這“支架”裝不裝

楊秉輝

救護(hù)車“嗚嗚”地叫著，在省立醫(yī)院急診室門前戛然而止，救護(hù)車車門一開，跳下?lián)軉T，口中叫著“心梗、心?！?，抬出一位60多歲的男士，只見患者面色蒼白、額角滲汗、目光游移，陪送的家屬大叫：“醫(yī)生快搶救、快搶救！”

患者躺在可移動的推床上被推進(jìn)室內(nèi)，接上心電圖儀一看：“急性大面積心肌梗死！”血壓只剩下90/56毫米汞柱，患者急需緊急救治，于是緊急啟動心肌梗死綠色通道，工作人員一面將患者送進(jìn)心導(dǎo)管室檢查，一面通知患者家屬：“病危！”

兩位患者家屬等在心導(dǎo)管室門口，一位年長的女士嚶嚶哭泣，估計是患者的妻子，她身邊還有一年輕的女士，約30來歲，短發(fā)，戴眼鏡，很干練的樣子，正在安慰著年長的女士，估計是患者的女兒。

過了一會兒有一位醫(yī)生走出來向患者家屬解釋病情：左側(cè)兩根冠狀動脈分支一根完全阻塞、一根阻塞90%以上，右側(cè)冠狀動脈阻塞70%，需放置支架治療。

冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死是因為冠狀動脈內(nèi)的粥樣斑塊破裂所致，所謂“粥樣斑塊”是聚集在冠狀動脈最里面一層薄薄的內(nèi)膜下的脂類物質(zhì)形成的隆起，這斑塊一旦破裂，這些脂肪類物質(zhì)便會順流而下被沖到下游較細(xì)的冠狀動脈中將其堵塞。同時還會促成局部血液凝集，進(jìn)而造成血栓，被沖到下游血管中，加重了血管的堵塞，血管堵塞后心肌缺血、缺氧，便很快壞死，即心肌梗死。

搶救心肌梗死可以用藥物溶解血管里的血塊，叫作溶栓治療，但最直接有效的辦法是通過導(dǎo)管放入支架，這“支架”到位后能撐起被堵塞的血管，使血管再通，心肌缺血、缺氧的情況可以立即得到改善。不過，心肌梗死的搶救必需爭分奪秒，一般認(rèn)為發(fā)病6小時內(nèi)為搶救心肌梗死的“時間窗”，超過這一時間，救治的效果極差。心肌梗死的“支架”治療在國內(nèi)外已實施多年，挽救了大量患者的生命。

二

該醫(yī)生說明患者需放置支架治療后，患者的妻子似乎聽說過放置支架可以搶救心肌梗死的，只是微微地頷首，表示遵從醫(yī)生的意見。但此時年輕女士卻開始了提問：“放支架能肯定搶救成功嗎？”

“放支架是搶救心肌梗死很好的辦法?！贬t(yī)生道。

“我問的是：放支架能肯定搶救成功嗎？”似乎有點生硬。

“不能說‘肯定能搶救成功?！边@是實話

“那好，人命關(guān)天，我們要肯定有效的辦法?！?/p>

“放支架便是有效的治療方法?！?/p>

“就沒有別的有效方法了嗎？”

“可以做溶栓治療，用藥溶解堵塞冠狀動脈的血栓?！?/p>

“好嘛，那你為什么不先說？”年輕女士不友好地質(zhì)疑。

“我們認(rèn)為放支架最好，因為現(xiàn)在需要爭取時間立即開通堵塞了的血管。溶栓治療我們也會考慮合并使用，不過溶栓治療也有可能引起腦出血的風(fēng)險，家屬亦需理解?！贬t(yī)生說得很清楚了。

“網(wǎng)上說得很多了，中國醫(yī)生濫用支架，跟經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)。”

“這個說法不準(zhǔn)確，這個患者現(xiàn)在必須放支架，不然會有生命危險?！?/p>

“你別嚇唬人，濫放支架是一位權(quán)威專家說的?！?/p>

醫(yī)生覺得這位女士似乎無理可喻，退回了心導(dǎo)管室。

幾分鐘后一位年長的醫(yī)生與一位護(hù)士走到門口，醫(yī)生對該女士說：“我是負(fù)責(zé)搶救這位患者的王醫(yī)生?！?/p>

“心臟科王主任?！弊o(hù)士補充道。

“患者的情況現(xiàn)在非常不好，如果現(xiàn)在還不放支架，可能沒機(jī)會再放了，放支架是必需的，請相信我的話?！蓖踔魅握f得很誠懇。

“為什么你們都要放支架？我真不懂，網(wǎng)上說的北大的老教授三根血管都阻了，他就不放支架，后來他運動就好了嘛?！?/p>

“噢，病情不同，現(xiàn)在是急性心肌梗死，不是慢性心肌缺血。”

“不是可以用藥物治療嗎？溶解什么?！?/p>

“溶解血栓，溶栓藥我們已經(jīng)用了。”

“把血栓溶解了不就好了嘛?！?患者家屬還在堅持，不愿放支架。

王主任還準(zhǔn)備說什么。導(dǎo)管室里另一位護(hù)士出來在王主任耳邊低聲說了句什么，王主任對患者家屬說了句：“患者情況不好！” 立即返回導(dǎo)管室搶救患者去了。

最終患者未能搶救成功，死于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并發(fā)大面積急性心肌梗死、心源性休克。病情嚴(yán)重固然是主要原因，患者家屬未能配合醫(yī)療應(yīng)該也是原因之一。

