老年住院病人慢性病共病模式分析

共病為一個(gè)病人同時(shí)存在≥2種慢性疾病[1]。國(guó)外研究顯示，大約有58.1%～72.3%的≥65歲老年人患有共病[2],共病病人的醫(yī)療需求增加[3]。老年人共病與許多不良預(yù)后有關(guān),如有共病的病人病死率、致殘率增高,公共衛(wèi)生資源消耗增加,治療或采取干預(yù)措施的不良反應(yīng)概率增加以及總體生活質(zhì)量明顯下降[4]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇,老年人慢性病患病率逐漸增多,老年共病狀態(tài)普遍,但國(guó)內(nèi)目前對(duì)于老年人群慢性病共病的研究較少。本研究通過(guò)對(duì)老年住院病人慢性病共病模式的分析,為我國(guó)老年共病病人的臨床管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年12月至2016年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科(包括老年科、心內(nèi)科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、風(fēng)濕科、腫瘤科、感染科、特需病房)≥65歲的住院病人,納入性別、年齡、出院診斷完整的病人,排除病史資料不全的病人,共26 100例,年齡65～104歲,平均(73.7±6.7)歲,其中男15 202(58.2%)例,女10 898(41.8%)例。

1.2 研究方法 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)回顧性查找并記錄所有入選病人的性別、年齡及所有出院診斷,并按年齡分為65～74歲、75～84歲、≥85歲3組。參考文獻(xiàn)[2, 5-6]納入19種慢性疾病,包括高血壓(HT)、血脂異常(LIP)、冠心病(CHD)、糖尿病(DM)、心房顫動(dòng)(AF)、心功能不全(HF)、腦血管病(CVA)、慢性腎功能不全(CKD)、胃腸道疾病(GERD)(包含慢性胃炎、胃食管反流病、消化性潰瘍、消化不良、慢性腸炎、胃切除病史,排除急性胃腸炎、急性腸梗阻)、良性前列腺增生(BPH)、惡性腫瘤(CA)、老年性癡呆(DEM)、骨骼及關(guān)節(jié)疾病(ARTH)(包括骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、肩周炎、痛風(fēng))、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(包括肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、哮喘,排除肺結(jié)核)、慢性肝臟疾病(LIV)(脂肪肝、肝硬化、慢性肝炎,排除肝囊腫)、代謝性疾病(MD)(包括甲狀腺功能異常、庫(kù)欣綜合征、腎上腺功能異常)、抑郁(DEP)(包括焦慮、躁狂、精神分裂)、外周血管疾病(PAD)、慢性貧血(ANE)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,不符合正態(tài)分布的組間比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和率描述,比較采用卡方檢驗(yàn)。本文2組或多組間的整體比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05,對(duì)于多組間兩兩比較,采用Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患病數(shù)量分布情況 26 100例老年病人中,慢性病患病數(shù)量為0～10種,患病數(shù)量≤3種有20 186例,占77.3%。男性平均為(2.1±1.4)種,女性為(1.9±1.3)種。患病數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。見(jiàn)表1。

表1 慢性病患病數(shù)量分布情況種)

注：與65～74歲組比較,**P<0.01;與75～84歲組比較,△△P<0.01

2.2 2種慢性病共病模式分布情況 在男性中排前3位的2種慢性病共病組合模式分別為HT+CHD(15.6%)、HT+DM(15.6%)、HT+CVA(11.4%)；女性中排前3位的分別為HT+DM(19.4%)、HT+CVA(11.3%)、HT+CHD(11.2%)。隨年齡增長(zhǎng),女性≥85歲組中HT+DM患病率低于74～85歲組(18.1% 比21.7%,P=0.015)。排名第2、3位的共病模式患病率隨年齡增長(zhǎng)均增加，見(jiàn)圖1、2。

圖1 男性各年齡組2種慢性病共病組合模式分布圖

圖2 女性各年齡組2種慢性病共病模式分布圖

2.3 3種慢性病共病模式分布情況 在男性中,65～74歲組3種共病模式患病率為15.3%,75～84歲組為23.4%,≥85歲組為30.9%；在女性中,65～74歲組為13.4%,75～84歲組為22.3%,≥85歲組為30.0%。在男性中排前3位的為:HT+CHD+HF(6.1%)、HT+DM+CHD(4.8%)、HT+DM+CVA(4.0%),在女性中排前3位的為:HT+DM+CVA(4.3%)、HT+DM+CHD(4.2%)、HT+CHD+HF(3.6%)。大部分3種共病模式的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加或不變,在男性≥85歲組中HT+DM+CVA的患病率較65～74歲組、75～84歲組高(P均<0.0167),在女性≥85歲組中，HT+DM+CVA較<85歲組高(P均<0.0167)。

