老年股骨頸骨折圍手術(shù)期FTS應(yīng)用結(jié)合中藥治療的臨床研究

豐哲 鄒環(huán)球 (通訊作者) 彭聰聰 蘇波 莫堅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011）

老年股骨頸骨折患者由于基礎(chǔ)疾病多，年齡大、身體機能減退，恢復(fù)能力差，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]，故圍手術(shù)期的相關(guān)治療尤為重要。近年來，我院骨科將加速康復(fù)外科理論和中醫(yī)理論應(yīng)用于高齡股骨頸骨折患者圍手術(shù)期治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

納入研究的患者均來自我院2015年12月—2017年12月骨關(guān)節(jié)科股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的住院患者，通過征求患者及家屬意見后，確定自愿參與此次研究，簽訂治療知情同意書，試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照[2]《實用骨科學(xué)》第四版（1）有明確的外傷史。（2）癥狀：髖部腫痛、活動障礙。（3）體征：輕度屈髖屈膝及外旋畸形，腫脹不明顯，可見異?；顒樱陕劶肮遣烈?，縱軸叩擊痛陽性。（4）X線檢查示：股骨頸骨折。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中癥候診斷標準。按照中醫(yī)癥候分類，選取屬于氣滯血瘀型的病人，主要癥候:患處刺痛，痛有定處，痛處拒按，夜間痛甚；局部關(guān)節(jié)功能活動受限；舌苔薄白，舌質(zhì)紫暗，脈弦緊，或脈澀[3]。

1.3 納入標準

（1）符合上述西醫(yī)及中醫(yī)癥候診斷標準的患者。（2）年齡在65歲以上的老年人，男女不限。（3）全身情況能夠耐受手術(shù)并同意接受本方案治療的患者。（4）對本研究知情同意并承諾能配合完成治療的整個過程的患者。

1.4 排除標準

（1）屬于病理性骨折的患者。（2）有嚴重精神疾病的患者。（3）有過敏史患者。（4）不同意治療方案，不能耐受手術(shù)，有手術(shù)禁忌癥的患者。

1.5 脫落標準

（1）研究者決定退出。（2）未配合完成治療過程的患者。（3）治療過程出現(xiàn)嚴重不良過敏及不良事件者。（4）受試者決定退出。（5）患者中途要求退出研究的患者。（6）受試者雖未退出試驗，但不在配合研究而失訪者。凡滿足任意一點者，均列為脫落病例。

2.研究方法

2.1 病例的一般資料

本研究按照上述標準共納入113例，在研究過程中由于各種原因脫落、丟失8例，最終完成研究患者105例，共有83例患有基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病26例，高血壓 31，冠心病9例，慢性支氣管炎17例。治療組：糖尿病13例，高血壓16例，冠心病4例，慢性支氣管炎9例；對照組：糖尿病13例，高血壓15例,冠心病5例，慢性支氣管炎8例。兩組患者的一般資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，性別采用卡方檢驗，年齡采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗結(jié)果均為P＞0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者性別、年齡資料之間的比較（n,±s）

表1 兩組患者性別、年齡資料之間的比較（n,±s）

注：兩組之間的比較經(jīng)t檢驗（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 例數(shù)（n）男 女年齡（歲）治療組53 23 30 73.6±6.869對照組 52 21 31 74.2±6.756

2.1.1 二組患者基礎(chǔ)疾病間的比較 兩組患者基礎(chǔ)疾病資料進行統(tǒng)計分析，采用行列卡方檢驗得出，P＞0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。（見表2）

表2 兩組患者基礎(chǔ)疾病之間的比較

2.2 治療方法

2.2.1 術(shù)前準備 （1）入院后根據(jù)患者病情行相應(yīng)牽引術(shù)，合并有內(nèi)科疾病者，請相關(guān)科室會診，控制好內(nèi)科疾病。（2）完善術(shù)前相關(guān)檢查。（3）簽署手術(shù)知情同意書，擇期手術(shù)。

