基于德爾菲法和層次分析法的醫(yī)療設備購置決策研究*

黃 振 張佳華 秦文俊

醫(yī)療設備是醫(yī)院中醫(yī)療、科研和教學的重要衛(wèi)生資源，是影響醫(yī)院建設和發(fā)展的重要因素之一[1-2]。醫(yī)院如果盲目購置醫(yī)療設備或者使用不合理，勢必帶來資源的浪費，因此科學、合理購置醫(yī)療設備非常重要。目前，在現(xiàn)有條件下，醫(yī)院如何保證必要的醫(yī)療設備配置、滿足患者需求以及有效控制醫(yī)療費用的不合理增長是醫(yī)院醫(yī)療設備管理的重要研究課題[3]。德爾菲法又稱之為專家咨詢法，是一種定性的研究方法，在醫(yī)療管理決策過程中使用較為廣泛[4]。層次分析法作為定量的研究方法，在醫(yī)療設備購置研究中也有報道[5-6]。為此，本研究應用德爾菲法與層次分析法，對醫(yī)療設備購置過程科學決策進行分析，為各級醫(yī)院購置醫(yī)療設備提供借鑒與參考。

1 德爾菲法與層次分析法

1.1 德爾菲法

德爾菲法是通過匿名方式廣泛征求專家意見，經(jīng)過多次反復的信息交流和反饋，使專家的意見趨于一致[7]。德爾非法通常開展2～3輪專家咨詢，本研究進行2輪的德爾菲法，確定影響醫(yī)療設備購置的一級指標和二級指標。德爾菲爾法采用2輪專家問卷咨詢，均通過電子郵件形式進行發(fā)送和收回問卷，咨詢調(diào)查主要包括兩套問卷。

(1)第一套問卷為專家基本情況調(diào)查表，其內(nèi)容主要包括兩部分：①專家性別、年齡、學歷、職稱、從事專業(yè)；②專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度。

(2)第二套問卷為醫(yī)療設備購置決策咨詢表，主要內(nèi)容包括一級指標、二級指標的重要性評價和修改意見：①一級指標為使用需求、成本效益、設備管理3個維度；②二級指標為臨床需要、科研需要、新技術開展需要等12項，其中一級指標、二級指標的重要性評價通過打分進行，按照重要性成分依次分為5分、4分、3分、2分、1分。

1.2 層次分析法

層次分析法是一種定量的研究方法，主要步驟為根據(jù)專家打分得到具體判斷矩陣，然后對一級和二級指標進行兩兩相對重要性評分，并得到判斷矩陣，然后求矩陣的最大特征根，并進行一致性檢驗，最后計算各級指標的權重[8]。

2 德爾菲法與層次分析法結(jié)果分析

2.1 德爾菲法

2.1.1 專家基本情況

(1)第一輪咨詢。專家43人，男性17人(占39.53%)，女性26人(占60.47%)；平均年齡(39.12±1.67)歲；學歷以本科為主，占65.12%；中級職稱和高級職稱分別為14人和27人，分別占32.56%和67.44%。所從事專業(yè)中，臨床醫(yī)學專業(yè)15人(占34.88%)，醫(yī)療設備管理(生物醫(yī)學工程)專業(yè)23人(占53.49%)，醫(yī)院管理專業(yè)5人(占11.63%)；專家工作年限為10～14年為30人(占69.77%)。

(2)第二輪咨詢。專家43人，男性20人，女性23人；平均年齡(38.81±1.87)歲；學歷以本科為主，有29人(占67.44%)；職稱以高級職稱為主，有28人(占65.11%)；從事專業(yè)中，以醫(yī)療設備管理(生物醫(yī)學工程)專業(yè)為主，有27人(占62.79%)；工作年限主要集中在10～14年，有27人(占62.79%)。

從兩輪專家基本情況來看，專家的年齡、職稱、學歷以及所從事專業(yè)能夠有效互補，滿足了德爾菲法的要求。

2.1.2 專家積極性

專家的積極性主要通過問卷的回收率反應[9]。第一輪共發(fā)放問卷43份，回收43份，問卷的回收率為100%，經(jīng)復核問卷后剔除4份不合格問卷，實際有效問卷為39份，收回問卷的有效率為90.70 %。根據(jù)第一輪專家反饋意見，對專家認同率95%以下的進行修改剔除部分指標。第二輪發(fā)放問卷40份，回收40份，回收率為100%，剔除1份不合格問卷，實際有效問卷39份，問卷的有效率為97.50%。因此，兩輪專家咨詢問卷回收有效率均＞90%，表明專家的積極性較高。