3 討論

隨著我國(guó)老齡化的加劇,老年人共病非常普遍,對(duì)于共病狀態(tài)的老年病人,新的治療理念是把合并多種疾病納入治療考慮,為病人提供優(yōu)化的綜合治療方案,而不僅僅專注于單一疾病[7]。目前國(guó)外已有針對(duì)共病的指南公布,2012年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(ACS)[8]提出了以病人為中心、針對(duì)有多種慢性問(wèn)題的老年共病病人的診治策略,2016年9月英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)公布了共病狀態(tài)的臨床評(píng)估和管理指南[1],提出了如何評(píng)估及優(yōu)化管理共病病人。但我國(guó)尚缺乏相關(guān)指導(dǎo),所以,我們的研究旨在找出不同性別和不同年齡老年病人中常見(jiàn)的共病模式,為我國(guó)老年病人共病管理提供參考。

本研究顯示,老年住院病人隨年齡增長(zhǎng)患病數(shù)量逐漸增加,共病數(shù)量主要集中在2～3種,因此我們分析了2種與3種慢性病共病模式的分布特點(diǎn)。在男性與女性中,2種慢性病共病模式排名前3的均包含HT、CHD、DM、CVA。提示這些慢性病在共病狀態(tài)的老年人中占主導(dǎo)地位，這與我國(guó)老年人常見(jiàn)慢性病疾病譜一致，且與它們之間具有共同的病理生理途徑及共同潛在的危險(xiǎn)因素相關(guān)[9]，也許管理共病時(shí)可將疾病組合作為區(qū)分對(duì)待的指標(biāo)之一。一方面，這些共患疾病之間具有相似的危險(xiǎn)因素，有助于針對(duì)慢病組合實(shí)施預(yù)防；另一方面，我們發(fā)現(xiàn)HT、DM在共病狀態(tài)的老年病人中具有較高的比例,管理該共病時(shí)應(yīng)關(guān)注降血壓與降血糖藥物之間的相互作用。目前在HT合并CHD、HF、腎功能不全等方面的綜合治療已相當(dāng)成熟[10-11],但對(duì)于合并其他常見(jiàn)疾病的優(yōu)化治療相對(duì)薄弱,例如:心血管科常用的β受體阻滯劑可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)的關(guān)注不足,但對(duì)于合并糖尿病的病人,部分β受體阻滯劑有增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[12],且嚴(yán)格的血糖控制不適用于壽命有限的老年病人[7]。

隨年齡增長(zhǎng),大部分2種、3種慢性病共病模式患病率逐漸增長(zhǎng)或不變,在女性≥85歲組中，HT+DM的患病率則低于74～85歲組(P<0.0167)。國(guó)外有研究顯示,隨年齡增長(zhǎng)并沒(méi)有看到更高的DM共病模式,這也許表明DM病人可能在較早的時(shí)候就會(huì)死亡[6]。我們還發(fā)現(xiàn)在男性中HT+CHD、HT+CHD+HF最常見(jiàn),女性中HT+DM、HT+DM+CVA最常見(jiàn),這與美國(guó)一項(xiàng)分析養(yǎng)老院中慢性病共病情況得出最常見(jiàn)的模式為不一致[6],這些不同可能與地區(qū)[2]、醫(yī)療機(jī)構(gòu)[13]以及研究納入疾病種類和數(shù)量[14]不同有關(guān)。

目前大多臨床試驗(yàn)未能考慮到共存疾病的影響,且常將老年人排除在外,臨床指南多專注于單種疾病的治療,對(duì)潛在合并癥的關(guān)注相對(duì)缺乏,可能存在推薦的治療方法與其他疾病治療相矛盾,例如老年共病病人常常接受多種藥物治療,潛在的藥物與藥物、藥物與疾病之間的相互作用可能導(dǎo)致病人更高的藥物不良事件而使最終的療效更差、預(yù)后更差[4,15]。因此,有必要對(duì)老年共病展開(kāi)研究,以更好為臨床共病管理提供幫助。本研究作為一個(gè)單中心橫斷面研究,有一定局限性,如臨床疾病的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出簡(jiǎn)單的疾病計(jì)數(shù),出院診斷不能完全體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度等,還有待于多中心、多學(xué)科、更大樣本的研究。