基于單中心的雙原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管癌術(shù)后療效影響因素分析

李小龍，潘虎曉，施國明，黃 成，蔡加彬，孫惠川，紀(jì) 元，周 儉，樊 嘉，沈英皓*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝臟外科，上海 200032 2.江陰市中醫(yī)肝膽醫(yī)院普通外科，江陰 214404 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

雙原發(fā)性肝細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(double primary hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma，dpHCC-ICC)是一種罕見的特殊類型的肝臟惡性腫瘤[1]。目前對dpHCC-ICC的報(bào)道僅限于個案，其臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素鮮有報(bào)道。本研究回顧分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的26例經(jīng)手術(shù)切除術(shù)后病理證實(shí)為dpHCC-ICC患者的臨床資料，分析其臨床診治特點(diǎn)及預(yù)后，以期提高臨床對dpHCC-ICC的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析1999年9月至2016年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行手術(shù)治療且術(shù)后病理診斷為dpHCC-ICC的26例患者的臨床資料。其中，20例體檢時經(jīng)B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)，3例因右上腹脹痛不適或腹脹就診，2例因?yàn)榧{差乏力就診，1例因捫及腹部包塊就診。術(shù)前患者均未被明確診斷為dpHCC-ICC。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)資料 26例患者中22例行彩超檢查，均為肝臟低回聲實(shí)質(zhì)性占位，提示肝臟惡性腫瘤。24例行增強(qiáng)MRI檢查，3例提示HCC，2例提示ICC，1例提示惡性腫瘤合并血管瘤，其余18例均提示肝臟實(shí)質(zhì)性占位(考慮惡性腫瘤)。9例行超聲造影檢查，均提示實(shí)質(zhì)性占位，僅1例提示為“肝右葉實(shí)質(zhì)占位2枚，考慮惡性腫瘤，少見類型腫塊不除外”，但未能確診。3例行增強(qiáng)CT檢查，均提示實(shí)質(zhì)性占位，考慮惡性腫瘤。典型dpHCC-ICC患者的增強(qiáng)MRI影像見圖1。

1.3 手術(shù)治療 26例患者均行根治性R0切除[2]。根據(jù)腫瘤的大小、個數(shù)及所在位置涉及的肝段數(shù)目，在根治性切除的前提下行小范圍手術(shù)切除(切除范圍 ≤ 3個肝段)或大范圍手術(shù)切除(切除范圍大于3個肝段)。

圖1 典型dpHCC-ICC患者的增強(qiáng)MRI影像

1.4 dpHCC-ICC的診斷標(biāo)準(zhǔn) dpHCC-ICC的臨床診斷困難，尚無有效的術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需病理學(xué)診斷。病理學(xué)診斷依據(jù)蘇木精-伊紅(H-E)染色，同時發(fā)現(xiàn)HCC和ICC發(fā)生，且兩者間無直接接觸。其中，HCC癌細(xì)胞胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀，可呈梁索型，假腺管樣或?qū)嶓w性排列，形成血竇樣結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生膽汁或甲胎蛋白；ICC癌細(xì)胞胞質(zhì)淡染，呈嗜堿性，形成腺樣構(gòu)造，產(chǎn)生黏液而不含膽汁(圖2)[3]。

1.5 術(shù)后復(fù)查及隨訪 自手術(shù)之日起，術(shù)后第1個月復(fù)查，隨后每3個月復(fù)查1次，手術(shù)1年后每6個月復(fù)查1次。術(shù)后采用電話和門診結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，截至2017年7月，隨訪終點(diǎn)為死亡、復(fù)發(fā)或隨訪截止。

圖2 典型dpHCC-ICC患者H-E染色結(jié)果

2 結(jié) 果

2.1 dpHCC-ICC患者的臨床病理特點(diǎn) 結(jié)果(表1)表明，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：HBsAg陽性17例 (65%)；12例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)明顯升高，5例升高2倍以上；甲胎蛋白(AFP)：64.9 ng/mL(4.0～519.5)、CA19-9：15.0 U/mL(10.5～38.7)，其中15例AFP升高，10例CA19-9升高，兩者同時升高7例。所有患者肝功能為Child-Pugh A級。腫瘤中位直徑為3.3 cm (2.0～7.1)。腫瘤數(shù)目：2個19 例 (73%)，HCC、ICC各1個；> 2個7 例 (27%)，包括HCC 2個和ICC 1個4例、HCC 1個和ICC 2個2例、HCC 3個和ICC 1個1例。巴塞羅那分期(BCLC)A、B、C期分別為11、13、2例。術(shù)后病理證實(shí)微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)4 例(15%)；肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均陰性(100%)。根據(jù)AJCC第八版肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)分期標(biāo)準(zhǔn)，TNM分期為Ⅰ期0例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期1例；根據(jù)第八版肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)分期標(biāo)準(zhǔn)分為:Ⅰ期0例，Ⅱ期25例，Ⅲ期1例，Ⅳ期0例。

