的世標死亡率依次為17.06/10萬、14.53/10萬和15.37/10萬，女性結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和胰腺癌的世標死亡率依次為10.63/10萬、8.06/10萬、5.81/10萬和5.88/10萬(表2)。結(jié)直腸癌和胰腺癌的死亡率無性別差異，男性胃癌、肝癌和食管癌的死亡率均顯著高于女性(均P<0.01)，而男性膽囊癌的死亡率明顯低于女性(P<0.01)。

2.2.2 不同時間死亡率的變化趨勢 男性死亡率相對較高的結(jié)直腸癌、胃癌和肝癌在2004—2011年這8年內(nèi)的標化死亡率都經(jīng)歷了一定幅度的波動：胃癌的標化死亡率雖然在2011年又居于男性死亡率之首，當整體呈逐年降低的趨勢；結(jié)直腸癌的標化死亡率有逐漸超越肝癌的趨勢；食管癌的死亡率在經(jīng)過一段時間的下降后，從2008年開始有升高的趨勢；胰腺癌的死亡率在2007年達到高峰后，逐漸下降并趨于平穩(wěn)；膽囊癌的死亡率則相對平穩(wěn)(圖3A)。對女性而言，結(jié)直腸癌及胃癌的死亡率在8年內(nèi)經(jīng)歷了一定波動，從2009年開始，兩種惡性腫瘤都呈現(xiàn)出一定的下降趨勢(圖3B)；肝癌、胰腺癌、膽囊癌及食管癌的死亡率較平穩(wěn)。分別計算6種惡性腫瘤性別標化死亡率的APC，趨勢檢驗結(jié)果均無統(tǒng)計學意義(均P>0.1)。

表2 上海市原盧灣區(qū)2004—2011年常見消化系統(tǒng)腫瘤死亡情況

ASM*: 中標死亡率，即根據(jù)2000年全國人口普查的標準人口年齡構(gòu)成計算各種腫瘤的年齡標化死亡率；ASM△: 世標死亡率，即根據(jù)Segi世界標準人口年齡構(gòu)成計算各種腫瘤的年齡標化死亡率

圖3 上海市原盧灣區(qū)2004—2011年常見消化系統(tǒng)腫瘤男性(A)和女性(B)患者標化死亡率

2.2.3 年齡別和性別的死亡情況 分層分析結(jié)果顯示，男女性6種惡性腫瘤的死亡率也均隨著年齡增長呈上升趨勢。與其他常見消化道腫瘤相比，男性肝癌的死亡率從40歲開始顯著上升；男性死亡率較高的結(jié)直腸癌和胃癌，則在50歲后死亡率有顯著上升趨勢；男性胰腺癌、食管癌和膽囊癌的死亡高峰分別在50歲、55歲和65歲后(圖4A)。45歲后，女性死亡率較高的結(jié)直腸癌與胃癌死亡率呈顯著上升趨勢；55歲以上女性肝癌的死亡率呈顯著上升趨勢；女性食管癌、胰腺癌與膽囊癌的死亡高峰則在65歲以上(圖4B)。

圖4 上海市原盧灣區(qū)2004—2011年男性(A)和女性(B)戶籍人群年齡別常見消化系統(tǒng)腫瘤死亡率

3 討 論

消化系統(tǒng)腫瘤位于中國惡性腫瘤疾病負擔的前列，對人群健康造成了極大危害。本研究顯示，2004—2011年上海市原盧灣區(qū)常見消化系統(tǒng)腫瘤中，男女性發(fā)病率最高的均為結(jié)直腸癌，其次為胃癌和肝癌。與中國城市地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率相似，全國胃癌和肝癌的發(fā)病率均有顯著下降趨勢，而結(jié)直腸癌則有上升趨勢[4]。分析其原因，可能包括：逐漸西化的飲食習慣與生活方式，可能是結(jié)直腸癌發(fā)病迅速增加的主要原因；乙肝(HBV)疫苗接種的普及，特別是新生兒HBV疫苗擴大免疫計劃實施，使得肝癌的發(fā)病率顯著下降；由于冰箱的普及使用，食品冷藏條件得到很大改善，減少鹽漬、煙熏食品的食用可能對降低胃癌的發(fā)病率有積極作用[1]。

