MDT與PBL聯(lián)合教學(xué)在血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

封蔚瑩，周 煬，羅 婷

(紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

血液內(nèi)科是一門?？菩暂^強(qiáng)的學(xué)科，不僅理論知識高深抽象，而且臨床診治技術(shù)進(jìn)展快。因此在短短2個月的血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)中，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)熱情，快速掌握血液病診治方法，不僅需要醫(yī)師自身努力，也需要帶教老師積極探索最佳教學(xué)模式[1]。多學(xué)科協(xié)作診療(multiple disciplinary team, MDT)是指通過多學(xué)科緊密合作，向患者提供個體化診治方案及高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的一種診療模式[2]。MDT也是一種醫(yī)學(xué)教育方法，醫(yī)師通過MDT教學(xué)可以獲得該疾病相關(guān)的其他學(xué)科或領(lǐng)域的知識。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)，是以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，采取問題引導(dǎo)→自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)→小組討論→綜合評估的一種教學(xué)方法。結(jié)合血液病臨床表現(xiàn)較復(fù)雜的特點(diǎn)，我們在規(guī)培中采取了MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法，取得了較滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年6月在紹興市人民醫(yī)院血液內(nèi)科109名規(guī)培醫(yī)師作為研究對象，按照入科先后順序和學(xué)歷將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組54名采用MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法，對照組55名采用傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)驗(yàn)組：男30名，女24名；年齡22～28歲，平均(25.1±2.7)歲；本科42人，碩士12人；第1年規(guī)培醫(yī)師21人，第2年20人，第3年13人。對照組：男31名，女24名；年齡22～30歲，平均(24.7±3.5)歲；本科43人，碩士12人；第1年規(guī)培醫(yī)師19人，第2年23人，第3年13人。2組規(guī)培醫(yī)師的性別、年齡、學(xué)歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法

2組均按照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》[3]中血液內(nèi)科的要求進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。其中：

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 應(yīng)用MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法教學(xué)，包括制定方案→選擇病例→提出問題→學(xué)習(xí)指導(dǎo)→MDT討論→總結(jié)改進(jìn)6個步驟。以淋巴瘤教學(xué)為例：(1)制定方案。根據(jù)規(guī)培大綱要求，制定淋巴瘤教學(xué)計(jì)劃；(2)選擇病例。根據(jù)淋巴瘤教學(xué)內(nèi)容，確定本科室典型的1例T細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行教學(xué)。該患者以“鼻塞”起病，首診耳鼻咽喉科，發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫塊，活檢病理為“T細(xì)胞淋巴瘤”，伴發(fā)熱，同時(shí)伴糖尿病、房顫等慢性??；(3)提出問題。引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師通過問病史和查體，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，分析該例淋巴瘤臨床特征及診治方法，同時(shí)提出疑難問題；(4)學(xué)習(xí)指導(dǎo)。鼓勵規(guī)培醫(yī)師自行查閱淋巴瘤相關(guān)文獻(xiàn)，教師對提出的疑難問題進(jìn)行補(bǔ)充分析；(5)MDT討論。根據(jù)該病例的特點(diǎn)，邀請相關(guān)專業(yè)如血液檢驗(yàn)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、放療、PET-CT中心、呼吸、感染、耳鼻喉、病理、內(nèi)分泌及心內(nèi)科進(jìn)行MDT討論，確定患者淋巴瘤分期及預(yù)后，多科聯(lián)合制定治療計(jì)劃：行相關(guān)分子病理檢測，在積極控制血糖及房顫抗凝、抗感染基礎(chǔ)上，先血液科化療，4療程PET-CT中期評估，適時(shí)由放療科予鼻咽部放療，在4～5療程時(shí)行外周血干細(xì)胞采集，6療程后行自體外周血干細(xì)胞移植；(6)總結(jié)改進(jìn)。要求規(guī)培醫(yī)師在規(guī)培的2個月里跟蹤該患者治療過程，對科室其他淋巴瘤診治能做到舉一反三，掌握主要診治方法。教師再對規(guī)培醫(yī)師提出的問題進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2.2 對照組 應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，即每日規(guī)培醫(yī)師跟隨教師查房，教師按照大綱內(nèi)容選擇相應(yīng)病例講解，規(guī)培醫(yī)師做筆記，課后自行復(fù)習(xí)。

1.3 評價(jià)方法

2組的血液內(nèi)科規(guī)培教學(xué)時(shí)間均為2個月，出科時(shí)對所有規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)方法：(1)理論與操作考試。血液病診治理論知識考試與臨床技能操作考核(骨穿和骨髓活檢術(shù))，理論知識與技能操作考核均為100分制；(2)教學(xué)滿意度評價(jià)。采用問卷調(diào)查，內(nèi)容為該教學(xué)模式是否有助于提高10項(xiàng)能力，包括自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力、歸納分析能力、掌握基礎(chǔ)知識、臨床工作適應(yīng)能力、掌握交叉學(xué)科知識、操作技能、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作能力，每項(xiàng)10分，按10點(diǎn)量表由1分到10分讓規(guī)培醫(yī)師自評，問卷滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績

實(shí)驗(yàn)組理論考試成績?yōu)?85.54±3.58)分，高于對照組理論考試成績(74.45±5.13)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.109，P<0.001)。實(shí)驗(yàn)組臨床技能操作考試成績?yōu)?89.33±5.16)分，高于對照組臨床技能操作考試成績(76.11±4.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.041，P<0.001)。

2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查

本研究共發(fā)放109份問卷，實(shí)際回收109份，有效回收率100%。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的滿意度總分為(93.53±3.57)分，對照組為(78.3±11.03)分，實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)評分和總評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組規(guī)培醫(yī)師滿意度問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

近年來MDT已成為國內(nèi)外腫瘤治療的趨勢[2,4]。血液病雖病種繁多，但多數(shù)為淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等血液腫瘤，疾病首診往往在其他科室，常伴有臟器感染、受累等表現(xiàn)，診斷依賴病理科和血液檢驗(yàn)、骨髓檢驗(yàn)、分子生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室，又經(jīng)常需要其他臨床科室如腎內(nèi)科、感染科、放療科等的合作診治。MDT模式能充分發(fā)揮各相關(guān)學(xué)科的專業(yè)特色，實(shí)現(xiàn)對復(fù)雜血液病的有效診治。國內(nèi)已有學(xué)者將MDT模式用于胃腸外科教學(xué)[5]，MDT及PBL結(jié)合用于腫瘤放療科規(guī)培教學(xué)[6]并取得較好效果。本研究借鑒上述研究成果，將MDT與PBL聯(lián)合應(yīng)用于血液內(nèi)科規(guī)培教學(xué)，結(jié)果顯示MDT與PBL聯(lián)合教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，不論是理論與操作考試成績，還是教學(xué)滿意度均具有明顯優(yōu)勢。主要是MDT與PBL聯(lián)合教學(xué)法，更能強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師多學(xué)科綜合知識，提高臨床實(shí)踐能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，最終提升血液內(nèi)科規(guī)培教學(xué)質(zhì)量。

當(dāng)然，由于MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法主要對疑難復(fù)雜腫瘤性疾病的教學(xué)更具優(yōu)勢，而對較簡單的血液病教學(xué)相對受限，未來我們將繼續(xù)探索適合不同疾病的多樣化教學(xué)方法，為培養(yǎng)出更多高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才而不斷努力。