表1 dpHCC-ICC患者臨床病理資料

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；MVI：微血管侵犯；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；HB：血紅蛋白；PLT：血小板計(jì)數(shù)；TB：總膽紅素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；GGT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；PT：凝血酶原時間；Cr：血肌酐；MELD：終末期肝病模型評分；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原19-9

2.2 復(fù)發(fā)及生存情況 26例患者均有完整常規(guī)隨訪資料，中位隨訪時間為17個月，無失訪。截至末次隨訪時間，26例患者中有10例存活，其中8例未復(fù)發(fā)、2例帶瘤存活。共18例復(fù)發(fā)，6例肝內(nèi)單個腫瘤復(fù)發(fā)、7例肝內(nèi)多個腫瘤復(fù)發(fā)，其中再次行手術(shù)治療者5例(術(shù)后病理提示為ICC 3例、HCC 2例)，其余均行經(jīng)皮射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)和(或)肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoebolization, TACE)；另5例為全身多處轉(zhuǎn)移，行系統(tǒng)化療或?qū)ΠY支持治療。術(shù)后1、3、5年的OS與RFS分別為92%、73%、62%與73%、40%、20%；中位總體生存時間及無瘤生存時間分別為62.7個月和17個月(圖3)。

圖3 dpHCC-ICC患者術(shù)后生存曲線

2.3 預(yù)后分析 單因素分析結(jié)果(表2)表明，影響dpHCC-ICC術(shù)后OS的指標(biāo)有TB、MVI，影響術(shù)后RFS的指標(biāo)有MVI、ALB、GGT及PA(P<0.004)。將以上因素納入Cox模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明：MVI是影響dpHCC-ICC患者OS的獨(dú)立危險因素(HR=54.4，95%CI 3.3～889.2，P=0.005)；術(shù)前GGT >60 U/L(HR=11.2，95%CI 1.8～69.8，P=0.009)、ALB < 35 g/L(HR=19.9，95% CI 2.6～150.3，P=0.004)是影響 RFS的獨(dú)立危險因素。

表2 dpHCC-ICC的單因素生存分析

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；HB：血紅蛋白；PLT：血小板計(jì)數(shù)；TB：總膽紅素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；GGT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；PA：前白蛋白；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原19-9.a終點(diǎn)事件發(fā)生率未達(dá)到50%，無法計(jì)算中位生存時間

2.4 dpHCC-ICC與CHC-CC患者臨床病理資料的比較 將dpHCC-ICC的相關(guān)數(shù)據(jù)與經(jīng)典型CHC-CC和干細(xì)胞型CHC-CC進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)3組間性別構(gòu)成、ALT、GGT、MELD評分、腫瘤數(shù)量及TNM分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.041，表3)。1年、3年、5年OS：dpHCC-ICC患者為92%、73%、62%，經(jīng)典型CHC-CC患者為78%、54%、42%，干細(xì)胞型CHC-CC患者為77%、71%、71%，所有CHC-CC患者為78%、56%、44%；各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1、3、5年RFS：dpHCC-ICC患者為73%、40%、20%，經(jīng)典型CHC-CC患者為56%、31%、19%，干細(xì)胞型CHC-CC患者為52%、36%、36%，所有CHC-CC患者為56%、31、20%；各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在BCLC-B期亞群中，經(jīng)典型CHC-CC患者的1、3、5年RFS分別為32%、5%、5%，dpHCC-ICC患者的1、3、5年RFS分別為69%、35%、35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。

