基于區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的縣域放射質(zhì)量管理研究

嚴(yán)洋 姚偉根 王鴻林 黃國(guó)來(lái) 楊漢卿 孫東方

[摘要] 目的 探討基于區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)進(jìn)行縣域放射質(zhì)量管理。 方法 在基于PACS技術(shù)和電信寬帶網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的區(qū)域醫(yī)學(xué)影像會(huì)診平臺(tái)的基礎(chǔ)上，通過(guò)建立數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)一放射影像檢查圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一放射檢查報(bào)告區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)模板、建立放射質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)和評(píng)判方法、流程，觀察圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率、診斷報(bào)告質(zhì)量?jī)?yōu)良率等指標(biāo)，構(gòu)建基于區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的縣域放射質(zhì)量管理體系。 結(jié)果 圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率、診斷報(bào)告質(zhì)量?jī)?yōu)良率等放射質(zhì)控指標(biāo)上升，達(dá)到考核目標(biāo)要求（≥90%）。 結(jié)論 通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)，改變傳統(tǒng)放射質(zhì)量管理模式，可以提高區(qū)域內(nèi)放射檢查質(zhì)量，提高管理效率和時(shí)效。

[關(guān)鍵詞] 區(qū)域；醫(yī)學(xué)影像；放射學(xué)信息系統(tǒng)；質(zhì)量控制

[中圖分類號(hào)] R197.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）14-0132-04

[Abstract] Objective To discuss the radiation quality control in county based on regional medical imaging platform. Methods Based on regional medical imaging platform with the combination of PACS technology and telecommunication broadband network， we established the database， unified the radiological image quality standards and the regional medical imaging platform templates of the radiological examination report， built the evaluation standards， objectives， methods and processes of radiological quality， and observed the good rate of image quality and diagnostic report quality， in order to build a county-based radiation quality control system based on regional medical imaging platform. Results The good rate of the image quality and the diagnostic report quality increased and reached the target of examination（≥90%）. Conclusion Through the regional medical imaging platform， changing the quality control mode of traditional radiation can improve the quality of radiation examination in the region and increase management efficiency and time efficiency.

[Key words] Area； Medical imaging； Radiology information system； Quality control

余姚市是浙江省的一個(gè)縣級(jí)市，域內(nèi)目前有三級(jí)乙等綜合醫(yī)院1家、二級(jí)甲等綜合醫(yī)院1家，二級(jí)乙等綜合醫(yī)院1家、二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院1家、二級(jí)乙等專科醫(yī)院1家（精神衛(wèi)生保健院）、民營(yíng)醫(yī)院2家；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）21家。各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備、技術(shù)水平參差不齊，且縣域內(nèi)地理環(huán)境復(fù)雜，既有山區(qū)，又有濱海平原，在縣域內(nèi)進(jìn)行放射質(zhì)量管理一直是個(gè)難題。從2011年起，借助余姚市醫(yī)學(xué)影像會(huì)診平臺(tái)的建設(shè)，我們嘗試通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)進(jìn)行縣域放射質(zhì)量管理，取得明顯效果。

1 構(gòu)建區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的意義

為實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療信息系統(tǒng)間的信息共享交換問(wèn)題，在地方財(cái)政資助下，以我院為核心建設(shè)基于PACS技術(shù)和電信寬帶網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的區(qū)域醫(yī)學(xué)影像會(huì)診平臺(tái)。利用該平臺(tái)構(gòu)建區(qū)域數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)，為開展縣域放射質(zhì)量管理奠定物理基礎(chǔ)。

1.1 充分利用醫(yī)療資源，減少重復(fù)檢查

通過(guò)構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)，可以以較少的投入，充分發(fā)揮本區(qū)域內(nèi)大型綜合性醫(yī)院在醫(yī)學(xué)影像方面的人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，使更多患者能夠得到高質(zhì)量的影像檢查服務(wù)，使有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)資源的利用最大化[1-3]。這在目前我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡、城鄉(xiāng)醫(yī)療水平存在差異的現(xiàn)狀下，更凸顯了區(qū)域性醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的價(jià)值，能極大提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特別是廣大農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。同時(shí)利用平臺(tái)可以異地調(diào)閱醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，從而有效地避免在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)檢查，減少患者醫(yī)療支出。

1.2 建立倒逼機(jī)制，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化建設(shè)

