我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)合作模式變革與發(fā)展對策—基于口腔醫(yī)學現(xiàn)象的反思*

樊均明 ，呂茜倩 ，王少清

1.成都醫(yī)學院(成都 610500)；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(成都 610500)

“十九大”前后，“全生命周期的大健康產(chǎn)業(yè)”得到關注與發(fā)展，并且伴隨新醫(yī)改中“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的提出，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)存的醫(yī)患矛盾多、醫(yī)生待遇較差、老百姓“看病貴、看病難”等問題值得引人深思。而綜觀我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中口腔的行業(yè)發(fā)展，不難發(fā)現(xiàn)，在同樣面對疾病種類復雜、病程長、發(fā)病人群廣泛和治療費用不菲等問題時，口腔行業(yè)卻少見醫(yī)患沖突與百姓抱怨，并受到社會廣泛好評。本文以此現(xiàn)象為切入點，在面對當前新局勢時，對醫(yī)師執(zhí)業(yè)合作模式發(fā)展進行思考與探討。

1 我國口腔醫(yī)療現(xiàn)象

現(xiàn)階段我國口腔醫(yī)療行業(yè)以專科醫(yī)院、社區(qū)門診、私營診所等多種模式綜合性發(fā)展，口腔醫(yī)師執(zhí)醫(yī)模式多樣化且自由度較高，而且口腔醫(yī)療環(huán)境下患者的依從性也較高，醫(yī)患沖突較少。一項基于5年的口腔領域醫(yī)患矛盾統(tǒng)計[1]顯示，在診治的19萬余人次中，發(fā)生醫(yī)療糾紛共33起，僅占0.017%；重慶牙科醫(yī)院基于2003—2013年醫(yī)療糾紛研究[2]顯示，10年期間共計發(fā)生糾紛28起；瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院在對本院醫(yī)療糾紛統(tǒng)計[3]時顯示,6年期間共發(fā)生口腔相關醫(yī)療糾紛37例，而且67.57%是由于溝通不暢所致。與其他醫(yī)療行業(yè)相比，口腔行業(yè)中的醫(yī)療糾紛不僅數(shù)量少而且性質(zhì)也比較單純，思考其原因，在于口腔科醫(yī)療機構的分布及資源配置下沉(表1)，口腔科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由度較大，而且相較于公立口腔醫(yī)院，口腔診所與門診質(zhì)量改進更明顯，居民就醫(yī)可有公立口腔醫(yī)院、私營口腔診所與社區(qū)口腔門診等多重選擇[4-5]。

表1 口腔行業(yè)與其他醫(yī)療行業(yè)機構分布

2 國內(nèi)外醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式發(fā)展變化

2.1 中國醫(yī)師傳統(tǒng)執(zhí)業(yè)方式演變

遠古時期我們祖先就已有了初步的衛(wèi)生保健活動，商周時期出現(xiàn)了專職醫(yī)生[6]。古代醫(yī)生按照執(zhí)業(yè)模式可分為民間醫(yī)生和宮廷醫(yī)生[7]，民間醫(yī)生多為獨立執(zhí)業(yè)模式，但從隋唐開始就有了對醫(yī)生的考試錄用制度，宋金元時期還有完整的醫(yī)事制度法規(guī)來規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為[6]。

到了近代中國，隨著西方醫(yī)學傳入，一度出現(xiàn)了廢止中醫(yī)的思潮，中醫(yī)藥界在與反中醫(yī)政策做抗爭的同時也不斷探索中醫(yī)革新之路，組織中醫(yī)學術團體、創(chuàng)辦中醫(yī)藥書刊、建立中醫(yī)科學書局等，倡導中醫(yī)標準化，中西醫(yī)互相學習，該思想和舉措為中醫(yī)界帶來了深刻的影響和觀念的更新。同時，這一時期人們對醫(yī)學社會功能的重視促進了中央衛(wèi)生機構的建立和地方衛(wèi)生機構的發(fā)展，這些機構也進一步加強了對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、執(zhí)照發(fā)放、衛(wèi)生保健制度規(guī)范等工作[6]；醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式也分為雇傭和個體兩種類型，但個體開業(yè)行醫(yī)的模式比較盛行，尤其值得關注的是該時期醫(yī)生職業(yè)團體的形成，其在把持入行門檻、與政府商議服務價格方面發(fā)揮了重要作用[8]，這一時期的醫(yī)藥學術團體也不斷成立發(fā)展，例如上海醫(yī)學會、中華衛(wèi)生學會等，可以說是醫(yī)生對職業(yè)認同感加深、維護自身權益的同時對合作執(zhí)業(yè)模式的初步探索。

