多功能保留頸清術(shù)治療分化型甲狀腺癌的臨床研究

鄧偉 勞景茂 余居殿 韋小波 羅永香

【摘要】 目的：探討多功能保留頸清術(shù)治療分化型甲狀腺癌的效果及臨床意義。方法：選取2015年1月-2016年10月筆者所在醫(yī)院收治的分化性甲狀腺癌患者126例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各63例，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)頸清術(shù)（甲狀腺全切術(shù)），觀察組行保留頸內(nèi)外靜脈、肩胛舌骨肌頸叢、胸鎖乳突肌、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和頸橫動(dòng)靜脈的多功能保留頸清術(shù)，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。結(jié)果：所有患者均無(wú)死亡，觀察組患者頸部外觀美觀；觀察組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、低血鈣癥發(fā)生率、乳糜漏發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率分別0、3.17%、1.59%、4.76%，顯著低于對(duì)照組的6.35%、17.46%、12.70%、36.51%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪1年，中位6個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：DTC患者實(shí)施多功能保留性頸清術(shù)，在根治的情況下能夠保留更多的功能，有效保護(hù)喉返神經(jīng)，降低鈣血癥發(fā)生率，療效可靠，預(yù)后良好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 多功能保留； 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)； 分化型甲狀腺癌

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）13-0054-03

甲狀腺癌是甲狀腺外科比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，大多數(shù)為分化型甲狀腺癌（DTC），DTC惡性程度低，病程緩慢，女性占絕大部分比例[1]，預(yù)后較好，生存期長(zhǎng)，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，并逐年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。DTC主要包括乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（fllictalar thyroid cadrcinoma，F(xiàn)TC）[2]。目前頸淋巴結(jié)清除術(shù)（頸清術(shù)）是DTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效治療方法，包括傳統(tǒng)頸清術(shù)和改良型（功能性）頸清術(shù)，傳統(tǒng)頸清術(shù)整塊切除頸部軟組織與頸淋巴結(jié)，破壞性大，面部水腫、頸部塌陷、患側(cè)上肢無(wú)力、術(shù)后出現(xiàn)永久性耳周、枕部和肩部皮膚麻木及低血鈣癥，給患者生活帶來(lái)了許多困難[3]。多功能保留頸清術(shù)能夠保留功能，并且切口美觀，能夠根治腫瘤，盡可能多的保留功能，可有效減少神經(jīng)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院DTC患者施行多功能保留性頸清術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年10月筆者所在醫(yī)院收治的分化性甲狀腺癌患者126例，術(shù)前B超及CT檢查均提示甲狀腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，經(jīng)術(shù)中與術(shù)后病理切片確診為DTC。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診DTC并且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）肝腎功能正常，無(wú)心肺功能異常；（3）水電解質(zhì)平衡；（4）無(wú)其他類型腫瘤，無(wú)凝血功能障礙；（5）患者自愿受試，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）早期DTC（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；（2）合并其他疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男25例，女101例，男女比例為1∶4.04；年齡24～68歲，平均（44.16±5.72）歲；病程0.6～5年，平均（2.15±0.33）年；單發(fā)結(jié)節(jié)92例，多發(fā)結(jié)節(jié)34例。甲狀腺癌類型：乳頭狀癌97例，濾泡狀癌29例；根據(jù)AJCC-TNM（2002）分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ期65例，Ⅱ期38例，Ⅲ期15例，Ⅳ期8例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各63例，兩組患者性別、病理類型、>45歲、≤45歲、癌癥類型、分期及病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)淋巴結(jié)清除術(shù)：患者術(shù)前進(jìn)行全麻，在患側(cè)乳突尖端下行至鎖骨，轉(zhuǎn)向至頸前，取L型單臂弧形切口，靠后外l～2 cm，緊貼頸闊肌游離皮瓣，采用手術(shù)刀或電刀銳性解離，切除全部甲狀腺腺體及清掃氣管旁淋巴結(jié)，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、頸橫動(dòng)靜脈，清除頸內(nèi)靜脈周圍的前組及后組淋巴結(jié)[5]。

1.2.2 觀察組 多功能保留頸清術(shù)，在上述基礎(chǔ)上保留神經(jīng)組織。

1.2.2.1 功能保留范圍 除保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)外，還要保留鎖骨上皮神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸外靜脈、耳大神經(jīng)、頸橫動(dòng)靜脈。盡可能保留更多的功能，改善預(yù)后。