2.1.3 專家熟悉程度

專家的熟悉程度主要通過自我評價，熟悉程度越大，專家意見越有價值，結(jié)果越可信[10]。問卷結(jié)果顯示，第一輪39份有效問卷中，很熟悉為12人，占28.57%；熟悉有20人，占47.62%；一般熟悉的有7人，占16.67%。第二輪39份有效問卷中，很熟悉的有14人，占33.33%；熟悉有21人，占50.00%；一般熟悉的有4人，占9.52%。兩輪專家無選擇“不熟悉”，且選擇“一般熟悉”的第一輪占16.67%、第二輪占9.52%。表明兩輪專家對本次課題調(diào)查的內(nèi)容較為熟悉，可見專家的熟悉程度較高，可信度高。

2.1.4 專家權威程度與協(xié)調(diào)系數(shù)

專家權威程度(Cr)計算公式：Cr=(Ca+Cs)/2[11]。本次結(jié)果顯示，Cs為0.823，Ca為0.851，則權威系數(shù)Cr=0.837。因此專家權威程度(Cr)＞0.7，表明專家的權威程度較高。通過計算Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)判斷專家對本次評價指標的協(xié)調(diào)程度。第一輪、第二輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.487、0.494，接近0.5，經(jīng)x2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(x2=303.71、x2=317.96；P＜0.05)，表明專家的協(xié)調(diào)程度較高。

2.2 層次分析法

2.2.1 構(gòu)建目標樹

根據(jù)專家咨詢結(jié)果，本研究根據(jù)層次分析法的步驟和要求，建立影響醫(yī)療設備購置的因素目標樹，總計分為3層?？偰繕思疉=(B1，B2，B3)，項目層：B1為使用需求、B2為成本效益、B3為設備管理。子目標集(準則層)使用需求B1=(C1，C2，C3，C4)，成本效益B2=(C5，C6，C7)，設備管理B3=(C8，C9，C10，C11)(如圖1所示)。

圖1 影響醫(yī)療設備購置的因素目標樹框圖

2.2.2 判斷矩陣建立與一致性檢驗

專家通過九級判斷尺度表[6]進行打分，得到判斷矩陣。判斷矩陣A、B1、B2、B3具體情況；然后對一級指標、二級指標進行兩兩相對重要性評分(見表1)。

表1 九級判斷尺度表

矩陣A，矩陣B1、B2和B3為：

通過求解矩陣的最大特征根并進行一致性檢驗，λmax為最大特征根，CI為一致性指標，RI為平均隨機一致性指標，CR為隨機一致性比率[12]；當CR＜0.1時通過一致性檢驗。本研究中通過計算，一級指標、二級指標的CR值均＜0.1。

2.2.3 權重的確定

一級指標、二級指標權重情況中，組合權重=一級指標權重×二級指標權重，見表2。

表2 影響醫(yī)療設備購置的因素各級指標權重

3 德爾菲法與層次分析法的優(yōu)勢

3.1 具備較好的科學性與合理性

德爾菲法是一種定性的預測方法，在管理決策中使用較為廣泛，可靠性較強[13-14]。本研究進行兩輪專家咨詢，因此在操作過程中具有一定的嚴謹性。同時，在兩輪專家構(gòu)成中，其年齡、學歷、職稱、從事專業(yè)及工作年限結(jié)構(gòu)合理，形成優(yōu)勢互補，較好的滿足了德爾菲法操作的前提條件。在專家的積極性方面，兩輪專家咨詢問卷回收有效率均＞90%，表明專家的積極性較高。在專家權威程度方面，專家權威系數(shù)Cr值為0.851，＞0.7，表明專家的權威程度較高。此外，第一輪、第二輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.487、0.494，接近0.5，經(jīng)x2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，表明專家的協(xié)調(diào)程度較高。在德爾菲法確定影響醫(yī)療設備購置的因素后，根據(jù)層次分析法操作步驟和要求，建立了3層目標樹，然后確定了一級指標、二級指標。本研究顯示，一級指標、二級指標的CR值均＜0.1。表明各層指標明確、清晰，各項權重無邏輯錯誤，符合實際要求。綜上分析，從德爾菲法和層次分析的操作實施、操作過程均滿足使用要求，表明本研究所確定影響醫(yī)療設備購置的因素以及權重的確定具有較好的科學性與合理性。

