得寶松局部使用對腰椎開放性手術(shù)患者術(shù)后早期疼痛及炎癥因子的影響*

代月娥 鄧俊才 胡豇 林濤 李祥奎 (四川省人民醫(yī)院.麻醉科；.骨科 四川 成都6007)

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation, LDH)是常見的一類腰椎慢性退變性疾病, 由于纖維環(huán)破裂, 自發(fā)或外力作用下形成髓核突出, 造成受累神經(jīng)根不同程度受壓, 出現(xiàn)腰腿麻木疼痛的臨床綜合征[1]。開放性椎板開窗髓核摘除是治療LDH的經(jīng)典術(shù)式，遠期療效確切[2]。開放性手術(shù)后患者可發(fā)生4%～40%的腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)，嚴重影響手術(shù)療效，其主要原因是椎板切除部位硬脊膜和神經(jīng)根周圍組織的粘連、纖維化，形成醫(yī)源性椎管狹窄，導(dǎo)致硬膜囊受壓，神經(jīng)受牽拉而引起嚴重的肢體疼痛[3-4]。如何預(yù)防或減少開放性手術(shù)術(shù)后硬脊膜外瘢痕形成，減少硬膜外及神經(jīng)根處瘢痕的粘連，減輕患者術(shù)后腰腿痛，對提高手術(shù)療效具有重要意義。目前針對FBSS這類患者，國內(nèi)給予加巴噴丁、樂瑞卡等抗癲癇藥物鎮(zhèn)痛、全身激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療，部分頑固患者可在C臂下行脊神經(jīng)根或后肢的射頻治療；國外這部分患者行脊髓電刺激術(shù)治療[5-6]。因此，預(yù)防和減少FBSS這種并發(fā)癥是關(guān)鍵。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)在責任神經(jīng)鞘內(nèi)外局部使用少量得寶松能明顯緩解術(shù)后腰痛的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬均簽署書面同意書。納入標準：①符合單節(jié)段LDH的診斷標準且經(jīng)正規(guī)保守治療3個月效果不佳者；②年齡50～70歲，ASA1～2級，無重大心腦血管病變；③腰痛伴一側(cè)下肢放射痛和(或)麻木感；患者癥狀體征與突出節(jié)段相符者；④直腿抬高試驗陽性(+)。排除標準：①拒絕行開放性手術(shù)患者；②合并腰椎間管狹窄癥或腰椎畸形、不穩(wěn)患者；③認知功能明顯減退者；④合并嚴重內(nèi)科疾病者，包括高血壓病高危級、3個月內(nèi)有心梗病史、糖尿病控制不理想、重度肝腎功能不全、嚴重肺心病等。在參加此項隨機對照研究的60例患者中，兩組患者在性別比例、年齡、病程、體重、合并癥、術(shù)前VAS、椎間盤突出節(jié)段等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較 Table 1 General data

1.2 分組及治療方法 選取我院2016年10月～2017年6月骨科住院患者中明確為單節(jié)段LDH并同意行開放性手術(shù)患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組(常規(guī)手術(shù)+得寶松治療)和常規(guī)手術(shù)組，每組各30例。所有患者均選擇全身麻醉，麻醉完成后患者取俯臥位，C型臂下定位目標椎間盤后常規(guī)消毒鋪巾，沿棘突后正中線做4～7cm 的后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌顯露病變間隙，清除椎板外組織，氣動磨鉆磨除部分椎板并切除部分黃韌帶，視術(shù)中情況可切除部分關(guān)節(jié)突。顯露并向一側(cè)輕微牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，暴露并摘除病變的髓核組織。存在側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄的患者應(yīng)同時予以解除。術(shù)中見神經(jīng)根松弛、硬膜囊壓迫解除后，留置引流管1枚，逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室。試驗組在上述手術(shù)治療基礎(chǔ)上，沖洗后在責任神經(jīng)根鞘內(nèi)和周圍局部噴灑得寶松混懸液(廠家：上海先靈葆雅制藥有限公司)。具體方法：抽取1ml得寶松混懸液稀釋至3ml，局麻用細長針頭穿刺進入神經(jīng)根鞘內(nèi)，將稀釋的得寶松1ml緩慢注入神經(jīng)根鞘內(nèi)，神經(jīng)根袖稍膨大，藥液不外漏，剩余2ml噴灑在神經(jīng)鞘周圍。兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2天，傷口引流量50ml/d時拔除橡皮引流條。術(shù)后3～5天可佩戴護腰下地活動，臥床期間進行下肢康復(fù)功能鍛煉。l 周后行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后患者均需佩戴護腰4～6周，3個月后可恢復(fù)體力勞動。

1.3 觀察指標 本研究主要觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后1～7d的疼痛VAS評分、直腿抬高角度、術(shù)后首次下床時間及術(shù)后12、24、48、72h血液中TNF-α和IL-6含量。疼痛評分采用VAS作為疼痛程度評價指標。0分為無痛，10分為劇烈疼痛。術(shù)后首次下床時間定義：手術(shù)結(jié)束后下床行走距離首次大于100米的時間。固定一名不知分組的主治醫(yī)師進行各項指標的評估和記錄。

1.4 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，記錄患者高血壓、高血糖、水腫等藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要觀察指標比較 兩組在治療后疼痛評分VAS、直腿抬高角度、術(shù)后首次下床行走時間均較治療前降低(P<0.05)。試驗組患者術(shù)后1～7天VAS較常規(guī)手術(shù)組降低明顯(P<0.05)，見表2；試驗組患者術(shù)后1～7天直腿抬高角度較常規(guī)手術(shù)組升高明顯(P<0.05)，試驗組患者術(shù)后首次下床時間較常規(guī)手術(shù)組患者提前(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者VAS 評分比較Table 2 The VAS between the two groups