原盧灣區(qū)位于上海市中心東北部，是上海中心城區(qū)的典型代表，經(jīng)濟文化發(fā)展位于上海前列，人口相對穩(wěn)定且密度較大。上海市于2011年設(shè)立新的黃浦區(qū)，將原盧灣轄區(qū)合并至黃浦區(qū)，因此本研究結(jié)果也具一定史料價值。已有研究報道，2004—2011年原盧灣區(qū)胰腺癌的標化發(fā)病率(5.61/10萬)高于2003—2007年全國城市胰腺癌的標化發(fā)病率(3.53/10萬)[5]；2004—2011年原盧灣區(qū)食管癌的標化發(fā)病率(3.23/10萬)低于2003—2007年全國城市食管癌的標化發(fā)病率(5.62/10萬)[6]。上海市是胰腺癌的高發(fā)區(qū)和食管癌的低發(fā)區(qū)[5, 7]，原盧灣區(qū)較高的胰腺癌發(fā)病率和較低的食管癌發(fā)病率符合上海市的區(qū)域特征。吸煙是已知的導致胰腺癌的最重要環(huán)境因素，上海市原盧灣區(qū)男性吸煙率接近50%，而女性被動吸煙率也有上升趨勢。近些年來，隨著生活條件改善，居民收入與營養(yǎng)水平提高，新鮮蔬菜水果及維生素的攝入增多，而腌制及霉變食物極少食用，這些因素都降低了食管癌的發(fā)病率。原盧灣區(qū)2004—2011年膽囊癌的男女性標化發(fā)病率分別為2.24/10萬和3.13/10萬，略低于上海市2002—2006年的標化發(fā)病率(男性為3.03/10萬，女性為4.49/10萬)[8]。在6種常見消化系統(tǒng)腫瘤中，膽囊癌是唯一女性發(fā)病率高于男性的腫瘤。

不同性別人群的消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率不同。原盧灣區(qū)結(jié)直腸癌和胰腺癌的男女性發(fā)病率相近。2004—2011年，上海市原盧灣區(qū)共報告女性新發(fā)乳腺癌980例，位居女性新發(fā)惡性腫瘤之首[9]，略高于結(jié)直腸癌(749例)，提示結(jié)直腸已成為危害女性健康的主要惡性腫瘤之一。男性食管癌、肝癌和胃癌的發(fā)病率高于女性，男性膽囊癌的發(fā)病率則明顯低于女性。除了吸煙、飲酒等行為因素的影響，激素水平、遺傳因素等也可能與食管癌、肝癌、胃癌及膽囊癌的男女性發(fā)病率差異相關(guān)。本研究提示，男女性6種消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率均隨年齡增長呈上升趨勢，有很強的年齡依賴性。隨著年齡的增長，人體細胞累積損傷并發(fā)生慢性炎癥，使得惡性腫瘤的發(fā)生風險顯著增加。隨著上海市人口的老齡化加劇，消化系統(tǒng)腫瘤在可預見的將來會持續(xù)危害居民健康，社區(qū)腫瘤防治任務仍非常繁重。

消化系統(tǒng)腫瘤的惡性程度高，死亡率高。肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌排名均居于惡性腫瘤死亡的前5位[1]，而且肝癌、胰腺癌、食管癌和膽囊癌的死亡率高，預后很差[1,5-6,8]。本研究發(fā)現(xiàn)，原盧灣區(qū)6種常見消化系統(tǒng)腫瘤死亡例數(shù)占同期全區(qū)惡性腫瘤死亡例數(shù)的近50%，對居民健康造成嚴重威脅，是重大公共衛(wèi)生問題。原盧灣區(qū)消化系統(tǒng)腫瘤中男性死亡率最高的是胃癌，其次為結(jié)直腸癌和肝癌；女性消化系統(tǒng)腫瘤中死亡率最高的是結(jié)直腸癌，其次為胃癌和肝癌。男性結(jié)直腸癌與肝癌的標化死亡率近年來有下降趨勢，而胃癌則有上升趨勢，且在2011年成為男性消化系統(tǒng)惡性腫瘤死因的第1位。相比而言，女性胃癌的死亡率則有下降趨勢。結(jié)直腸癌的預后相對良好，開展篩查識別高危人群并早診早治可以顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[10]。其他常見消化系統(tǒng)腫瘤的預后均較差，主要由于無法早期診斷，確診時已經(jīng)是中晚期，難以進行根治性手術(shù)[1]。多數(shù)國家胃癌患者的5年生存率約為20%，而日本通過早期篩查等手段使胃癌的5年生存率提高到60%[11]。手術(shù)治療是提高肝癌患者生存時間的有效手段，但往往選擇早期、孤立病灶、無或輕度肝硬化以及較好肝功能者進行；然而大部分肝癌患者發(fā)現(xiàn)時已處于晚期，治療方法有限，預后較差[12]。食管癌、胰腺癌和膽囊癌在發(fā)現(xiàn)時也往往處于疾病的晚期，食管癌的5年生存率低于20%[13]，胰腺癌的5年生存率低于5%[14]，而膽囊癌的存活時間僅為數(shù)月[15]。因此，闡明病因，從早期預防入手，開展早診早治，是切實降低中國消化系統(tǒng)腫瘤“兩率”的關(guān)鍵。

綜上所述，本研究分析了2004—2011年上海市原盧灣區(qū)常見消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率、死亡率及變化情況，結(jié)果反映了以社區(qū)為基礎(chǔ)的常見消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病和死亡情況，具有一定代表性，為制定人群相關(guān)的腫瘤防治策略提供了流行病學數(shù)據(jù)支持。