宮頸液基細(xì)胞和人乳頭瘤病毒檢測在健康人群中宮頸癌前病變篩查的實(shí)用性分析

王玉梅 鄧漢妹 劉敏

（浙江省嘉興市第二醫(yī)院體檢中心 浙江 嘉興 314000）

據(jù)報(bào)道目前宮頸癌每年新發(fā)病例數(shù)超越50萬例，是全球女性病死率位居前列的惡性腫瘤之一，大約80%的患者分布在發(fā)展中國家[1,2]。進(jìn)行有效的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診治、降低發(fā)病率和死亡率是非常必要的。但目前宮頸癌前病變篩查的方法多而各有局限性，本文僅以TCT與HPV兩種方法進(jìn)行比較與分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月—2076年8月在本體檢中心參加健康體檢的已婚婦女2164例，隨機(jī)分成A、B兩組；A組1082例（因一標(biāo)本無效實(shí)際為1081例），年齡28～65歲，平均34.5歲，B組1082例，年齡26～65歲，平均33.8歲。體檢者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。在知情同意的前提下A組予宮頸液基細(xì)胞（TCT）檢測，B組予宮頸人乳頭狀瘤病毒(HPV)檢測，根據(jù)國際癌癥研究署（IARC）指定的14種高危HPV結(jié)合本區(qū)域常見高危感染類型選擇檢測A5/A6（51、56、66亞型）、A7（18、39、45、59、68亞型）、A9（16、31、33、35、52亞型）型，并運(yùn)用有效調(diào)查問卷，記錄體檢者對體檢操作的接受程度。

1.2 方法

體檢者排空小便后取截石位充分暴露會(huì)陰，先使用擴(kuò)陰器潤滑后擴(kuò)張陰道，用特制的宮頸刷通過擴(kuò)陰器管道直接在宮頸內(nèi)旋轉(zhuǎn)3～5圈，將刷頭放入裝有固定液的標(biāo)本收集管中，交由病理科進(jìn)行涂片制作、培養(yǎng)、分析診斷。對HPV檢測有陽性的進(jìn)一步做TCT檢測。TCT陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：包括不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（Ascus）及以上者均為陽性，建議到婦科進(jìn)一步陰道鏡助診及組織學(xué)確診。

使用2009年始運(yùn)用至今的由嘉興市第二醫(yī)院院辦與護(hù)理部設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括住院服務(wù)、醫(yī)技窗口服務(wù)、門急診相關(guān)科室的服務(wù)和綜合服務(wù)5個(gè)維度22個(gè)條目，分三個(gè)等級(jí)：滿意、一般、不滿意。經(jīng)經(jīng)驗(yàn)豐富的體檢科主任和婦科專家綜合分析后，把婦科檢查滿意度等級(jí)修改為平靜、不舒服、恐懼，記錄體檢者對婦科檢查方法及HPV陽性者進(jìn)一步查TCT檢查程序的反應(yīng)。此問卷具有良好的信度和效度。發(fā)放調(diào)查表2164份，回收有效調(diào)查表2120份，統(tǒng)計(jì)有效回收率為98%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）描述，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 陽性檢出率比較

A組（TCT）因一例標(biāo)本無效，實(shí)際參檢為1081例，檢出陽性者79例，B組（HPV）實(shí)際參檢1082例，檢出陽性者151例，見表1。

表1 兩種檢測方法的陽性率比較

χ2=37.16，P＜0.01。A組（TCT）的陽性檢出率比B組（HPV）陽性檢出率顯著降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

B組（HPV）151例陽性者進(jìn)一步行TCT檢測，有57例TCT陽性，占37.7%，其分布主要集中為HPV混合型感染以及A9型感染者，在HPV混合感染與非混合感染群體中無明顯差異，P＞0.05，在非混合感染群體中A9感染者明顯高于A7感染者，χ2=5.05，P＜0.05。

