益腎養(yǎng)膜湯聯(lián)合丹參宮腔灌注預(yù)處理在宮腔粘連中的應(yīng)用研究

王英，潘麗貞，陳弦

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，福建 南平 353000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA) 多表現(xiàn)為經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等，嚴重影響女性生殖生理及身心健康且療效較差。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)(TCRA)是目前治療的標準術(shù)式[1]。近年來眾多學(xué)者圍繞TCRA術(shù)后如何防治再粘連、促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)等方面進行研究，對于術(shù)前預(yù)處理的研究甚少。筆者臨床采用口服益腎養(yǎng)膜湯聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注預(yù)處理治療宮腔粘連，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2016年1月1日—2016年12月31日經(jīng)陰道三維彩超診斷為宮腔粘連120例患者，按照數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各60例。治療組：年齡(29.6±2.3)歲，月經(jīng)正常5例，經(jīng)量<1/2平時量38例，點滴狀11例，閉經(jīng)6例;繼發(fā)不孕12例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)6例；對照組：年齡(28.9±2.2)歲，月經(jīng)正常6例，經(jīng)量<1/2平時量35例，點滴狀12例，閉經(jīng)7例;繼發(fā)不孕15例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)7例；兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 宮腔粘連經(jīng)陰道三維彩超診斷標準

輕度：子宮內(nèi)膜線部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度>5 mm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍小于宮腔長徑1/4，宮腔可見分離；中度：子宮內(nèi)膜部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度2～5 mm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶，累及1/4～3/4宮腔，宮腔可見散在分離；重度：子宮內(nèi)膜不連續(xù)，內(nèi)膜厚度<2 mm，與周圍肌層分界不清，范圍大于宮腔長徑3/4[2]。

1.3 納入標準

符合IUA彩超診斷標準；符合中醫(yī)辨證腎虛血瘀型[3],主癥：經(jīng)量明顯少于既往，或點滴即凈，甚或停閉不行，色紫暗，夾有血塊，不足兩天；次癥：經(jīng)行小腹脹痛，腰膝酸軟，失眠健忘，頭暈耳鳴，或有經(jīng)前乳脹，神疲乏力，面色不華；舌脈：舌質(zhì)暗淡或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉，具備以上主癥及次癥2項；20～40歲已婚有生育要求的女性；性激素六項及甲狀腺激素正常；同意治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

對丹參注射液過敏；生殖道炎癥；盆腔炎癥；生殖器官惡性腫瘤；子宮內(nèi)膜結(jié)核；合并子宮畸形；近3月內(nèi)使用過性激素。

1.5 預(yù)處理方法

治療組：經(jīng)凈后3～7 d，閉經(jīng)者確診后，排除生殖道感染，用一次性通液管緩慢宮腔注入 5mL丹參注射液(哈藥集團三精制藥股份有限公司)保留15 min后拔除，此后每隔3天宮腔灌注1次，每個周期3次。同時口服益腎養(yǎng)膜湯(經(jīng)驗方)：菟絲子20 g，覆盆子15 g，肉蓯蓉15 g，桑椹子20 g，枸杞子20 g，熟地黃20 g，阿膠15 g，當歸10 g，白術(shù)10 g，牡丹皮10 g，牛膝6 g，日1劑，每日2次，水煎服，10 d一個療程，共3個周期。宮腔灌注時，若陰道出血,上方去牡丹皮，加白及、仙鶴草止血；閉經(jīng)者在上方的基礎(chǔ)上加用雞血藤、紅藤、澤蘭以活血通經(jīng)，若一個療程后無月經(jīng)來潮彩超提示內(nèi)膜小于7 mm，繼續(xù)上述治療方案，共3個周期。對照組不預(yù)處理。

1.6 手術(shù)方法

治療組預(yù)處理3周期后進行，對照組經(jīng)凈后3～7 d，閉經(jīng)者在確診后。術(shù)前8～10 h陰道內(nèi)置米索前列醇400 μg。采用攝譜樂—高美格平行視野宮腔鏡系統(tǒng)HEOS(法國高美格公司)，在氣管內(nèi)插管或靜脈麻醉下行宮腔粘連機械分離術(shù)，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，暴露雙側(cè)輸卵管開口。合并不孕的患者聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，其中17例重度粘連聯(lián)合超聲監(jiān)視，其余單獨在宮腔鏡下完成。

1.7 術(shù)后治療隨訪

兩組確診為宮腔粘連者術(shù)后第2天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂)3 mg/d連續(xù)使用21 d，后10 d加用地屈孕酮(達芙通)10 mg，日2次口服。停藥至月經(jīng)來潮，月經(jīng)來潮第5天繼續(xù)開始下一周期用藥，共3個周期；同時術(shù)后第8天口服中藥及宮腔灌注(同預(yù)處理)。記錄兩組患者治療期間有無不良反應(yīng)，月經(jīng)情況，2次宮腔鏡情況。

