單孔與三孔胸腔鏡治療非小細(xì)胞肺癌患者近期結(jié)果對比分析

王高祥 熊燃 吳漢然 徐廣文 李彩偉 孫效輝 徐世斌 徐美青 解明然

肺癌發(fā)病率和死亡率在全世界范圍內(nèi)一直居于所有惡性腫瘤之首[1]。以手術(shù)為主的綜合治療是可切除非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的主要治療手段。相對于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其療效已經(jīng)被廣泛認(rèn)可[2]。2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南中將胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery, VATS）肺葉切除術(shù)作為肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。目前國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心采用多孔胸腔鏡（二孔、三孔和四孔）作為肺癌微創(chuàng)手術(shù)入路[4]。2004年Rocco等[5]報道了首例單孔VATS肺楔形切除，2011年Gonzalez等[6]首次報道了單孔VATS肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨后在全世界范圍內(nèi)掀起了單孔胸腔鏡手術(shù)的研究熱潮。我科自2014年9月開始實(shí)施單孔胸腔鏡肺部手術(shù)，由最初的楔形切除逐步過渡到肺葉、肺段切除以及全肺和袖式切除手術(shù)。多孔胸腔鏡肺部手術(shù)治療肺部疾病的優(yōu)勢研究報道較多[2,4]，但單孔VATS和多孔VATS之間的比較報道較少。本研究旨在探討單孔VATS手術(shù)技術(shù)，并比較該術(shù)式和傳統(tǒng)三孔VATS手術(shù)對NSCLC患者術(shù)后近期結(jié)果是否有差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科2016年1月-2017年8月期間接受單孔或三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC患者266例，其中男性151例，女性115例，平均年齡（61.84±9.84）歲。按照手術(shù)方式不同分為兩組，其中接受單孔胸腔鏡手術(shù)（單孔組）153例，接受三孔胸腔鏡手術(shù)（三孔組）113例。

患者的術(shù)前檢查包括：血常規(guī)、生化、凝血象、免疫組化、心電圖、超聲心動圖、肺功能、氣管鏡檢查，同時行胸部平掃+增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）明確病變性質(zhì)，行腹部+雙側(cè)腎上腺彩超、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）平掃+增強(qiáng)、骨掃描檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，部分患者行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-CT, PET-CT）。所有患者的腫瘤分期采用第8版腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-nodemetastasis, TNM）分期系統(tǒng)。術(shù)后采用Clavien-Dindo外科并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)評價并發(fā)癥發(fā)生情況，將Clavien-Dindo 1級-2級并發(fā)癥歸為微小并發(fā)癥，將Clavien-Dindo 3級-5級并發(fā)癥歸為重大并發(fā)癥。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌；②手術(shù)方式為單孔或三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，接受系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃；③術(shù)前分期為cT1-2N0-1M0；④R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)同期手術(shù)的患者；②臨床資料不完整。

1.3 手術(shù)方法 單孔組：患者靜脈吸入復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，單肺通氣。取患側(cè)腋前線和腋中線第4或第5肋間3.0 cm小切口，切口放置切口保護(hù)套。先置入胸腔鏡探查胸腔有無粘連及播散結(jié)節(jié)，再確定病灶位置及肺門解剖情況。對于周圍型病灶，先行楔形切除，術(shù)中冰凍明確病理為肺癌后再行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)葉裂發(fā)育情況選擇游離順序，若肺裂發(fā)育良好優(yōu)先處理動脈，若葉裂發(fā)育不佳，可采用“隧道式”或“單向式”方法切除。5 mm以下血管采用雙重結(jié)扎后超聲刀離斷，5 mm以上血管、氣管和發(fā)育不良的肺裂采用內(nèi)鏡下直線切割縫合器離斷。右側(cè)肺癌常規(guī)探查并清掃第2R、3A、3P、4R、7、8、9、10組淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌常規(guī)探查并清掃第4L、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)。

三孔組：麻醉方式同體位同單孔組，取腋前線第4或第5肋間3 cm切口為主操作孔，腋中線第7或第8肋間1.0 cm切口為觀察孔，腋后線第7肋間1.5 cm切口為輔助操作孔。術(shù)中助手經(jīng)輔助操作孔協(xié)助暴露術(shù)野，需要時可經(jīng)輔助操作孔置入切割縫合器。肺葉切除及淋巴結(jié)清掃同單孔組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較分析兩組患者的臨床病理資料、圍手術(shù)期資料、術(shù)后數(shù)字評分法（numeric rating scale, NRS）評分、淋巴結(jié)清掃的站數(shù)和枚數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別、pTNM分期、病理類型和分化程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 圍手術(shù)期資料比較 單孔組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后胸管留置時間和術(shù)后住院時間方面較三孔組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單孔組與三孔組在手術(shù)時間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者在淋巴結(jié)清掃的站數(shù)和枚數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單孔組24 h和72 h術(shù)后NRS評分低于三孔組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 全組共89例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中單孔組45例（29.4%），三孔組44例（38.9%），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.104）。另外，單孔組肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（22.2%vs28.3%,P=0.255）。進(jìn)一步分層研究發(fā)現(xiàn)，單孔組在肺漏氣、肺部感染、肺不張方面均低于三孔組，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