注：與常規(guī)手術(shù)組比較，①P<0.05；與治療前比較，②P<0.05

表3 兩組患者直腿抬高角度及術(shù)后首次下床行走時間比較Table 3 Compare the clinical effect

注：與常規(guī)手術(shù)組比較，①P<0.05；與治療前比較，②P<0.05

2.2 兩組術(shù)后血液中TNF-α和IL-6含量比較 試驗組患者術(shù)后12、24、48、72h血液中TNF-α和IL-6水平低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后血液中TNF-α和IL-6含量比較Table 4 Compare the TNF-αand IL-6 between the two groups

注：與常規(guī)手術(shù)組比較，①P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 試驗組術(shù)后出現(xiàn)7例血糖升高，需要增加胰島素用量，3天后恢復(fù)術(shù)前胰島素用量。常規(guī)手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)2例腰痛明顯患者，其中1例給予激素、加巴噴丁、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后緩解，1例行C臂引導(dǎo)行腰椎脊神經(jīng)后支射頻及神經(jīng)阻滯治療。

3 討論

開放性后路椎板開窗髓核摘除手術(shù)是治療LDH的經(jīng)典術(shù)式[7]，雖然取得了良好的臨床療效，但術(shù)后患者可能出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根粘連、椎間隙降低、腰椎不穩(wěn)引起FBSS等并發(fā)癥,影響手術(shù)療效[8]。雖然目前腰椎椎間孔鏡等微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，但其適應(yīng)證有限及L5-S1安置工作套管的難度增加，對于脫出型和游離型、巨大型突出患者需慎用[9-10]。因此開放性手術(shù)在骨科手術(shù)中仍然占主導(dǎo)地位。臨床統(tǒng)計研究顯示有30%～70%的患者術(shù)后出現(xiàn)殘留性腰痛，而其中有15%會發(fā)生FBSS。本研究發(fā)現(xiàn)，在責任神經(jīng)鞘內(nèi)外局部使用少量得寶松可大大緩解患者術(shù)后早期腰痛，直腿抬高角度增加，提早術(shù)后首次下床行走，血液中炎癥因子降低，有利于患者的早期恢復(fù)。

大量研究表明，腰椎椎間盤脫出后存在繼發(fā)的脊神經(jīng)根炎性損傷，椎間盤脫出髓核內(nèi)的許多物質(zhì)( 如乳酸、糖蛋白、IgG、基質(zhì)溶素等) 和來源于脊神經(jīng)根周圍組織所釋放的物質(zhì)( 如緩激肽、血清素、組織胺、前列腺素、白三烯等) 均具有強烈的刺激炎癥反應(yīng)的作用[11]。因此，減輕神經(jīng)卡壓、降低神經(jīng)炎癥反應(yīng)、保護脊神經(jīng)根的藥物也逐漸被眾多學(xué)者研究和應(yīng)用[12-14]。得寶松是復(fù)方制劑的倍他米松注射液，每支含起效迅速的二丙酸倍他米松和長效的倍他米松磷酸酯二鈉；其起效迅速，又能維持長時間強力的抗炎作用，在急性期能控制受損后細胞內(nèi)兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕水腫; 抑制免疫反應(yīng)，阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放; 降低脊神經(jīng)根對炎性介質(zhì)的敏感性，對手術(shù)中神經(jīng)根牽拉、手術(shù)后雖神經(jīng)壓迫解除但仍然存在的炎癥引起的脊神經(jīng)根炎有長遠療效[15]。因此，本研究試驗組采用在神經(jīng)根鞘內(nèi)和鞘外神經(jīng)根周圍均使用少量得寶松，期望能更全面地消除脊神經(jīng)根炎癥。本研究也說明局部使用得寶松能顯著改善患者術(shù)后早期疼痛，恢復(fù)肢體活動范圍及更早的恢復(fù)日常生活，早期臨床療效滿意。

研究表明，術(shù)后12h是炎性因子級聯(lián)反應(yīng)的高峰[16]。因此，本研究以術(shù)后12h為研究時間點，在術(shù)后12～72h抽取血液標本比較兩組患者炎性因子表達的差異，明確局部使用得寶松是否會降低炎癥反應(yīng)。TNF-α和IL-6是在手術(shù)或創(chuàng)傷早期到達最早,而且是最敏感的組織損傷標志，升高水平與組織損傷的程度密切相關(guān)。IL-6通過刺激B淋巴細胞,產(chǎn)生抗體,參與全身炎性反應(yīng)。在手術(shù)患者中,IL-6水平高低與術(shù)后疼痛刺激、術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷打擊密切相關(guān)[17]。本研究結(jié)果提示，局部使用得寶松在局部減輕炎癥反應(yīng)的同時，全身炎癥反應(yīng)也會得到控制。這也驗證了局部使用得寶松更利于患者早期的恢復(fù)[18-19]。兩組不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。但本研究未對兩組患者進行中長期療效隨訪，這也是本研究不足之處。

4 結(jié)論

在行開放性手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者，神經(jīng)鞘內(nèi)外局部使用得寶松能顯著減輕術(shù)后早期疼痛，降低局部和全身炎癥反應(yīng)，恢復(fù)肢體活動范圍及更早的恢復(fù)日常生活，不良反應(yīng)少，臨床上可推廣使用。