111例川東北地區(qū)強直性脊柱炎患者流行病學(xué)特征及診斷延誤分析*

易 婷，王 霞，王 聃，唐子猗，彭春梅，青玉鳳△，周京國

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科(南充637000)；2.成都醫(yī)學(xué)院(成都 610500)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴發(fā)葡萄膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直的慢性自身炎癥性疾病，臨床上表現(xiàn)為活動期和非活動期的交替出現(xiàn)以及骶髂關(guān)節(jié)炎為主的放射學(xué)改變。在我國，AS的患病率為0.3%，目前治療上尚無根治方法。有文獻[1-3]報道，隨著病情發(fā)展，AS患者在開始出現(xiàn)癥狀的10年內(nèi)，脊柱運動功能大部分喪失，致殘率高達65%，大多數(shù)中晚期患者喪失勞動能力，生活質(zhì)量受到嚴重影響。作為一種發(fā)病隱匿、早期癥狀不典型的疾病，AS在發(fā)病初期存在一定程度的確診困難，其中基層接診醫(yī)療人員對本病臨床特點不熟悉所造成的誤診是AS診斷延誤的最大原因[4]。本研究通過收集111例AS門診及住院患者的流行病學(xué)和臨床特征資料，分析其延誤診斷情況，以期加強基層醫(yī)療人員對本病臨床特征的認識，及時對患者進行治療干預(yù)，達到提高AS早期診療率、延緩病情進展的目的。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年1—12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院部就診的AS患者111例，所有患者均符合1984年國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織協(xié)會修訂的AS紐約標準[5]：1)下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；2)腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；3)胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；4)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。如果患者具備4)，并分別附加1)～3)條中的任何1條，即可確診為AS。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 經(jīng)患者知情同意，采用自編式AS流行病學(xué)調(diào)查表收集所有入選患者的流行病學(xué)及臨床特征：包括性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病時間、確診時間、首發(fā)疼痛部位、家族史、既往治療史、葡萄膜炎病史等資料。

1.2.2 實驗室指標的測定 采用美國BD公司生產(chǎn)的FACS CantoⅡ流式細胞儀進行HLA-B27檢測。

1.2.3 放射學(xué)檢查 采用美國GE750 3.0T MRI掃描儀，分別對研究對象雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)進行T1、T2和橫斷位T2壓脂加權(quán)成像斜冠狀位掃描；采用德國SIEMENS 64排128層螺旋CT對研究對象雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)進行掃描。按照1984年紐約修訂AS診斷標準中骶髂關(guān)節(jié)炎CT分級標準[5]，將掃描所得CT表現(xiàn)分級：0級：CT表現(xiàn)正常；Ⅰ級：可疑異常，可有改變；Ⅱ級：輕度異常，局限性骨質(zhì)密度增高、侵蝕，關(guān)節(jié)間隙無變窄；Ⅲ級：明顯異常，關(guān)節(jié)面模糊，有骨質(zhì)硬化和侵蝕，關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，可有部分關(guān)節(jié)強直；Ⅳ級：嚴重異常，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強直。請兩位影像診斷醫(yī)師共同閱片，確定其病變程度的CT分級，兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變程度不同時，采用較重的一側(cè)作為該患者的分級結(jié)果。

1.2.4 相關(guān)概念定義 確診延誤時間定義為患者初次發(fā)病到確診AS之間的時間差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)和社會學(xué)特征分析

本研究共收集111例AS患者，男80例，女31例，男女比為2.58∶1；年齡(35.85±10.53)歲。職業(yè)構(gòu)成分析顯示，31例為務(wù)工人員(27.9%)；其次為無業(yè)人員28例，占25.2%；第3為單位職員共25例(22.5%)，而商人13例(11.7%)、學(xué)生9例(8.1%)及其他類別5例(4.5%)所占比例較小。