見表2。

表2 151例HPV陽性者進(jìn)一步行TCT檢測結(jié)果（例）

2.2 價(jià)格比較

在價(jià)格方面，目前本研究TCT檢測費(fèi)用128元，HPV檢測A5/A6、A7、A9型費(fèi)用計(jì)200元，隨著檢查亞型的種類增加費(fèi)用相應(yīng)增加。

2.3 受檢者心理接受程度

調(diào)查問卷提示29.3%體檢者表示對婦科體檢操作感到恐懼，53%體檢者表示不舒服，17.7%體檢者表示能平靜接受，對TCT檢測與HPV檢測的具體操作無明顯感覺不同，而且體檢者明確表示最恐懼的是擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道的步驟，對因HPV檢測結(jié)果陽性再進(jìn)一步行TCT檢測的操作程序表示排斥。

3.討論

TCT是目前世界上最先進(jìn)的宮頸癌篩查方法，特異性高，相較于傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)可以顯著提高癌前病變以及宮頸癌的檢出率[3]，但敏感性較低，本研究結(jié)果提示陽性率為7.31%，而且對取材和閱片者水平要求較高，TCT結(jié)果和病理結(jié)果可出現(xiàn)偏差[4]。

研究表明75%以上的性活躍女性在一生中會(huì)感染一種或一種以上類型的HPV[5]。目前已發(fā)現(xiàn)的HPV的類型達(dá)到了160種，14種HPV被發(fā)現(xiàn)可以引起宮頸的癌變[6]，其敏感性高但特異性低。全面檢測的話費(fèi)用非常昂貴，無論對于衛(wèi)生公共部門或個(gè)人都有不小的經(jīng)濟(jì)壓力。本研究結(jié)果提示HPV在健康育齡婦女中感染率為13.96%，與山西省接近，而明顯低于溫嶺地區(qū)，因其篩選對象為婦科門診而非健康體檢人群[7]。

本研究結(jié)果提示宮頸癌前期病變率在HPV混合感染與非混合感染人群中無明顯差異，結(jié)果還提示A9感染在本地區(qū)屬高危單獨(dú)感染因素，這可能與HPV感染的地域性差異相關(guān)。朱園園等認(rèn)為宮頸細(xì)胞學(xué)異常病變級(jí)別越高，越表現(xiàn)為單一高危型感染，而混合感染并未加重病情[8]。這也說明了HPV檢測對本地區(qū)的預(yù)防接種和陽性者早期干預(yù)有著重要意義。本研究還提示大部分體檢者對在HPV結(jié)果陽性后再使用擴(kuò)陰器進(jìn)一步行TCT檢查的流程表示排斥。

綜合上述，作者認(rèn)為在健康體檢人群中宮頸癌前期病變早期篩查理想的方案是TCT與HPV聯(lián)合篩查，以敏感性與特異性兼顧，更具臨床意義；HPV的檢測可根據(jù)國際癌癥研究署（IARC）公布的高危HPV類型結(jié)合本區(qū)域常見的高危感染類型有效選擇，適當(dāng)控制經(jīng)濟(jì)成本，讓更普遍的檢查者能承擔(dān)得起檢查費(fèi)用；TCT與HPV檢測同時(shí)進(jìn)行的聯(lián)合篩查在檢查操作上也考慮到了對體檢者的人文關(guān)懷，減少反復(fù)陰道檢查操作，使體檢者減少痛苦更易接受；也更具實(shí)際操作意義和推廣空間。這也與2012年美國癌癥學(xué)會(huì)（Acs）美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（Asccp）以及美國臨床病理學(xué)會(huì)（Ascp）推出的聯(lián)合指南推薦HPV檢測與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查方案相一致。而且作為常規(guī)篩查對象的健康體檢人群，如果TCT連續(xù)兩年正常，可適當(dāng)延長篩查間隔時(shí)間至3年一次[9]。但是，對具體地區(qū)區(qū)域選擇哪些HPV常見感染類型檢測需結(jié)合當(dāng)?shù)貗D科病發(fā)病狀況作深入調(diào)研確定，其選擇的偏差可直接影響篩查結(jié)果。