區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的建設(shè)和推廣，要求各醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須具有數(shù)字化放射檢查設(shè)備和相應(yīng)數(shù)字信息系統(tǒng)，從而使相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或主動(dòng)、或被動(dòng)向數(shù)字化、信息化升級(jí)，從而實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)放射檢查數(shù)字化，促進(jìn)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)字化、信息化建設(shè)。

1.3 基于信息技術(shù)的互動(dòng)交流

基于現(xiàn)有的寬帶網(wǎng)絡(luò)和通訊技術(shù)，通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)，身處不同地區(qū)的申請(qǐng)會(huì)診方與會(huì)診者可以實(shí)時(shí)雙向互動(dòng)交流，補(bǔ)充完善病例資料，了解相關(guān)病史和輔助檢查資料，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢與充分交流等，必要時(shí)會(huì)診者還可直接指導(dǎo)會(huì)診申請(qǐng)方進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查甚至開展救治。

1.4 基于信息技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)

通過(guò)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)，利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，使平臺(tái)兼具遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)會(huì)議、遠(yuǎn)程多科室討論等功能，可以多種形式進(jìn)行在線培訓(xùn)，開展疑難病例討論等，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特別是基層農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)能力和診斷水平。

2 構(gòu)建基于區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的放射質(zhì)量管理體系

2.1 建立區(qū)域醫(yī)學(xué)影像資料數(shù)據(jù)庫(kù)

數(shù)據(jù)庫(kù)是整個(gè)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的核心，是開展縣域放射質(zhì)量管理的關(guān)鍵。從平臺(tái)建設(shè)開始我們就要求各醫(yī)療單位成員所有醫(yī)學(xué)影像檢查數(shù)據(jù)均輸入平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)一管理，用戶登陸后根據(jù)不同權(quán)限可以檢索病例、瀏覽影像和診斷報(bào)告、分類統(tǒng)計(jì)等。

2.2 統(tǒng)一放射影像檢查圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)是開展放射質(zhì)量管理的核心，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)無(wú)從評(píng)價(jià)好壞。我們遵循浙江省放射管理與技術(shù)規(guī)范和浙江省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南[4]，制定本區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的影像技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和影像診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 統(tǒng)一放射檢查報(bào)告模板

根據(jù)放射檢查專業(yè)要求、結(jié)合區(qū)域特點(diǎn)和使用慣例，我們制訂統(tǒng)一的報(bào)告模板，規(guī)范報(bào)告用語(yǔ)，把報(bào)告模板通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行強(qiáng)制推行。影像學(xué)診斷報(bào)告是臨床診治的重要依據(jù)，也是重要的醫(yī)學(xué)文書，加強(qiáng)影像診斷報(bào)告的質(zhì)量控制可以有效的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷質(zhì)量和工作效率[5]。

2.4 建立放射質(zhì)量評(píng)判要求和目的

參照浙江省放射管理與技術(shù)規(guī)范、浙江省放射科影像技術(shù)和影像診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指南[4]，制訂相關(guān)評(píng)判要求，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、表2，考核目標(biāo)要求優(yōu)良率≥90%。

2.5 建立放射質(zhì)量評(píng)判方法和流程

建立合理的評(píng)判方法和流程，是保證評(píng)判公正性的關(guān)鍵。在質(zhì)量評(píng)判中遵循隨機(jī)、雙盲的原則，通過(guò)系統(tǒng)隨機(jī)抽取評(píng)判病例，隱去相關(guān)信息，多人分開獨(dú)立打分，盡量減少人為干擾因素。

3 結(jié)果

本文選擇研究實(shí)施前（2013年）和研究進(jìn)行后（2014年），從其中隨機(jī)挑選1個(gè)月，每個(gè)月通過(guò)系統(tǒng)隨機(jī)抽選400份檢查，對(duì)圖像質(zhì)量和診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)判，結(jié)果如下：從表3、表4可見(jiàn)，通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)進(jìn)行縣域放射質(zhì)量管理后，各家醫(yī)療結(jié)構(gòu)的圖像質(zhì)量和診斷報(bào)告質(zhì)量均得到明顯提高。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，放射影像檢查作為一種重要的檢查和診斷手段，已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)體系中最重要的組成部分之一，在疾病的診斷、治療、對(duì)預(yù)后的合理評(píng)估、療效的評(píng)價(jià)以及隨訪觀察中發(fā)揮著不可替代的作用。目前，我國(guó)存在城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間的醫(yī)療水平差距，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源還不能很好的滿足廣大人民群眾的需求，醫(yī)療水平存在顯著地域性差異，這在放射影像服務(wù)方面同樣存在，特別是在廣大農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療條件較差，表現(xiàn)更為明顯。區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)近年來(lái)在國(guó)內(nèi)多地逐步推廣、建立，取得較明顯的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益[6-10]，余姚作為國(guó)內(nèi)較早建立區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的地區(qū)[11-12]，除了構(gòu)建平臺(tái)、通過(guò)平臺(tái)完成醫(yī)療工作，還積極探索通過(guò)平臺(tái)介入縣域內(nèi)放射質(zhì)量控制管理工作。