3.2 為醫(yī)療設備購置提供指導依據(jù)

研究結(jié)果顯示，一級指標權重排序依次為使用需求(B1)、成本效益(B2)、設備管理(B3)，表明在購置醫(yī)療設備中，首先需要考慮的應該是臨床的使用需求，同時成本效益、設備管理也會影響醫(yī)療設備的購置決策。這與國內(nèi)學者余進等[6]的研究結(jié)果一致。在使用需求(B1)的子目標—臨床需要(C1)、科研需要(C2)、新技術開展需要(C3)、設備更新需要(C4)權重依次為：0.304、0.298、0.256、0.142，提示醫(yī)療設備購置決策使用需求中，應注重臨床急需必備裝備，同時還需要考慮科研、新技術開展與設備更新等因子[6]。成本效益(B2)的子目標—收費標準(C5)、收入情況(C6)、支出情況(C7)中，權重最大是收入情況(C6)，其次是支出情況(C7)和收費標準(C5)。因為醫(yī)療設備效率中，更加關注其運營效率，也就是投入與產(chǎn)出是否合理。有研究顯示，醫(yī)院如果以低成本獲取高效益，才能保證社會效益(公共利益)的實現(xiàn)[15-16]。因此，在醫(yī)療設備的購置過程中，關注成本效益的時候，需要關注醫(yī)療設備的收支情況。設備管理(B3)的子目標—售后服務(C8)、技術指標(C9)、其他設備指標(C10)權重依次為：0.487、0.349、0.164。這也說明在設備管理中更加注重的是售后服務，因為不僅存在醫(yī)療設備廠商通過二次維修壟斷市場，還存在售后維修需大量資金，因此，在購置時需對售后服務要加以重視[17]。

以購置CT為例，假如存在2種方案A、B，A方案為美國通用醫(yī)療系統(tǒng)公司(GE)生產(chǎn)的CT，其動態(tài)成像質(zhì)量高、圖像清晰，適用范圍廣，且運營成本低[18]。B方案飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)生產(chǎn)的CT，具有故障低、球管使用壽命長等特點[18]。專家根據(jù)德爾非法和層次分析法所構(gòu)建的評價指標體系作為打分參考內(nèi)容，每個評價指標滿分為10分，對A方案和B方案分別進行打分。對專家打分進行匯總，分為取A方案、B方案各指標的均分，得到兩種方案的決策矩陣：

根據(jù)表2的組合權重=[a1a2a3……a10]，將方案的分值C=A×W，計算出A方案、B方案C值，C值越大，說明方案越好。假設A方案和B方案各指標的平均分值后，構(gòu)建A矩陣，

計算C1=9.23 C2=9.67，因此，購置飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)生產(chǎn)的CT方案更好。

4 結(jié)語

本研究運用德爾菲法和層次分析法確定了影響醫(yī)療設備購置一級指標、二級指標及權重，提示醫(yī)療設備管理者在購置醫(yī)療設備過程中應更加值得關注哪些要素。然而，大型醫(yī)療設備配置受多種因素的影響，諸多因素本身無法準確量化[19]。因此，作為醫(yī)療設備管理者，還需要考慮外部因素對醫(yī)療設備購置的影響。隨著國家城市公立醫(yī)院改革的影響、藥品零加成以及國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)醫(yī)學檢驗實驗室基本標準和管理規(guī)范(試行)的通知[20]中鼓勵第三方機構(gòu)建立醫(yī)學檢驗中心等政策的影響，對于醫(yī)院醫(yī)療設備的購置與決策也勢必帶來一定的影響。因此，在醫(yī)療設備購置過程中，除了考慮以上提到的關注要素外，還應結(jié)合醫(yī)院實際情況，綜合考慮多種因素的交互影響，再進行科學決策。