3 討 論

3.1 概 述 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(簡稱肝癌)是我國常見惡性腫瘤之一。肝癌的主要類型包括上皮細(xì)胞型、間質(zhì)型及混合型，這3類分別對應(yīng)肝細(xì)胞肝癌(HCC)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)及混合型肝癌(CHC-CC)。而dpHCC-ICC是肝癌一種較為罕見的特殊類型，其定義為HCC和ICC同時發(fā)生，但兩種腫瘤成分之間沒有互相浸潤，無移行過渡，實(shí)質(zhì)是一種“碰撞腫瘤”[1，3-5]。

dpHCC-ICC發(fā)生較CHC-CC更少。美國國立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，1988年至2009年新發(fā)肝癌病例包括52 825例HCC、7 181例ICC、465例CHC-CC；其中CHC-CC占0.8%，而dpHCC-ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于0.8%[6]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科1999年9月至2016年5月收治的19 713例肝惡性腫瘤中，HCC 18 388例、ICC 1 093例、CHC-CC 206例、dpHCC-ICC 26例(占0.132%)。因此目前臨床對于dpHCC-ICC的臨床診斷、病理特點(diǎn)及預(yù)后均認(rèn)識不足。

3.2 發(fā)病機(jī)制 dpHCC-ICC的確切病因仍不十分清楚。有報(bào)道[7-8]證實(shí)，HCV相關(guān)的病毒性肝炎或肝硬化可能發(fā)揮重要作用。近年來，也有研究顯示，肝祖細(xì)胞(HPC)在dpHCC-ICC的發(fā)病中扮演重要角色，其機(jī)制為：首先，HPC具有可以向肝細(xì)胞以及膽管細(xì)胞雙向分化的潛力[9]；其次，在肝臟慢性炎癥等誘因的刺激下，HPC可能出現(xiàn)雙向分化并發(fā)生惡性增殖，導(dǎo)致dpHCC-ICC[10-11]。另外，成熟的肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞也可能受到內(nèi)在或外在因素的影響，出現(xiàn)惡變和轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致dpHCC-ICC的發(fā)生[12]。dpHCC-ICC和CHC-CC的發(fā)生可能具有一定相似性。有研究[12]認(rèn)為，HCC和ICC可能獨(dú)立出現(xiàn)，HCC首先出現(xiàn)并轉(zhuǎn)變?yōu)镮CC或ICC首先出現(xiàn)后轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC；而HPC發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化后，會使HCC或ICC發(fā)生完全分化或不完全分化，導(dǎo)致CHC-CC或dpHCC-ICC。dpHCC-ICC的發(fā)病機(jī)制還有待于進(jìn)一步探索。

3.3 臨床表現(xiàn)及診斷 dpHCC-ICC的臨床表現(xiàn)無特異性，常規(guī)生化檢查不易診斷，因此術(shù)前的診斷率很低。部分患者肝功能受損時可出現(xiàn)肝酶升高，本研究有12例GGT明顯升高。此外，部分患者術(shù)前AFP和(或)CA19-9升高，其中15例患者AFP增高、10例CA19-9升高、兩者同時升高7例。一般B超、CT、MRI、超聲造影、PET常用于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有無占位、血管受累情況、肝硬化評估及肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，其圖像的改變?nèi)Q于HCC和ICC成分引起的間質(zhì)纖維化程度的不同[2,13]。本研究中分別行增強(qiáng)MRI 24例、B超22例、增強(qiáng)CT 3例、超聲造影9例，但術(shù)前均僅提示診斷為肝臟占位性疾病(考慮惡性腫瘤)，未能確診dpHCC-ICC。

dpHCC-ICC的確診金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，病理標(biāo)本主要通過經(jīng)皮肝腫瘤穿刺活檢術(shù)或經(jīng)手術(shù)取得，但前者有導(dǎo)致腫瘤播散的潛在風(fēng)險，因此確診仍有賴于術(shù)后病理。一般情況下，當(dāng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多個腫瘤時，常以大的為主要腫瘤(傾向于HCC或ICC)，而小的腫瘤或肝內(nèi)其他散在的腫瘤則被認(rèn)為是衛(wèi)星灶或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而忽視了dpHCC-ICC[12]。有亞洲學(xué)者[14]認(rèn)為，AFP可作為HCC的腫瘤標(biāo)志物，而CA19-9可作為ICC的腫瘤標(biāo)志物。AFP和CA19-9水平同時升高且高于單純的HCC或ICC，這可能是dpHCC-ICC的重要特征，或許可用于dpHCC-ICC與HCC或ICC的術(shù)前鑒別診斷[15]。因此，當(dāng)影像學(xué)檢查提示肝臟多個占位性病變、血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)AFP和CA19-9均升高且有肝炎病史的患者，不排除雙原發(fā)腫瘤的可能。