近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像對(duì)臨床學(xué)科的重要性日益凸顯，臨床醫(yī)生越來(lái)越依賴影像檢查，各家醫(yī)院放射檢查量大幅增長(zhǎng)，按照放射科傳統(tǒng)的質(zhì)量控制流程，程序繁瑣，效率低下，已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前數(shù)字化放射科的要求[13-14]，而且區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療結(jié)構(gòu)層次不同，水平參差不齊，如按照傳統(tǒng)的區(qū)域放射質(zhì)量管理模式，安排人員定期或不定期去各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽檢，需投入大量人力、物力且往往效果不佳，檢查結(jié)論需人工統(tǒng)計(jì)、反饋，問(wèn)題和結(jié)果顯現(xiàn)滯后，時(shí)效性無(wú)從談起，管理效率和效果大打折扣[14-17]。因此，我們借助區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)，創(chuàng)新工作機(jī)制，流程重構(gòu)，充分利用信息系統(tǒng)的強(qiáng)大功能來(lái)加強(qiáng)放射質(zhì)量的管理，使放射質(zhì)量管理工作納入信息化軌道。

通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的建立，整合區(qū)域PACS與各家醫(yī)療結(jié)構(gòu)的RIS、HIS系統(tǒng)的互連互通，重新定義和改變放射檢查工作流程，在日常工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在放射質(zhì)量控制。從受檢者信息輸入、醫(yī)學(xué)影像的獲取、醫(yī)學(xué)影像的存儲(chǔ)及傳輸、診斷等各個(gè)環(huán)節(jié)，借助平臺(tái)可以執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制以確保醫(yī)療安全；對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)操作均有相應(yīng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)記錄在平臺(tái)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題可以追溯到個(gè)人，責(zé)任明確到人，避免僥幸心理，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心。

放射質(zhì)量管理一般分管理質(zhì)量評(píng)價(jià)和技術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)兩方面[18]，一個(gè)就是要求對(duì)針對(duì)不同的疾病根據(jù)病情和影像學(xué)要求選擇最恰當(dāng)?shù)臋z查方法和技術(shù)，向醫(yī)生提供符合要求的優(yōu)質(zhì)影像，另一個(gè)就是根據(jù)所獲取的醫(yī)學(xué)影像資料按規(guī)范做出相應(yīng)的診斷結(jié)論。高質(zhì)量的影像將為診斷醫(yī)生提供完整的影像資料，反之則易造成誤診、漏診。影像質(zhì)量受人的技術(shù)、設(shè)備好壞、檢查條件等多因素影響。通過(guò)平臺(tái)建立統(tǒng)一的放射影像檢查圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)采用檢查方法，也便于各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自身檢查設(shè)備中按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)檢查參數(shù)設(shè)置預(yù)設(shè)值，規(guī)范圖像采集過(guò)程，減少設(shè)備和人員因素對(duì)影像質(zhì)量的影響，可以最大程度確保影像質(zhì)量，為診斷醫(yī)生提供高質(zhì)量的影像。另外通過(guò)區(qū)域影像平臺(tái)的倒逼機(jī)制，可以促使各醫(yī)院進(jìn)行設(shè)備改造、升級(jí)，及時(shí)更新設(shè)備，從而提高影像質(zhì)量，像直接數(shù)字化X線攝影技術(shù)較原先普通X線攝影可獲得質(zhì)量較高的圖像，對(duì)放射診斷工作很有意義[19-20]。