2.2.2 治療組 圍手術(shù)期處理方法（1）中藥干預(yù)措施：簽署（內(nèi)服中藥知情同意書）后，入院第二天起分別予身痛逐瘀湯加味煎湯口服，150ml/次，2次/日，早、晚飯后半小時服用，直至患者出院。（2）FTS處理措施：①心理宣教，②疼痛管理：入院時即給予疼痛評分，分時段給予患者口服塞來昔布膠囊200mg/次，2次/日，早、晚飯后半小時服用，直至術(shù)后患者VAS疼痛評分＜4停用。③出血管理：術(shù)前10分鐘靜滴10mg/kg氨甲環(huán)酸，15分鐘滴完。術(shù)后1天局部手術(shù)傷口放置冰袋外敷20分鐘，2次/天，至術(shù)后第3天停止。④術(shù)中保溫：控制手術(shù)室內(nèi)的溫度在23～25℃，濕度控制在40～60%之間；盡量減少不必要的皮膚暴露；對術(shù)中輸注的血液及液體加溫，保持輸入液體溫度在30℃左右。⑤術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1天囑患者踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸鍛煉及臀部肌肉的收縮訓(xùn)練，術(shù)后2天囑患者行雙手牽拉骨牽引架訓(xùn)練，利用雙上肢及腰腹力量使臀部抬離床面約2～3cm，術(shù)后4天囑患者適當增加被動鍛煉如髖關(guān)節(jié)外旋、屈伸運動，術(shù)后1周可囑患者適當床旁體位變換訓(xùn)練，指導(dǎo)患者由臥位逐漸向下地水平轉(zhuǎn)移練習(xí)。

2.2.3 對照組 圍手術(shù)期處理方法：（1）入院常規(guī)宣教。（2）給予適當?shù)逆?zhèn)痛處理。（3）術(shù)中不使用氨甲環(huán)酸，術(shù)后手術(shù)傷口不使用冰袋外敷。（4）術(shù)中給予常規(guī)保溫。（5）術(shù)后3天指導(dǎo)患者行踝膝等關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后5天指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

2.2.4 手術(shù)方式及步驟 手術(shù)方式：治療組、對照組均采用微創(chuàng)改良SuperPATH入路。手術(shù)步驟：取側(cè)臥位，使骨盆垂直手術(shù)臺固定，髖關(guān)節(jié)屈曲45°沿大腿縱軸在大轉(zhuǎn)子頂為中心處切開皮膚，經(jīng)大轉(zhuǎn)子向股骨干近端、遠端延伸，直切口長度8～10cm。 切開髂脛束，鈍性分離臀大肌，暴露關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，緊貼大轉(zhuǎn)子切斷梨狀肌、T型切開關(guān)節(jié)囊，閉孔內(nèi)肌及上下孖肌，牽拉時注意保護坐骨神經(jīng)。暴露骨折端，取出股骨頭，修整股骨距，先置髖臼后置股骨柄，復(fù)位后修復(fù)關(guān)節(jié)囊逐層縫合,術(shù)畢。

2.2.5 藥品來源 （1）身痛逐瘀湯加味煎劑由我院中藥房提供。（2）塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，批文文號：國藥準字J20120063）由我院西藥房提供。

2.4 療效評價方法

（1）髖關(guān)節(jié)功能的評分：運用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表進行評分。（2）VAS視覺模擬疼痛評分：本研究使用的VAS評分卡由中華醫(yī)學(xué)疼痛學(xué)會監(jiān)制，根據(jù)疼痛視覺模擬標尺法(VAS)對研究過程不同階段的疼痛程度進行觀測記錄。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法

本研究所得試驗數(shù)據(jù)，采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，在對所得數(shù)據(jù)進行分析前，先對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)分布的計量資料用“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后療效比較

3.1.1 兩組患者平均住院時間的比較 治療組與對照組住院時間比較，經(jīng)兩獨立樣本t檢驗得出（P＜0.05），說明治療組患者在平均住院時間上優(yōu)于對照組，能有效縮短住院時間，加速康復(fù)進程。（見表3）