2.2 臨床特征分析

2.2.1 發(fā)病年齡及病程分析 111例患者中，發(fā)病年齡11～46(27.86±8.64)歲，平均病程為(7.99±6.29)年。男性患者與女性患者的發(fā)病年齡及病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 HLA-B27、家族史及既往史分析 111例患者中共109例在本院行HLA-B27檢測，其中陽性96例，總陽性率為88.1%。11例有直系親屬AS陽性家族史，其中9例為HLA-B27陽性。111例患者中，18例患者存在1次或多次葡萄膜炎病史，占16.2%。53例(47.7%)在本次就診前有正規(guī)治療史(包括規(guī)律口服NSAIDS類藥物并持續(xù)4周及以上或規(guī)律使用生物制劑并持續(xù)12周及以上)。未治療或無正規(guī)治療史58例(52.3%)，其中15例為既往在外院確診為AS。進一步分析發(fā)現(xiàn)，HLA-B27表達與患者的發(fā)病年齡、性別、是否有葡萄膜炎病史及直系親屬家族史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2.3 首發(fā)疼痛部位 111例患者首發(fā)疼痛部位的發(fā)現(xiàn)，76例(68.5%)以外周關(guān)節(jié)不適的為首發(fā)癥狀，其中57例(51.4%)出現(xiàn)髖部疼痛，膝部7例(6.3%)，踝關(guān)節(jié)3例(2.7%)、足底3例(2.7%)，跖趾關(guān)節(jié)2例(1.8%)，下肢肢體疼痛2例(1.8%)，肩關(guān)節(jié)1例(0.9%)，肋下疼痛1例(0.9%)。32例(28.8%)的患者初次發(fā)病出現(xiàn)腰背部疼痛，3例(2.7%)為頸部疼痛。

表1 109例AS患者HLA-B27表達與一般人口學(xué)特征相關(guān)性分析

注：a為t值

2.2.4 骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)MRI、CT掃描結(jié)果 111例患者中有88例在本院完成骶髂關(guān)節(jié)MRI、CT掃描，CT掃描結(jié)果顯示，88例患者均可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的骨質(zhì)侵蝕、破壞及增生硬化等骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級改變，43例(48.9%)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬，22例(25.0%)達到單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)晚期骨性強直；MRI掃描顯示，53例(60.2%)患者就診時單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)存在骨髓水腫征象。進一步對88例患者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT掃描，結(jié)果顯示，15例(17.0%)患者已出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)破壞。

2.3 診斷延誤情況及相關(guān)因素分析

111例患者中，30例于首次就診時即確診AS，81例患者存在不等時間的確診延誤，平均延誤時間(5.95±5.13)年，最長為20年，延誤率高達73.0%。延誤組患者有72例為HLA-B27陽性，陰性7例，未延誤組24例患者為HLA-B27陽性，陰性6例，HLA-B27不同表達對是否造成患者診斷延誤無明顯影響(P=0.203)。延誤組患者平均年齡(P=0.018)、病程(P<0.001)均大于未延誤組，兩組患者的性別、有無葡萄膜炎史及直系親屬家族史、發(fā)病年齡、首發(fā)疼痛關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)CT分級以及是否有髖關(guān)節(jié)受損差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2～4)。

表2 111例AS患者診斷延誤情況與一般人口學(xué)特征相關(guān)性分析

注：a為t值

表3 111例AS患者診斷延誤情況與臨床特征相關(guān)性分析

注：a為t值

表4 88例AS患者診斷延誤情況與CT掃描結(jié)果相關(guān)性分析[n(%)]

注：a為2值

3 討論

AS是以侵犯骶髂關(guān)節(jié)為主的慢性進行性自身免疫炎性疾病，目前病因尚未明確，可能與遺傳、感染、免疫應(yīng)答有關(guān)，遺傳易感性表現(xiàn)為HLA-B27陽性，其中90%～95%的AS患者有HLA-B27抗原表達[6-8]。本研究中AS患者以青壯年男性為主，與既往文獻[1]報道相符，職業(yè)構(gòu)成最大為工人，提示AS患病人群以社會及家庭主要勞動力人群為主。但結(jié)果進一步顯示，本地區(qū)AS患者無業(yè)人員所占比例在職業(yè)構(gòu)成中排第2位，17.0%的患者出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)破壞，AS合并髖關(guān)節(jié)受累往往是AS致殘的主要原因，將導(dǎo)致患者后期髖關(guān)節(jié)嚴重的畸形和功能損害[9]。香港1項對419名患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的資料回顧研究[10]發(fā)現(xiàn)，因AS合并髖關(guān)節(jié)受累進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者占19.5%，僅次于骨壞死(50.9%)。由此發(fā)現(xiàn)，AS將逐漸影響患者的工作生活質(zhì)量，限制患者的身體機能、工作能力和知覺能力，降低健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)，導(dǎo)致殘疾甚至死亡[11-14]。