目前在國(guó)內(nèi)包括余姚地區(qū)，由于各種原因部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在放射工作人員學(xué)歷、技術(shù)水平低下，甚至有非專業(yè)放射工作人員從事放射診療工作，放射專業(yè)知識(shí)相對(duì)缺乏，通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的建設(shè)，利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，借助平臺(tái)進(jìn)行進(jìn)修、輪訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、疑難病例討論等繼續(xù)教育手段幫助相關(guān)人員提高專業(yè)知識(shí)和技能，而且這種學(xué)習(xí)不受時(shí)間和地域限制；通過(guò)實(shí)時(shí)溝通工具，對(duì)日常遇到的問(wèn)題可以隨時(shí)雙向交流、指導(dǎo)。同時(shí)通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)，區(qū)域內(nèi)各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院間對(duì)影像圖像資源的傳輸和共享基本不存在延遲，影像專家可以像在本院一樣瀏覽其他醫(yī)院的影像和報(bào)告，可以共享大醫(yī)院的人才優(yōu)勢(shì)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)基層農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射服務(wù)能力，提高影像診斷水平，確保放射服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)對(duì)放射影像檢查圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告模板的統(tǒng)一，可以提高各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射檢查和報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化，最大程度減少醫(yī)師、技師人為因素對(duì)放射檢查、診斷質(zhì)量的干擾，通過(guò)研究實(shí)施前后抽查對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射檢查質(zhì)量大幅提高，不同層級(jí)、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射檢查質(zhì)量不再有顯著性差異，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射檢查趨于同質(zhì)化[14，21]，確保檢查結(jié)果可以在區(qū)域內(nèi)互認(rèn)、共享。

區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)設(shè)立中心機(jī)房，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射檢查圖像和數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一管理，數(shù)據(jù)管理中心化、專業(yè)化，數(shù)據(jù)安全性較各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自存放大大提高，更符合放射質(zhì)量管理和醫(yī)院管理要求；同時(shí)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需再自建機(jī)房、投入昂貴的服務(wù)器設(shè)備和專職管理人員，可以節(jié)省大量寶貴的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)對(duì)放射檢查數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，可以使放射質(zhì)量管理的核心任務(wù)即對(duì)圖像質(zhì)量和診斷報(bào)告質(zhì)量的檢查不再受時(shí)間和空間限制，管理人員根據(jù)需要可以隨時(shí)登陸系統(tǒng)進(jìn)行抽查、監(jiān)督，不用再安排大量人手去逐家檢查，從而節(jié)省大量人力和物力；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題還可以及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行整改，避免出現(xiàn)傳統(tǒng)質(zhì)量管理檢查間歇中的長(zhǎng)時(shí)間空檔期，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射質(zhì)量的管理督查從每年有限的幾次變?yōu)槊繒r(shí)每刻的監(jiān)督，從靜態(tài)變?yōu)閯?dòng)態(tài)，質(zhì)量管理呈常態(tài)化。

在縣域放射質(zhì)量管理中，通過(guò)對(duì)質(zhì)量高低的評(píng)判，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，最終目的促進(jìn)縣域放射檢查質(zhì)量的持續(xù)提升。傳統(tǒng)管理方式受制于客觀條件，對(duì)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽檢樣本數(shù)十分有限，結(jié)果易受檢查人員個(gè)人水平和情感因素影響，從而干擾評(píng)判。而通過(guò)平臺(tái)系統(tǒng)隨機(jī)抽取評(píng)判病例，并隱去相關(guān)信息，采用多人獨(dú)立打分，評(píng)判結(jié)果客觀可信，基本杜絕“人情分”，易使被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員對(duì)結(jié)果信服、接受，減少抵觸，有利于管理及激發(fā)工作人員的積極性，提高管理工作成效。

區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)長(zhǎng)年累月運(yùn)行積累大量數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不但能發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)普遍存在的問(wèn)題，還能作為質(zhì)量管理考核的客觀依據(jù)，可以報(bào)送衛(wèi)生行政管理部門，為相關(guān)決策提供幫助。

總之，醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵就是質(zhì)量，通過(guò)區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)進(jìn)行放射質(zhì)量管理，不但可以促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射檢查質(zhì)量的整體提高，促進(jìn)放射質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化、信息化，對(duì)提高基層醫(yī)院的管理水平及醫(yī)療水平發(fā)揮著重要的作用，還能提高管理效率和時(shí)效，對(duì)分級(jí)診療、對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化有積極的意義。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-01-18）