表3 兩組患者平均住院時間的比較（n,±s）

表3 兩組患者平均住院時間的比較（n,±s）

注：兩組比較經(jīng)t檢驗，（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 例數(shù)（n）住院時間 平均住院時間治療組 53 11～16 14.80±1.788對照組 52 15～24 20.63±2.697

3.1.2 兩組患者術(shù)后1個月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分的比較

兩組患者術(shù)后1個月Harris評分，優(yōu)、良、可、差的等級資料比較，治療組優(yōu)29例，良15例，可6例，差3例，總優(yōu)良率83%；對照組優(yōu)20例，良11例，可17例，差4例，總優(yōu)良率59.6%；兩組等級資料結(jié)果經(jīng)秩和檢驗P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在術(shù)后1個月，治療組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。（見表4）

表4 兩組患者術(shù)后 1個月Harris 功能評分的比較

3.1.3 兩組患者術(shù)后 VAS 評分的比較 兩組間比較：在術(shù)后1天、1周、1個月VAS評分之間比較，經(jīng)t檢驗得出，術(shù)后1天P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者術(shù)后1天疼痛相當。術(shù)后1周P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組患者在術(shù)后1周疼痛減輕上優(yōu)于對照組。術(shù)后1月P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者術(shù)后1月疼痛減輕方面療效相當。（見表5）

表5 兩組患者術(shù)后 VAS 評分的比較(n,±s)

表5 兩組患者術(shù)后 VAS 評分的比較(n,±s)

注：“* ”術(shù)后1天兩組比較（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義；“**”術(shù)后1 周兩組比較（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義；“***”術(shù)后 1月兩組比較（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 例數(shù)（n）術(shù)后第 1 天 術(shù)后 1 周 術(shù)后 1 個月治療組 53 7.80±0.790* 3.83±0.567** 1.23±0.467***對照組 52 7.90±0.687 4.43±0.737 1.43±0.767

3.1.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況，治療組：切口感染1例，深靜脈血栓1例，肺部感染2例，共4例，總發(fā)生率7.5%。對照組：切口感染2例，深靜脈血栓5例，肺部感染3例，共10例，總發(fā)生率19.2%。經(jīng)行列卡方檢驗，P＜0.05，說明兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥方面有差異，治療組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組。（見表6）

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

4.討論

研究結(jié)果表明，與常規(guī)治療及康復(fù)理念相比，治療組明顯縮短了患者住院時間，減少了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，綜合比較優(yōu)勢明顯。中藥對老年骨折圍術(shù)期疼痛的影響：中醫(yī)學(xué)根據(jù)股骨頸骨折的臨床表現(xiàn)及病機，將其命名為“骨蝕”“骨痞”證由肝腎虧虛髓海不足所致[4]，有研究表明[5]在病理變化上，股骨頸骨折的發(fā)病機理關(guān)鍵在于氣滯血瘀，表現(xiàn)為“不通則痛，不榮則痛”，它貫穿于股骨頸骨折發(fā)病的全過程，因此治療上應(yīng)以活血化瘀為本，輔以補腎健骨，消腫止痛。課題中所選用的身痛逐瘀湯加減具有溫補腎陽、活血化瘀，消腫止痛之功。在臨床治療上取得了顯著的成效。另外，骨科術(shù)后疼痛已經(jīng)成為一項重要的生理指標，甚至被稱為第5項生命體征，本次實驗中，治療組多模式鎮(zhèn)痛與觀察組的鎮(zhèn)痛在術(shù)后1周有統(tǒng)計學(xué)上的差異。但無論是哪種方式，對疼痛的重視、鼓勵患者術(shù)后進行無痛快速康復(fù)鍛煉無疑更有利于患者的恢復(fù)[6]?？傊?，F(xiàn)TS結(jié)合中藥在股骨頸骨折圍術(shù)期的應(yīng)用能夠明顯縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者快速康復(fù)。本次實驗的不足為樣本量較小、隨訪時間短，需要更多樣本量的研究來進一步明確快速康復(fù)理念結(jié)合中藥的臨床效果。