從治療上看，AS目前尚無根治方法。炎癥是其最為突出的疾病特征，是造成AS患者新骨形成、脊柱強直畸形最根本病理因素，故早期診斷，及時控制炎癥，減輕或緩解癥狀，防止畸形和降低致殘率是臨床上對于AS的根本治療原則。但事實上，由于早期診斷困難，大部分患者炎癥未得到及時有效的治療。研究[15]發(fā)現(xiàn)，AS是風(fēng)濕性疾病中確診延誤時間最長的疾病。國內(nèi)AS患者確診時的平均病程為5～6年，最長達38.5年[16-17]，延誤診斷率高達82%[18]。國外患者平均確診延誤時間為4.12～10.1年[19-21]，晚期確診(平均確診延誤時間>5年)的患者有較重的結(jié)構(gòu)損傷程度(BASRI)和脊柱活動度受限[19]。本研究人群平均確診延誤時間為(5.95±5.13)年，最長達20年。

目前，尚未發(fā)現(xiàn)對AS有特異性診斷意義的實驗室檢查方法可能是導(dǎo)致AS患者確診延誤率高的原因之一。HLA-B27陽性群體中患有AS的可能性僅為2%～10%[1]，提示HLA-B27檢測對臨床診斷有幫助，但不能作為診斷和排除診斷的依據(jù)。其次，基層醫(yī)務(wù)人員尤其是非風(fēng)濕免疫專業(yè)醫(yī)生對AS流行病學(xué)和臨床特征知識的掌握欠佳是導(dǎo)致長期診斷延誤的主要因素[4,22-23]。本病起病隱匿，病程遷延，典型臨床癥狀為炎性腰背痛，目前確診仍依照1984年修訂的紐約標準。但該標準只關(guān)注疾病的中軸癥狀而忽視了外周關(guān)節(jié)癥狀，同時要求至少雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎達Ⅱ級。北京1項對300例AS患者誤診情況分析研究[18]發(fā)現(xiàn)，患者平均2年才出現(xiàn)明顯腰骶痛，患者最長發(fā)病14年才出現(xiàn)典型的腰骶脊背疼痛。本研究中，68.5%的患者首發(fā)關(guān)節(jié)為外周關(guān)節(jié)，且88例行CT掃描的患者中，73.9%的患者骶髂關(guān)節(jié)炎已達到了中晚期(CT分級Ⅲ級及以上)，60.2%患者骶髂關(guān)節(jié)MRI結(jié)果顯示骶髂關(guān)節(jié)面存在骨髓水腫，提示病情處于活動性[24]。這與診斷指南里側(cè)重中軸關(guān)節(jié)受累的描述大相徑庭。多項研究[25-26]表明，兒童強直性脊柱炎(JAS)起病時比成人強直性脊柱炎(AAS)更易累及外周關(guān)節(jié)，提示發(fā)病越早越容易表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)受累。因此，在2009年ASAS推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)的分類標準中，突出了外周關(guān)節(jié)炎和起止點炎、指(趾)炎等地位，同時將磁共振發(fā)現(xiàn)早期骶髂關(guān)節(jié)炎(骨髓水腫)列入標準中，并提出了放射學(xué)陰性中軸SpA的概念，使中軸SpA的診斷平均提前了5～10年[27]。

除此之外，患者對AS缺乏了解，且AS活動期和穩(wěn)定期交替出現(xiàn)的特征容易被患者忽略，當(dāng)做“腰椎病、肩周炎、肌肉勞損”等常見疾病被忽視，導(dǎo)致就診懈怠或就診于骨科、中醫(yī)科、康復(fù)保健科[28]等非風(fēng)濕專業(yè)科室，是患者主觀性造成診斷延遲的因素之一。1項對3 336名既往確診為AS患者的回顧性資料[28]分析中發(fā)現(xiàn)，非風(fēng)濕科室基層醫(yī)務(wù)人員對AS臨床特征較好掌握能使患者盡早轉(zhuǎn)診到風(fēng)濕專業(yè)科室，有利于AS早期診斷。而基層醫(yī)療機構(gòu)制定適當(dāng)和及時轉(zhuǎn)診策略在縮短AS延遲診斷時間有明顯幫助[13,29]。所以，加強基層醫(yī)生隊伍關(guān)于AS臨床知識的培訓(xùn)，特別是非風(fēng)濕專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對AS流行病學(xué)和臨床特征的認識和掌握，提高AS早期診斷率，減少確診延誤時間，對AS患者的后期治療及生活質(zhì)量改善有重要意義。