老年膿毒癥不同臨床結(jié)局病人腎上腺皮質(zhì)功能與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性研究

目前,膿毒癥是老年人死亡的重要原因,病人病死率為30%～70%[1]。既往研究發(fā)現(xiàn),與其他病人相比,膿毒癥病人皮質(zhì)醇(Cor)水平顯著升高,其機(jī)制尚未研究明確[2]。膿毒癥病人體內(nèi)呈現(xiàn)炎癥的級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng),并通過下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)(HPA)刺激Cor分泌,限制炎癥反應(yīng),抑制炎癥損傷,但Cor水平升高導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)代謝紊亂,部分研究提示Cor水平與病人預(yù)后不良相關(guān)[3-4]。本次研究旨在對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能及急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)相關(guān)性進(jìn)行分析,為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年3月期間我院收治的82例老年膿毒癥病人作為研究對(duì)象,其中男61例,女21例,年齡65～89歲,平均(77.5±10.4)歲。根據(jù)預(yù)后將病人分為2組,其中死亡組19例,生存組63例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人均符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)病人均自愿參與本次研究。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)昏迷、意識(shí)障礙及其他精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合研究的病人;(2)近期應(yīng)用過皮質(zhì)醇類藥物、免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑的病人;(3)合并有庫(kù)欣綜合征、1型糖尿病、腎上腺囊腫瘤及自身免疫性疾病的病人;(4)在ICU中住院時(shí)間不滿48 h的病人;(5)合并有惡性腫瘤的病人。

1.2 觀察指標(biāo) 所有病人均于住院時(shí)、住院1 d、3 d及7 d評(píng)價(jià)APACHEⅡ評(píng)分，比較2組病人的APACHEⅡ評(píng)分變化。所有病人均于住院時(shí)、住院1 d、3 d及7 d留取空腹血檢測(cè)腎腺皮質(zhì)功能指標(biāo)，取血時(shí)間為清晨8：00，病人血游離Cor水平檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人的一般資料比較

2.2 2組病人APACHEⅡ評(píng)分比較 2組病人不同時(shí)刻APACHEⅡ評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與住院時(shí)相比，生存組病人住院7 d的APACHEⅡ顯著降低(P<0.05)，死亡組住院7 d的APACHEⅡ評(píng)分顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人APACHEⅡ評(píng)分比較分)

注：與住院時(shí)比較,*P<0.05;與生存組比較,△P<0.05

2.3 2組病人Cor及ACTH水平比較 2組病人不同時(shí)刻Cor水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),住院時(shí)2組ACTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其他時(shí)刻ACTH水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與住院時(shí)相比,生存組7 d的Cor及ACTH顯著降低(P<0.05),死亡組7 d的Cor及ACTH顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人Cor及ACTH水平比較

注：與住院時(shí)比較,*P<0.05;與生存組比較,△P<0.05

2.4 腎上腺皮質(zhì)功能及APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性 住院時(shí)Cor值(Cor0d)、住院7 d Cor變化值(Cor△)及ACTH變化值(ACTH△)與住院時(shí)APACHEⅡ(APACHEⅡ0d)及住院7 d 時(shí)APACHEⅡ變化值(APACHEⅡ△)具有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 病人腎上腺皮質(zhì)功能及APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性(r)

注：*P<0.05

3 討論

HPA的調(diào)節(jié)對(duì)于危重癥病人具有重要意義,是幫助危重癥病人調(diào)動(dòng)機(jī)體快速適應(yīng)疾病應(yīng)激狀態(tài)的重要機(jī)制。在正常狀態(tài)下,下丘腦視交叉神經(jīng)核合成并釋放ACTH釋放激素,通過刺激垂體前葉分泌ACTH,腎上腺皮質(zhì)分泌Cor,應(yīng)激狀態(tài)下室旁核感知到壓力時(shí)間刺激后通過上述途徑刺激腎上腺皮質(zhì)大量合成并釋放Cor。對(duì)于危重癥病人,HPA軸的經(jīng)典調(diào)節(jié)作用仍然存在,既往研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥病人早期即出現(xiàn)ACTH及Cor水平升高;部分學(xué)者認(rèn)為危重病人的炎癥因子、神經(jīng)肽及細(xì)胞因子等具有促Cor合成的作用;病人肝功能受損導(dǎo)致Cor清除減少,同時(shí)炎性因子使外周激素受體的親和力下降,出現(xiàn)游離Cor水平升高[6-7]。機(jī)體Cor異常分泌直接導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和血糖升高,出現(xiàn)代謝紊亂及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)[8]。膿毒癥病人的HPA功能紊亂,Cor對(duì)ACTH的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用受損,病人表現(xiàn)為ACTH及Cor水平升高。部分研究發(fā)現(xiàn)Cor水平升高與膿毒癥病人死亡密切相關(guān)[9-10]。

APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)于評(píng)估病人預(yù)后具有良好的效果。本次研究對(duì)老年膿毒癥病人不同時(shí)刻的APACHEⅡ評(píng)分、Cor及ACTH進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,并對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析,探討腎上腺皮質(zhì)功能檢測(cè)在病人預(yù)后評(píng)估中的作用。

研究中，與生存組相比，死亡組病人入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分及Cor水顯著升高，病人入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分與Cor水平呈顯著正相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致。生存組病人住院7 d后APACHEⅡ評(píng)分及Cor水平降低，死亡組病人APACHEⅡ及Cor水平升高，二者變化值具有明顯相關(guān)性。神經(jīng)-體液-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用，Cor具有強(qiáng)大的抗炎及免疫抑制作用，可限制早期炎性細(xì)胞激活，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)[11-12]。此外，炎性因子通過影響外周Cor代謝導(dǎo)致血清Cor水平升高。死亡組病人的Cor及ACTH持續(xù)升高提示病人機(jī)體存在嚴(yán)重的持續(xù)性的炎癥反應(yīng)，病人病情嚴(yán)重。既往研究提示膿毒癥病人可表現(xiàn)為多種類型的Cor動(dòng)態(tài)變化，不同類型在死亡率上存在差異[13]，Cor主要參與代償性抗炎癥綜合征的發(fā)生。生存組病人表現(xiàn)為升高-回落趨勢(shì)，抗炎癥作用拮抗炎癥反應(yīng)，病人內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定；死亡組病人炎癥因子刺激Cor水平持續(xù)升高，其抗炎作用不足以抑制炎癥反應(yīng)，升高的Cor導(dǎo)致代謝及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，加重病人病情[14-15]。

生理情況下,機(jī)體ACTH及Cor呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),但炎性因子通過HPA及外周等多種機(jī)制刺激Cor水平升高,不完全受ACTH水平調(diào)節(jié)。本次研究中,生存組及死亡組病人住院時(shí)的ACTH水平無(wú)明顯差異,死亡組病人住院7 d內(nèi)ACTH呈上升趨勢(shì),生存組呈下降趨勢(shì)。ACTH變化值與APACHEⅡ具有明顯相關(guān)性。死亡組病人存在嚴(yán)重的持續(xù)性炎癥,ACTH持續(xù)上升,病人預(yù)后不良。但是本研究存在一定的局限性:本次研究樣本量較少,且未進(jìn)行機(jī)制研究,腎上腺皮質(zhì)功能對(duì)膿毒癥病人預(yù)后的影響有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述,老年膿毒癥病人的腎上腺皮質(zhì)功能與APACHEⅡ評(píng)分顯著相關(guān)。