1.2.2.2 頸淋巴結(jié)清除范圍 切除全部甲狀腺腺體及清掃氣管旁淋巴結(jié)，完全徹底清除從二腹肌水平到鎖骨上緣，從中線到斜方肌前緣范圍內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪組織。

1.2.2.3 方法 從頸Ⅲ神經(jīng)根開(kāi)始上行進(jìn)入腮腺下極為耳大神經(jīng)，游離胸鎖乳突肌時(shí)在腮腺下極及頸，避免損傷喪失耳廓下皮膚感覺(jué)。（1）鎖骨上皮神經(jīng)來(lái)自頸Ⅳ神經(jīng)根，分出數(shù)支達(dá)斜方肌下部，分開(kāi)交叉的數(shù)支，在神經(jīng)根部追至末端，不要用力牽拉。（2）在胸鎖乳突肌，乳突止點(diǎn)下緣脂肪組織中是枕小神經(jīng)，沿橫行方向走行，沿神經(jīng)向內(nèi)到達(dá)頸Ⅱ神經(jīng)根，副神經(jīng)表面交叉，仔細(xì)保護(hù)。（3）保留頸橫動(dòng)脈，能保護(hù)膈神經(jīng)及臂叢神經(jīng)；頸橫動(dòng)脈供應(yīng)斜方肌的血運(yùn)；縫扎軟組織，預(yù)防乳糜漏等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）頸橫動(dòng)脈橫于深層肌肉表面，交叉于膈神經(jīng)及臂叢神經(jīng)，在肌肉表面脂肪中向前分離，切斷附近小分支。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察頸部外觀、并發(fā)癥及預(yù)后情況。并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、乳糜漏。低鈣血癥：術(shù)后四肢麻木，手足抽搐。喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后聲音嘶啞，半年內(nèi)喉鏡示聲帶活動(dòng)受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后情況比較

所有患者均無(wú)死亡，觀察組頸部外觀美觀。術(shù)后隨訪1年，中位6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)與死亡病例。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、低血鈣癥發(fā)生率、乳糜漏發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率分別0、3.17%、1.59%、4.76%，顯著低于對(duì)照組的6.35%、17.46%、12.70%、36.51%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，多發(fā)于中青年女性，分化型甲狀腺癌（DTC）屬中低度惡性，進(jìn)展相對(duì)緩慢，不易復(fù)發(fā)，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，初診手術(shù)轉(zhuǎn)移率為76.9%[6]，所以控制轉(zhuǎn)移是治愈DTC的重要因素。傳統(tǒng)性頸清術(shù)后可延長(zhǎng)生存周期，降低復(fù)發(fā)率及病死率，改善生存率，降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；能一次性解決多發(fā)性腫瘤問(wèn)題，有利于放射性碘化療以及利用放射碘監(jiān)測(cè)癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；但是提高了并發(fā)癥的發(fā)生率，表現(xiàn)為喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后低鈣血癥，降低了患者的生活質(zhì)量，適當(dāng)保留神經(jīng)組織功能具有重大意義[7]。

臨床治療DTC原則是治愈與保留功能兼顧，《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌診治指南》2011版明確指出，清掃病灶處同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，能有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)[8]；行甲狀腺全切除術(shù)以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)均存在損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床采用多功能保留頸清術(shù)治療DTC，保留了耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸橫動(dòng)靜脈，甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不易發(fā)生于頸后三角，因此，一般不會(huì)增加種植和轉(zhuǎn)移的概率。保留頸橫動(dòng)靜脈降低了臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)的損傷概率，患者在術(shù)后快速恢復(fù)頸、枕部皮膚感覺(jué)，切口外觀美觀，提高了女性患者的生活質(zhì)量[9]。手術(shù)可采取外側(cè)入路、上入路以及下入路方式，頸部多功能的保留是從耳大神經(jīng)開(kāi)始：耳大神經(jīng)容易保留，在分皮瓣時(shí)防止誤傷，術(shù)后耳廓下2/3感覺(jué)未喪失；枕小神經(jīng)因粗細(xì)及位置變異很大，保留存在困難，枕小神經(jīng)保留使枕部皮膚感覺(jué)正常；保留鎖骨上皮神經(jīng)使前胸及肩部皮膚有知覺(jué)；頸橫動(dòng)脈保留臂叢及膈神經(jīng)不會(huì)損傷，對(duì)乳糜漏的預(yù)防有很大意義；保留胸鎖乳突肌避免頸部塌陷；保留頸內(nèi)靜脈避免面部水腫；保留副神經(jīng)避免發(fā)生肩胛綜合征；保留枕小神經(jīng)使枕部皮膚有知覺(jué)；損傷鎖骨上皮神經(jīng)使后頸外側(cè)及胸部皮膚感覺(jué)喪失。頸外靜脈為頸部表淺靜脈，不易被侵犯，保留對(duì)減輕面部水腫有益。