1.8 療效判定

宮腔粘連分級評分標準參照中國專家共識[1]。

臨床療效評定標準參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[4]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]。痊愈：月經(jīng)恢復(fù)，由無到有，由少到正常；宮腔鏡下見宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，未見粘連，雙側(cè)宮角及輸卵管開口清晰可見。有效：月經(jīng)量增多，但經(jīng)量仍較正常少；宮腔鏡下見宮腔形態(tài)基本正常，粘連程度及范圍較術(shù)前明顯減輕，但仍可見部分粘連。無效：月經(jīng)未恢復(fù)，月經(jīng)量無改善，宮腔鏡下見粘連復(fù)發(fā)與分離前比較無變化?？傆行蕿槿?有效率。

1.9 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療組預(yù)處理后的月經(jīng)情況

兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05，見表1。

表1 治療組預(yù)處理前后的月經(jīng)情況(例)

2.2 兩組第一次宮腔鏡手術(shù)結(jié)果

兩組經(jīng)過秩和檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05，見表2。

表2 兩組第一次宮腔鏡手術(shù)結(jié)果(例)

2.3 兩組治療3個周期后月經(jīng)情況

兩組均無閉經(jīng)，月經(jīng)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05，見表3。

表3 兩組治療3個周期后的月經(jīng)情況(例)

2.4 兩組第二次宮腔鏡手術(shù)情況

治療組55例(失訪2例)，對照組56例(失訪3例)行二次宮腔鏡手術(shù)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05(詳見表4)。治療組：痊愈28例，有效23例，無效4例，總有效率92.73%(51/55)；對照組：痊愈15例，有效35例，無效6例，總有效率89.29%(50/56)；兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)。

表4 兩組第二次宮腔鏡手術(shù)結(jié)果(例)

2.5 治療期間不良反應(yīng)

治療組發(fā)熱1例，對照組0例；治療組陰道感染2例，對照組1例；兩組均未發(fā)現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)。

3 討論

3.1 中醫(yī)對本病的認識

中醫(yī)無此病名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病多為宮腔操作刀刃所傷，或致瘀血留滯，或致腎精耗損，氣血生化乏源，沖任血?？仗?，瘀血凝滯而致經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕諸癥。腎虛血瘀為基本病機，治以益腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)。本研究益腎養(yǎng)膜湯中重用菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉補腎益精為君；枸杞子、桑椹子補腎滋陰養(yǎng)血為臣；熟地黃、阿膠、當歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，牡丹皮涼血活血，制益腎養(yǎng)血之品之溫燥，白術(shù)健脾益氣，后天養(yǎng)先天，共為佐藥；牛膝補腎活血，引藥下行為使。諸藥合用，益腎養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)，溫而不燥，補而不滯；聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注化瘀通經(jīng)，標本兼顧，使腎精充沛，瘀化經(jīng)通，胎孕乃成。

3.2 宮腔粘連預(yù)處理的原理

IUA的發(fā)病機制復(fù)雜，有纖維細胞增生活躍學(xué)說、子宮內(nèi)膜干細胞增殖分化異常、雌激素受體表達異常、神經(jīng)反射學(xué)說以及感染等，多種因素相互影響共同作用導(dǎo)致粘連形成[6]。在治療上，目前多主張宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后預(yù)防再粘連及促進內(nèi)膜修復(fù)的綜合療法[1]。IUA療效判定標準，除了恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)，如何恢復(fù)月經(jīng)及生育能力也是關(guān)鍵。宮腔粘連在宮腔鏡術(shù)前采用丹參注射液宮腔灌注預(yù)處理，可改善宮腔局部循環(huán)，促進受損內(nèi)膜的再生修復(fù)，宮腔灌注間斷加壓可鈍性分離部分微小粘連，使藥物與宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合，提高了藥物的生物利用度；同時口服益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯，可改善子宮內(nèi)膜組織營養(yǎng)狀況，從而改善月經(jīng)狀況。待患者月經(jīng)改善，殘存的內(nèi)膜組織得到再生修復(fù)后再行TCRA術(shù)，術(shù)后繼續(xù)中藥聯(lián)合雌-孕激素序貫療法，使殘存的子宮內(nèi)膜得到充分的營養(yǎng)支持，再生修復(fù)，從而防治再粘連。

3.3 研究結(jié)果分析

本研究發(fā)現(xiàn)治療組預(yù)處理3個月后月經(jīng)狀況明顯優(yōu)于處理前。宮腔鏡術(shù)后，治療組在改善月經(jīng)情況及防治術(shù)后再粘連方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。丁青等[7]報道,中重度IUA術(shù)后應(yīng)用丹參注射液宮腔灌注可抑制子宮內(nèi)膜纖維蛋白凝集，促進纖維蛋白的溶解與吸收，減少細胞外基質(zhì)生成，改善局部組織缺血。多個研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，補腎活血中藥可改善IUA術(shù)后子宮內(nèi)膜血流循環(huán)，改善月經(jīng)情況。王靜等[10]發(fā)現(xiàn)，補腎化瘀中藥通過提高IUA子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞中MMP-9因子的表達，促進內(nèi)膜基質(zhì)細胞的增殖并降低其凋亡，從而抑制宮腔粘連的形成。劉彩霞等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)，重度IUA的患者在宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)前應(yīng)用戊酸雌二醇預(yù)處理對預(yù)防宮腔再粘連有一定作用。但目前研究IUA預(yù)處理的病例少，有待進一步大樣本臨床研究。