解放戰(zhàn)爭時期，主要醫(yī)療機構為衛(wèi)生隊、軍隊醫(yī)院，主要工作內(nèi)容是為傷員提供治療和救護[6]；解放后我黨一直致力于大力發(fā)展衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)，從1956年開始集體化時期，集體性質(zhì)的醫(yī)院、聯(lián)合診所、保健站與個體行醫(yī)并存，醫(yī)師主要以固定地點執(zhí)業(yè)為主[9-10]；1979年進入新時期后隨著改革開放以及人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的提高，逐步形成了多層次、多元化的衛(wèi)生服務體系，但仍沿用計劃經(jīng)濟時期的執(zhí)業(yè)模式，規(guī)定我國醫(yī)師一般只能在固定的一個注冊執(zhí)業(yè)機構開展診療工作[10]。2009年原衛(wèi)生部發(fā)布《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》，鼓勵醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，但由于執(zhí)行過程中的醫(yī)療質(zhì)量把控、利益保障等各種問題的存在，現(xiàn)階段我國多點執(zhí)醫(yī)尚處于探索階段[11-12]。

2.2 國外醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式概述

國外醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式比國內(nèi)更多樣化，主要有自由執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)及受雇執(zhí)業(yè)3種方式。

尤其以美國醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式和相關法律法規(guī)發(fā)展與研究較為完善。美國90%的醫(yī)師為自由執(zhí)業(yè)或多點執(zhí)業(yè)[10]，由美國醫(yī)師協(xié)會負責醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等監(jiān)管，定期對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行隨訪及考評[13]；近幾年美國的醫(yī)生集團執(zhí)業(yè)模式發(fā)展較迅猛，開始了由單學科團體執(zhí)業(yè)向多學科團體執(zhí)業(yè)發(fā)展，團體人數(shù)也逐漸增加[14]。研究[15]顯示，相較于醫(yī)療結構負責制，醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)的臨床水平與實踐質(zhì)量更高；但有報道[14]提示雖然多學科大團體有很多優(yōu)點，但過于龐大和集中的團隊也會助長行業(yè)收費杠桿的提高從而令患者更難以接受。

其余發(fā)達國家如英國，醫(yī)師執(zhí)業(yè)基本采取“4+1”模式，即公立醫(yī)院醫(yī)師每周4個工作日在本院工作，另外1天可以自行安排，使得醫(yī)師和所在醫(yī)院間的關系較為靈活；德國大約75%以上的醫(yī)師可以在兩家以上的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，且允許自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生單獨開診所或醫(yī)生聯(lián)合開辦合伙制診所；加拿大的執(zhí)醫(yī)模式更為自由，其中?？漆t(yī)生被定義為“允許進入醫(yī)院提供臨床服務的人”，大多既擁有自己的獨立診所，也和國家公立醫(yī)院掛鉤[16-17]。在這些執(zhí)業(yè)模式中，國家醫(yī)生協(xié)會在醫(yī)療賠償案件處理、醫(yī)療糾紛解決及醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)提高和培養(yǎng)方面發(fā)揮了重要且不可替代的作用，對規(guī)范醫(yī)療服務市場、保護醫(yī)生權益、保證醫(yī)療服務質(zhì)量起到了促進作用。

3 我國現(xiàn)有醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式

3.1 診所模式

自建國以來，我國診所發(fā)展經(jīng)歷了允許(1949—1957 年) 、限制(1958—1977 年) 、重新允許(1978—1996 年) 到促進和鼓勵(1997 年—至今) 4個階段[18]。伴隨診所模式的發(fā)展，政府對診所在衛(wèi)生系統(tǒng)中的地位和作用加強了肯定，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉指出，鼓勵開辦個體診所，有助于推進分級診療制度建設，緩解群眾看病就醫(yī)問題，同時還是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉(zhuǎn)型升級的必由之路。國家現(xiàn)今加大對中醫(yī)私人診所的政策扶持力度，有助于提升基層的醫(yī)療服務能力。