3.4 治 療 本研究患者均行肝臟腫瘤根治性R0切除手術(shù)，部分術(shù)后行預(yù)防性TACE術(shù)。當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)患者情況，分別行再次肝腫瘤切除手術(shù)、治療性TACE術(shù)或RFA。

表3 dpHCC-ICC與CHC-CC患者臨床病理資料的比較

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；MVI：微血管侵犯；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；HB：血紅蛋白；PLT：血小板計(jì)數(shù)；TB：總膽紅素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；GGT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；PT：凝血酶原時間；Cr：血肌酐；MELD：終末期肝病模型；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原19-9

本課題組認(rèn)為，根據(jù)術(shù)后病理及腫瘤分期等選擇化學(xué)治療、介入治療、放射治療、生物治療等綜合治療方法。同時，由于HBV和HCV感染與dpHCC-ICC的發(fā)生可能有一定相關(guān)性，且有效抑制HBV病毒的復(fù)制是預(yù)防HCC發(fā)生或復(fù)發(fā)的有效方法[16]，抗病毒治療對于預(yù)防HBV或HCV感染患者發(fā)生dpHCC-ICC可能有效[17]。

3.5 預(yù)后因素 本研究多因素分析結(jié)果顯示，MVI是影響dpHCC-ICC患者OS的獨(dú)立危險因素，GGT > 60 U/L是影響dpHCC-ICC患者RFS的獨(dú)立危險因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，HCC的MVI發(fā)生率為21%～63%[18]；其腫瘤分化程度越低，MVI發(fā)生率越高[19]。研究[20]表明，MVI是影響HCC預(yù)后的獨(dú)立危險因素；MVI存在與否與HCC患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險相關(guān)。另有研究[21]表明，GGT是HCC易感人群的重要指標(biāo)，部分HCC患者GGT升高，因此可用于肝癌大規(guī)模篩查和早期診斷；同時，GGT對于HCC患者預(yù)后判斷有一定價值，單純GGT升高或聯(lián)合其他檢驗(yàn)指標(biāo)升高者預(yù)后相對差。研究[22-23]表明 ，ICC患者的術(shù)前GGT水平與該患者腫瘤復(fù)發(fā)有直接聯(lián)系，即GGT是ICC患者RFS的獨(dú)立影響因素；術(shù)前GGT越高，ICC患者膽道和血管浸潤的可能性越大，其術(shù)后OS也越低。

3.6 dpHCC-ICC與CHC-CC比較 近期有研究[24]比較了dpHCC-ICC患者與同期HCC、ICC、CHC-CC患者的腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率。其中，dpHCC-ICC患者的1年、3年、5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為30%、52%、52%，HCC患者為17.7%、40.2%、48.2%，ICC患者為27.1%、42.7%、53%；CHC-CC患者為25.3%、45.8%、66.1%；dpHCC-ICC患者的1年、3年、5年生存率分別為90%、77.1%、77.1%，HCC患者為97.5%、95%、86.9%，ICC患者為84.2%、59.6%、43.3%，CHC-CC患者為94.1%、73%、54.8%。有研究[15]表明，dpHCC-ICC的腫瘤復(fù)發(fā)率高于HCC而低于ICC，dpHCC-ICC的患者生存率要低于HCC而高于ICC，因此認(rèn)為dpHCC-ICC的預(yù)后主要由ICC成分決定。本研究中，dpHCC-ICC和CHC-CC患者的生存率相似，但BCLC-B期患者中，經(jīng)典型CHC-CC患者1年、3年、5年RFS分別為32%、5%、5%，dpHCC-ICC患者為69%、35%、35%，提示經(jīng)典CHC-CC的RFS低于dpHCC-ICC(P=0.041)。

綜上所述，dpHCC-ICC是肝癌中的罕見類型，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。dpHCC-ICC術(shù)前診斷困難，預(yù)后與CHC-CC相似。術(shù)前GGT > 60 U/L、ALB < 35 g/L是影響dpHCC-ICC患者RFS的獨(dú)立危險因素；病理證實(shí)MVI是影響dpHCC-ICC患者OS的獨(dú)立危險因素。