3 討論

三孔VATS加系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃在NSCLC患者的手術(shù)治療中與傳統(tǒng)開胸手術(shù)效果相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、淋巴結(jié)清掃徹底和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療NSCLC的有效辦法[7]。其主要優(yōu)勢在于，三孔VATS全景視野效果更佳，且三個手術(shù)切口器械基本相互不構(gòu)成干擾，可完成大多數(shù)胸外科常規(guī)手術(shù)。單孔VATS在不影響手術(shù)范圍的前提下，將手術(shù)切口減少到1個，最大限度地減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，已成為近年來胸腔鏡手術(shù)發(fā)展的主要趨勢之一。目前在國內(nèi)少數(shù)大的醫(yī)學(xué)中心，單孔胸腔鏡手術(shù)已成為肺部手術(shù)的主流術(shù)式[8,9]。從理論上講，單孔胸腔鏡手術(shù)存在以下優(yōu)勢：①最大限度地減少了肋間神經(jīng)的損傷，減輕了患者術(shù)后切口疼痛；②使用軟性切口保護(hù)套，避免了戳卡和副操作孔器械使用對切口的反復(fù)擠壓和摩擦導(dǎo)致的切口出血；③鏡身與操作器械同孔進(jìn)入，雖不能達(dá)到三孔VATS的全景視野，但單孔VATS視野更接近于傳統(tǒng)開放手術(shù)視野，利于術(shù)者完成學(xué)習(xí)曲線，甚至對部分位置的胸腔粘連松解更具優(yōu)勢；④更為美觀的手術(shù)切口，患者主觀上更易接受，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于三孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡肺部手術(shù)可達(dá)到同樣的淋巴結(jié)清掃范圍，不增加手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時，在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛和術(shù)后住院時間方面具有明顯優(yōu)勢。進(jìn)一步論證了單孔胸腔鏡手術(shù)在肺癌微創(chuàng)外科治療中的地位和優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，單孔VATS在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時間方面較三孔VATS具有明顯優(yōu)勢。韋海濤等[10]通過對50例行單孔或三孔胸腔鏡手術(shù)的NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，單孔組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、術(shù)后胸管留置時間方面明顯優(yōu)于三孔組。Wang等[11]通過50例行單孔VATS和183例行三孔VATS肺癌患者的比較發(fā)現(xiàn)，單孔組較三孔組術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時間更短和術(shù)后引流量更少。我們認(rèn)為其主要原因在于：①手術(shù)切口的減少導(dǎo)致術(shù)中切口出血和術(shù)后局部的水腫滲出減少，進(jìn)而減少了術(shù)后引流量和胸管留置時間；②三孔組由于戳卡和副操作孔器械使用對切口的反復(fù)擠壓和摩擦導(dǎo)致切口反復(fù)出血和止血，進(jìn)而增加了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量；③單孔手術(shù)視野更為接近開放視野，更符合手術(shù)者習(xí)慣，使鏡下操作更為精細(xì)，更大限度減少了手術(shù)的誤傷，進(jìn)一步減少了術(shù)中出血和術(shù)后引流。

表1 兩組術(shù)前臨床資料比較Tab 1 Comparisons of clinical characteristics between uniportal group and three portal group

表2 兩組患者圍手術(shù)期比較（Mean±SD）Tab 2 Comparisons of perioperative parameters between uniportal and three portal group (Mean±SD)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab 3 Comparisons of postoperative complications between uniportal and three portal group

術(shù)后切口麻木疼痛與患者術(shù)后近期生活質(zhì)量顯著相關(guān)，術(shù)后急性疼痛控制不佳容易誘發(fā)慢性疼痛，后者嚴(yán)重影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[12]?；颊咝g(shù)后疼痛的減輕有助于患者術(shù)后咳嗽排痰，并增加患者進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)活動的依從性。因此，綜合應(yīng)用各種手段控制患者術(shù)后疼痛是提高微創(chuàng)手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔組術(shù)后24 h NRS評分和72 h NRS評分均優(yōu)于三孔組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Tamura等[13]回顧性分析了19例單孔胸腔鏡手術(shù)和18例三孔胸腔鏡手術(shù)患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，三孔組在術(shù)后24 h VAS疼痛評分方面差于單孔組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。賈斌等[14]在術(shù)后24 h VAS評分方面研究發(fā)現(xiàn)，83例單孔組患者在疼痛程度上低于439例三孔組患者，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其主要原因在于，單孔手術(shù)最大限度地減少了肋間神經(jīng)的損傷，另外，軟性切口保護(hù)套的使用避免了戳卡和副操作孔器械使用對切口反復(fù)擠壓和摩擦導(dǎo)致的術(shù)后切口疼痛。