針對我國個體診所的一系列調(diào)研[18-23]顯示，我國個體診所以開展西醫(yī)及中西醫(yī)結合診療科目居多，純中醫(yī)診所和?？圃\所相對偏少，現(xiàn)階段個體診所具有以下3個特點：1)服務模式以門診服務為主，一般僅提供基本的診斷和治療，不提供住院服務與手術，診所服務內(nèi)容根據(jù)負責人和從業(yè)者的資質(zhì)決定，不同診所差異較大；2)經(jīng)營性質(zhì)以營利為主，通過向患者提供醫(yī)療服務和出售藥物的方式營利；3)診所規(guī)模普遍較小，執(zhí)業(yè)專業(yè)人員數(shù)量較少。

以上調(diào)查研究[19,22,24-25]還反映出我國個體診所現(xiàn)階段存在的一些問題，比較突出的表現(xiàn)有：1)非法行醫(yī)現(xiàn)象普遍存在，依法行醫(yī)意識淡薄。例如無執(zhí)業(yè)資格或未經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)，未按照規(guī)定配備專業(yè)護士，未按注冊規(guī)定開展診療項目等；2)審批存在漏洞，醫(yī)療監(jiān)管欠缺。獲得審批的醫(yī)療結構中，醫(yī)師無資格證的情況占一定比例，而且對審批后的診所疏于監(jiān)督和定期檢查；3)診所常用設備不齊全，購藥存在安全隱患，醫(yī)療廢棄物違規(guī)處理。該問題主要集中在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)個體診所中，包括非正規(guī)渠道購藥、常用設施消毒欠佳、醫(yī)療廢棄物處理不當甚至重復使用等；4)處方不規(guī)范。主要包括診所不開具處方、未建立處方點評制度、處方書寫不規(guī)范等問題。

3.2 醫(yī)院模式

在改革開放大背景下，當前我國醫(yī)院性質(zhì)分為公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，在醫(yī)院中工作的醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式均為受雇執(zhí)業(yè)，相較于國外執(zhí)醫(yī)，我國受雇執(zhí)業(yè)的醫(yī)師相對不自由，一方面是由于工作任務繁重，醫(yī)師本身沒有多余的精力顧及其他工作；另一方面是我國多點執(zhí)業(yè)政策新出臺，多數(shù)公立醫(yī)院在具體執(zhí)行過程中存在一些問題，醫(yī)生尚處于觀望階段。相對于歐美國家醫(yī)生工作，我國醫(yī)生任務繁重主要表現(xiàn)在以下3個方面：1)我國人口眾多，醫(yī)患比例失調(diào)，醫(yī)生臨床工作量較大； 2)我國在院醫(yī)師有晉升職稱需要，因此除臨床工作之外，還有較為繁重的科研論文任務；3)醫(yī)院的相關規(guī)定和制度致使我國醫(yī)生在病案、報告書寫等文字工作量方面較大。

一直以來對蘇聯(lián)公有模式的效仿使得在資源擁有量和市場占有率方面，民營醫(yī)院遠遠落后于公立醫(yī)院，所以公立醫(yī)院是我國大多數(shù)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇，但是現(xiàn)階段伴隨我國公立醫(yī)院的“去行政化”改革和國家鼓勵多點執(zhí)醫(yī)的發(fā)展，醫(yī)生基層多點執(zhí)醫(yī)的意愿更為明顯，還有更多醫(yī)生趨向于民營醫(yī)院、個體診所或獨立開業(yè)等相對自由的執(zhí)業(yè)方式[26-29]。當前在公立醫(yī)院受雇執(zhí)業(yè)仍是我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式的主流，但伴隨改革引起的執(zhí)業(yè)模式變化已經(jīng)形成，在原有基礎上開始向更為靈活自由的方向發(fā)展。