月底，省立醫(yī)院心臟科例行病例討論會上又討論到這一病例，討論的焦點是：當(dāng)患者家屬不理解治療措施、不愿表態(tài)，而此種治療又涉及患者安危時，應(yīng)如何處置？有意思的是陳醫(yī)生在會上提出：若患者家屬出于不夠理解，作為醫(yī)生應(yīng)該妥為解釋，但也有的如這位患者的家屬，似乎對醫(yī)生、對某些醫(yī)療措施有很深的成見，不信任醫(yī)生、干擾醫(yī)療措施的實行，事實上也是一種 “新形式的醫(yī)鬧”。陳醫(yī)生便是最先與患者家屬說明要放支架的那位醫(yī)生，對患者家屬不能積極配合醫(yī)療，以致?lián)尵任茨艹晒τ行┕⒐⒂趹?。但他的“新形式的醫(yī)鬧”一說也得到幾位醫(yī)生贊同。

三

“新形式的醫(yī)鬧”一說卻又引起了一位新聞記者的注意，一天下午這位記者先向陳醫(yī)生了解了這個病例的救治過程，對這位患者因家屬未同意放支架而使搶救失敗亦覺“有新聞性”。當(dāng)然，陳醫(yī)生亦指出：“大面積心肌梗死本身病情嚴(yán)重，放置了支架也不能保證搶救成功?！钡@位記者認(rèn)為：“應(yīng)放、可放而未放，最后搶救失敗終是憾事。”他要探究的是為什么這位患者家屬不愿放支架，陳醫(yī)生告以患者家屬不準(zhǔn)確地理解“中國醫(yī)生濫用支架，跟經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)”之說 。

“中國醫(yī)生是不是濫用了支架？”記者覺得這是一個比較宏觀的問題，便又去主任辦公室采訪了王主任。

“王主任您好，我們在某些新聞報道中確實看到有‘支架在中國被濫用的說法，而提出此說法的的確是著名專家，您的看法是怎樣的？”

“專家的說法是提醒大家別濫用這種治療方法，也是不錯的。冠狀動脈置入支架是搶救急性心肌梗死患者的關(guān)鍵性治療措施。當(dāng)然并非所有冠狀動脈堵塞都必須放置支架，在非急性心肌梗死的情況下，如穩(wěn)定型心絞痛者，需先經(jīng)冠狀動脈造影檢查，狹窄程度在70%以上的冠狀動脈分支才有放支架的指征?！?/p>

“‘有放支架的指征的意思是必須放支架？”

“也不是，有的患者在冠狀動脈粥樣硬化形成的過程中，某支動脈在逐步阻塞的同時一些側(cè)支循環(huán)形成，心肌缺血并不嚴(yán)重，可以用藥物治療，放支架的必要性也就不大了?！?/p>

“側(cè)支循環(huán)形成是什么意思？”

“打個比方吧，您要來我們醫(yī)院，可是醫(yī)院門前的大路堵塞不通，您正著急，有人告訴您：這條路不太好走已經(jīng)有些時候了，大家要到醫(yī)院去，就想法繞點路、走小路，走多了，這些小路也通順了，一樣可以到醫(yī)院來?！?/p>

“哦，有道理。明白了，具體情況具體分析，不能一概而論。急性心肌梗死和慢性心肌缺血情況不同。我想專家講的應(yīng)該是指后面的一種情況。”

“是的，新聞報道有時不夠準(zhǔn)確，或者讀者的理解有些誤差。”

“是的，所謂差之毫厘，失之千里?！庇浾哒f，但他又問道，“那么，在慢性心肌缺血的病例中有無‘濫用的情況呢？”看來這記者有點韌勁。

“臨床醫(yī)療工作中也有實際上的難處，過去做冠狀動脈造影檢查都需插入導(dǎo)管，對患者來說是一種‘侵入性檢查，檢查時發(fā)現(xiàn)某支冠狀動脈已堵塞69%，放不放支架？等到下個月這支冠狀動脈堵到71%了，再重新插管放支架？萬一下個月一下子發(fā)生斑塊破裂導(dǎo)致心梗呢？如今可以做CT冠狀動脈造影，這種造影檢查對患者而言是‘非侵入性檢查，可以比較充分考慮是否必要放置支架。不過，在冠狀動脈有相當(dāng)程度堵塞時放不放支架也需考慮患者的意愿?！?/p>

“啊……”記者理解了臨床醫(yī)療決策的難度，對王主任的解釋十分信服。微笑說道，“網(wǎng)上傳‘北大老教授三根血管堵塞，不放支架，堅持運動，竟全好了，看來這位老教授必定是屬于慢性心肌缺血的情況?！?/p>

“那是當(dāng)然，若是急性心梗還能去運動嗎？”王主任說。

“網(wǎng)上的信息常不可靠?！庇浾哒J(rèn)為。

“在醫(yī)生指導(dǎo)下的適當(dāng)運動當(dāng)然是可以的，不過對于慢性心肌缺血的患者來說主要是應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行藥物治療，并定期檢查。”

“是的、是的，難就難在臨床醫(yī)療是復(fù)雜的，而患者與醫(yī)生之間的‘信息不對稱，患者或家屬不容易做出準(zhǔn)確的選擇?！?/p>

“醫(yī)學(xué)很復(fù)雜，這信息不可能絕對對稱，關(guān)鍵是患者應(yīng)該信任醫(yī)生??！”