在對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)中，可能會(huì)損傷到喉返神經(jīng)，而其損傷的發(fā)生率與患者腫瘤的病理類型、手術(shù)方法及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)[10]。近年來(lái)隨著甲狀腺癌手術(shù)的范圍不斷擴(kuò)大，使得喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率也顯著增加?；颊咴诔霈F(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞情況，其對(duì)于從事教學(xué)和音樂(lè)方面工作者來(lái)說(shuō)是一種毀滅性的損傷。本研究中對(duì)照組的喉返神經(jīng)損傷及乳糜漏的發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05），其原因可能為進(jìn)行廣泛頸清時(shí)過(guò)度暴露喉返神經(jīng)，或廣泛頸清時(shí)術(shù)野不夠清晰有關(guān)。為了避免甲狀腺癌手術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷的發(fā)生，除了要求術(shù)者熟知甲狀腺生理結(jié)構(gòu)外，還可以通過(guò)手術(shù)監(jiān)控來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?？梢栽谑中g(shù)過(guò)程中對(duì)患者的喉返神經(jīng)進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)肌電信號(hào)提示各種手術(shù)操作對(duì)患者肌肉神經(jīng)組織等的影響情況，有效降低喉返神經(jīng)的損傷。有學(xué)者指出，將喉返神經(jīng)三角、甲狀軟骨下角位置、甲狀腺下動(dòng)脈及環(huán)甲關(guān)節(jié)作為喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志，可更清晰、準(zhǔn)確地將喉返神經(jīng)顯露出來(lái)，更可靠地避免神經(jīng)損傷。以下預(yù)防措施也可以減少損傷：（1）應(yīng)明確喉返神經(jīng)屬于迷走神經(jīng)的一條分支[11]，甲狀腺周圍和頸部的血運(yùn)十分豐富[12]，為了避免損傷周圍血管，要正確掌握解剖間隙，應(yīng)在瘤體的真被膜和假被膜之間進(jìn)行分離，避免因損傷血管、術(shù)野出血而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，對(duì)于瘤體較大、蔓延至胸骨上窩的患者以及活動(dòng)差的患者更應(yīng)注意解剖路徑。術(shù)者操作時(shí)應(yīng)避免暴力碰觸或牽拉甲狀腺相關(guān)組織，注意小血管止血；（2）術(shù)者應(yīng)格外注意喉返神經(jīng)容易損傷的位置，喉返神經(jīng)（RLN）入喉處最易損傷[13]，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待上甲狀旁腺及神經(jīng)入喉處的處理過(guò)程；結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)亦容易損傷喉返神經(jīng)[14]，故操作時(shí)應(yīng)注意手術(shù)器材遠(yuǎn)離氣管，而更應(yīng)靠近甲狀腺囊內(nèi)結(jié)扎；（3）減少對(duì)血管和組織的鈍性分離，對(duì)所遇神經(jīng)予以充分保護(hù)，使小血管骨骼化后離斷結(jié)扎，但避免神經(jīng)骨骼化及側(cè)面分離組織，保證正面分離；（4）避免過(guò)度暴露喉返神經(jīng)，暴露時(shí)看清神經(jīng)走向方便保護(hù)即可，防止損傷過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)分支從而阻止血供，進(jìn)而損傷神經(jīng)功能[15]；（5）術(shù)中應(yīng)注意利用游離的筋膜覆蓋住過(guò)長(zhǎng)的暴露神經(jīng)，防止神經(jīng)麻痹或發(fā)生水腫等；（6）術(shù)后使用引流管進(jìn)行引流，防止血腫對(duì)聲帶造成壓迫和發(fā)音嘶啞。

綜上所述，多功能保留頸清術(shù)治療DTC，能夠完全切除癌變組織，達(dá)到根治目的，避免神經(jīng)損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕疼痛，改善預(yù)后，達(dá)到解剖學(xué)和腫瘤學(xué)要求，療效確切，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-27）