3.3 集團模式

醫(yī)生集團是近3年伴隨多點執(zhí)業(yè)政策應運而生的一種新型執(zhí)業(yè)模式，其在解放醫(yī)生、促進多點執(zhí)業(yè)、促進社會辦醫(yī)及優(yōu)化推動資源配置和分級診療中具有積極作用。相比較而言，歐美國家的醫(yī)生集團建設較為成熟，集團內(nèi)部制度也更為完善，我國尚處于起步階段，按照體制模式主要包括以下3種：體制外醫(yī)生集團、體制內(nèi)醫(yī)生集團和移動型醫(yī)生集團。體制外醫(yī)生集團中的核心人員往往已脫離原有的公立醫(yī)院，在法人化的醫(yī)生集團全職執(zhí)業(yè)。體制內(nèi)醫(yī)生集團是公立醫(yī)院醫(yī)生自主建立的醫(yī)生集團，類似于松散型醫(yī)聯(lián)體；移動型醫(yī)生集團則是借助互聯(lián)網(wǎng)，讓公立醫(yī)院醫(yī)生從事兼職型醫(yī)療服務。

我國最具代表性的醫(yī)生集團是2014年成立的張強醫(yī)生集團，是中國大陸首家跨專科醫(yī)生集團，體制外醫(yī)生集團的代表，服務跨地域，內(nèi)容涉及血管外科、肛腸外科、疝外科、男士整形等科目[30-31]；其他比較典型的醫(yī)生集團如成立于2015年的“大家醫(yī)聯(lián)”是體制內(nèi)醫(yī)生集團的范例，現(xiàn)除心血管科外，已經(jīng)延伸到了眼科、骨科等30多個垂直細分領域[30]；地域性較強的華西專家集團，不僅集合了各專業(yè)醫(yī)師進行診療活動，更投入到醫(yī)療資源的下沉分配中，現(xiàn)已開展成都市40余個社區(qū)大巡診；而移動型醫(yī)生集團則以杏香園、三甲醫(yī)生集團、微醫(yī)集團等為代表，主要采取“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式，更容易實現(xiàn)跨地域、跨醫(yī)院、跨科室協(xié)作，提高工作效率。

4 思考與對策

基于我國醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)狀，借鑒口腔行業(yè)發(fā)展經(jīng)驗與華西醫(yī)生集團的現(xiàn)行措施，組建獨立專業(yè)的醫(yī)生集團、大力發(fā)展個體診所、鼓勵醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)是緩解現(xiàn)階段各種醫(yī)療矛盾和問題的舉措，在此基礎上提倡以醫(yī)學高校為中心，組建醫(yī)師集團，成立醫(yī)生工作室，進行“教學、科研、臨床”為一體的下沉分配與輸出。如成都醫(yī)學院現(xiàn)階段成立了腎科專家聯(lián)盟，積極參與“數(shù)據(jù)中國”百校工程，發(fā)展非直屬附屬醫(yī)院，這種基于醫(yī)學高校的醫(yī)生聯(lián)盟模式與醫(yī)療下沉機制，具有巨大的現(xiàn)實意義。

4.1 以高校為中心組建醫(yī)師集團的作用

以高校為中心組建醫(yī)師集團、成立醫(yī)生工作室，可以發(fā)揮醫(yī)學院校與專家團隊的雙向作用。該模式近兩年發(fā)展迅猛，例如西安交通大學的醫(yī)療聯(lián)盟，在中國西部地區(qū)影響較為廣泛；蘭州大學生殖醫(yī)學?？坡?lián)盟、南方醫(yī)科大學臨床病理聯(lián)盟等均是基于高校組建的醫(yī)師聯(lián)盟，此模式不僅可以實現(xiàn)醫(yī)療互惠，教學互幫與科研互助，還促進了醫(yī)學高校與醫(yī)療機構的聯(lián)合發(fā)展與共贏。