在完成學(xué)習(xí)曲線后，絕大多數(shù)術(shù)者能夠在不增加手術(shù)時間和中轉(zhuǎn)率的前提下完成單孔胸腔鏡肺葉切除，已被學(xué)術(shù)界所接受。但單孔胸腔鏡是否能完成同樣的淋巴結(jié)清掃范圍，文獻(xiàn)報道較少。系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃是肺癌手術(shù)重要環(huán)節(jié)之一，淋巴結(jié)清掃的范圍對肺癌患者術(shù)后分期和指導(dǎo)后續(xù)輔助治療至關(guān)重要。NCCN的NSCLC治療指南及歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會均指出行可切除NSCLC手術(shù)時應(yīng)行系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，且N2淋巴結(jié)群切除不少于3站。本研究中，單孔組淋巴結(jié)清掃站數(shù)和枚數(shù)與三孔組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Shao等[15]通過對48例行單孔和52例行三孔胸腔鏡手術(shù)的I期和II期肺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，單孔組淋巴結(jié)清掃站數(shù)和數(shù)目分別為7.5和12.8，三孔組淋巴結(jié)清掃站數(shù)和數(shù)目分別為7.1和13.6，兩組在淋巴結(jié)清掃站數(shù)和數(shù)目上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Shen等[16]通過對115例行單孔VATS和296例行三孔VATS的肺癌患者進(jìn)行傾向性匹配分析發(fā)現(xiàn)，單孔組和三孔組淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為21.4和20.9，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為，術(shù)中器械的合理擺放和正確的局部暴露是單孔胸腔鏡淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵。對此，我們的經(jīng)驗(yàn)是：胸腔鏡鏡頭始終位于切口的上緣，用于牽拉暴露的圈鉗紗布位于切口的下緣，主刀在切口中央使用能量器械和吸引器，基本可以完成所有位置的淋巴結(jié)清掃。另外，在清掃淋巴結(jié)過程中，盡量沿淋巴結(jié)外膜完整切除，區(qū)域淋巴結(jié)組盡量做到整群切除，減少術(shù)中出血影響手術(shù)視野。

相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，胸腔鏡肺部手術(shù)顯著改善了手術(shù)的創(chuàng)傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者術(shù)后遠(yuǎn)期和近期生活質(zhì)量[17,18]。文獻(xiàn)報道，胸腔鏡手術(shù)在切口感染，術(shù)后心臟和肺部并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較三孔組為低，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。French等[19]研究50例行單孔VATS肺癌患者和50例行三孔VATS肺癌患者發(fā)現(xiàn)，單孔組術(shù)后微小并發(fā)癥發(fā)生率為18%，三孔組術(shù)后微小并發(fā)癥發(fā)生率為26%，兩組在術(shù)后并發(fā)癥上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Mcelnay等[20]對比分析了15例行單孔胸腔鏡手術(shù)和95例行多孔胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為其主要原因在于：①更少的手術(shù)切口減少了術(shù)后切口疼痛，有利于患者術(shù)后有效咳嗽排痰，促進(jìn)了肺的復(fù)張和患者的氧合狀態(tài)；②單孔手術(shù)由于切口的減少本身降低了切口感染的可能性；③更大限度地保持了患者的胸壁的完整性，有助于患者術(shù)后的胸式呼吸恢復(fù)；④以上研究均發(fā)現(xiàn)單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組并發(fā)癥發(fā)生率，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能在于例數(shù)均較少。

本研究也存在一些不足之處：①本研究為單中心回顧性研究，存在一定的病例選擇性偏倚；②雖然兩組患者一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，但可能醫(yī)生和患者主觀選擇更簡單的手術(shù)，接受了單孔手術(shù)，且手術(shù)解剖也更為簡單，出血量也必然減少，術(shù)后恢復(fù)也更快。其結(jié)果有待更大樣本量的前瞻性對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，單孔VATS作為一種更加微創(chuàng)的手術(shù)，治療可切除肺癌安全有效，其能夠達(dá)到三孔VATS同樣的腫瘤學(xué)切除范圍，并在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后引流量、術(shù)后胸管留置時間和術(shù)后住院時間方面優(yōu)于三孔VATS肺部手術(shù)。因此，在病例合適的情況下，應(yīng)該優(yōu)先選擇單孔VATS，這樣有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，有助于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。