4.1.1 發(fā)揮醫(yī)學院校的教學作用 醫(yī)學類高校是培養(yǎng)醫(yī)學人才的地方，教育教學是醫(yī)學院校的本職工作，在?？漆t(yī)師聯(lián)盟模式中，醫(yī)學院校的教學作用主要體現(xiàn)在3個方面： 1)培養(yǎng)?？漆t(yī)師。有目的、有計劃地培養(yǎng)具有?？扑仞B(yǎng)的臨床醫(yī)師，是醫(yī)學院校義不容辭的責任，例如我校招收的兒科專業(yè)碩士、老年醫(yī)學專業(yè)碩士等，經(jīng)過一系列?？普n程學習及臨床實踐培養(yǎng)，為臨床輸送具有專業(yè)知識的臨床?？漆t(yī)師；2)對臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育。當今世界，終身教育觀念逐漸深入人心，現(xiàn)在的人才標準已經(jīng)不僅僅只看重一次性的學歷教育，面臨醫(yī)學模式與醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，繼續(xù)教育不僅是許多臨床醫(yī)師從事工作后的強烈意愿，也是提高我國醫(yī)療衛(wèi)生技術人才隊伍整體素質(zhì)的需求。3)專業(yè)的培訓與講座。針對臨床?？漆t(yī)師專業(yè)所需搭建專業(yè)培訓與講座平臺，也是醫(yī)學高校重要職責所在，這種教育形式可以有效促進臨床醫(yī)師掌握學術動態(tài)，延伸專業(yè)知識，進而提高實踐技能與科研水平。

4.1.2 發(fā)揮醫(yī)學院校的科研平臺作用 醫(yī)學高校相較于醫(yī)院、社區(qū)及診所來說具備更為廣闊的科研平臺，其可提供良好的科研環(huán)境、完善的科研設備、規(guī)范的科研制度以及豐富的科研人員?；卺t(yī)學高校的專家團隊一方面可以利用高校科研場所、設備及人力資源方面的科研優(yōu)勢，并與高?？蒲袌F隊合作，深入本學科或進行交叉學科的研究，創(chuàng)造科研產(chǎn)出；另一方面也為高校科研注入了臨床思維，培養(yǎng)了科研人才。

4.1.3 發(fā)揮專家聯(lián)盟與工作室的指導作用 高校的附屬醫(yī)院不僅承接臨床任務，也是培養(yǎng)臨床人才的基地。專家聯(lián)盟與醫(yī)師工作室參與附院臨床工作，不僅對專業(yè)科室的臨床工作形成指導作用，還有助于將寶貴的臨床經(jīng)驗傳授給科室醫(yī)護人員，在提高科室團隊醫(yī)療水平及整體醫(yī)療素質(zhì)的同時，也為規(guī)培和進修的基層醫(yī)護人員提供了豐富的臨床經(jīng)驗和知識，從而對實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置與社會化共享有促進作用。

4.2 發(fā)展非直屬附屬醫(yī)院

大力發(fā)展非直屬附屬醫(yī)院是醫(yī)療資源以“教學、科研、臨床”一體形式進行的下沉分配與輸出。例如成都醫(yī)學院先后與四川省婦幼保健醫(yī)院、簡陽市人民醫(yī)院、成都市第八人民醫(yī)院等醫(yī)院簽署了合作協(xié)議，建立成都醫(yī)學院附屬兒科臨床基地、成都醫(yī)學院附屬老年醫(yī)學臨床基地，并按照學校直屬附屬醫(yī)院的標準進行建設，在醫(yī)療、教學、科研、人才隊伍建設、管理體制等方面與學校展開深度合作。直屬與非直屬附屬醫(yī)院的增加，意義重大：一方面借助附屬醫(yī)院的臨床平臺，可以擴展學生實習基地，廣泛積累臨床實踐經(jīng)驗，有助于本校醫(yī)學生的醫(yī)學臨床素養(yǎng)的提升與技能水平的增長；另一方面以本校為教學、科研平臺，增加附屬醫(yī)院專家學者的研究場所，本校專家學者團隊也可以深入附屬醫(yī)院臨床工作，共享科研、臨床資源，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。

5 總結

通過對口腔行業(yè)現(xiàn)象的分析，我們思考，產(chǎn)生此現(xiàn)象的原因在于口腔醫(yī)療機構分布及資源配置的下沉以及口腔醫(yī)學醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由度較大，并從實際著手，提出以醫(yī)學高校為主體對醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式進行規(guī)劃，組建醫(yī)生集團、成立醫(yī)生工作室，發(fā)展臨床教學基地，可以系統(tǒng)、規(guī)范地加強同不同地域及不同級別醫(yī)療機構間的合作，增加各個專業(yè)與水平的醫(yī)師合作，從而優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)醫(yī)療資源社會化共享。