椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的研究進(jìn)展

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椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的研究進(jìn)展

李建哲賈全章

(中國(guó)人民解放軍第208醫(yī)院脊柱外科，吉林長(zhǎng)春130062)

〔關(guān)鍵詞〕椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

第一作者：李建哲(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱損傷及脊柱畸形矯治的臨床研究。

目前，老年人的骨質(zhì)疏松問(wèn)題愈發(fā)凸顯，車(chē)禍、摔傷甚至彎腰拾物或打噴嚏都可能引起胸腰椎的壓縮性骨折。從近年的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，介于保守治療與開(kāi)放手術(shù)之間的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)因其適應(yīng)范圍、專(zhuān)用器械、手術(shù)方法、灌注材料及定位設(shè)備等得到持續(xù)的改善，在微創(chuàng)、低輻射、安全及精準(zhǔn)等方面取得長(zhǎng)足發(fā)展，并已在臨床取得了很好的療效，逐漸成為治療椎體疼痛性損害的一種常規(guī)療法 。

1概況

骨質(zhì)疏松性壓縮骨折常見(jiàn)于老年人，特別是絕經(jīng)期后的老年女性，目前的基礎(chǔ)研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生存在多種因素，其被廣泛接受的基本病理機(jī)制為：在人體的正常骨代謝過(guò)程中，骨形成和骨吸收保持基本平衡，而因激素改變等因素導(dǎo)致兩者的耦聯(lián)出現(xiàn)缺陷時(shí)，將會(huì)逐漸引發(fā)血液內(nèi)的鈣磷代謝不平衡，而機(jī)體會(huì)通過(guò)調(diào)成骨質(zhì)內(nèi)的鈣磷代謝來(lái)保持血液內(nèi)離子的平衡以維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，時(shí)間較長(zhǎng)則使得骨質(zhì)內(nèi)的礦物質(zhì)代謝繼發(fā)性失衡，使得骨內(nèi)礦物質(zhì)密度逐漸減少，骨質(zhì)就會(huì)變脆變空，達(dá)到一定程度后就會(huì)引起相關(guān)的臨床癥狀，目前骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松中比例最高的即為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，其為高轉(zhuǎn)換型，因?yàn)槔夏昱栽诮^經(jīng)期后雌性激素的缺乏。

椎體成形術(shù)作為一種開(kāi)放手術(shù)已有半個(gè)世紀(jì)的歷史，最開(kāi)始用于充填骨腫瘤切除術(shù)后殘缺的空間，也有醫(yī)師用于增強(qiáng)椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性。但對(duì)于某些病例，由于開(kāi)放手術(shù)或全麻的風(fēng)險(xiǎn)太大，而使醫(yī)患雙方為更安全解除患者的病痛，要求手術(shù)向著局麻麻醉且微小創(chuàng)傷的方向發(fā)展，由此催生了針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)。PVP公認(rèn)為微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，開(kāi)創(chuàng)了骨質(zhì)疏松性壓縮骨折微創(chuàng)治療的先河。有報(bào)道運(yùn)用PVP將調(diào)配后的甲基丙烯酸甲酯凝聚成的高分子混懸液(PMMA)成功注入椎體內(nèi)治療椎體內(nèi)血管瘤，該項(xiàng)技術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折上得到了廣泛的認(rèn)可，隨著國(guó)內(nèi)外大綜病例的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比，其相關(guān)的適應(yīng)范圍、專(zhuān)用器械、手術(shù)方法、灌注材料及定位設(shè)備等的臨床研究報(bào)道也陸續(xù)增多〔1,2〕。

2手術(shù)指征與操作

2.1適應(yīng)證與禁忌證治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的禁用或慎用指征〔3〕：(1)椎體骨折壓縮程度>75%者；(2)小關(guān)節(jié)、椎弓根、椎板骨折；(3)嚴(yán)重的爆裂骨折，椎體后壁存在游離骨折塊可能在骨水泥注入過(guò)程中因壓力被推入椎管；(4)合并脊髓神經(jīng)損傷；(5)造影劑過(guò)敏；(6)嚴(yán)重內(nèi)科疾患等。而近年的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，Eyheremendy等〔4〕在2004年報(bào)道了一種經(jīng)皮穿刺的椎弓根成形術(shù)，適用于一側(cè)椎弓根骨折的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，通過(guò)將PMMA注入椎弓根來(lái)穩(wěn)定骨折，通過(guò)另一椎弓根來(lái)將PMMA注入骨折椎體，但缺乏后續(xù)的臨床應(yīng)用報(bào)道。Brugieres等〔5〕在1990年率先報(bào)道了胸椎椎體腫瘤病灶區(qū)取活檢的穿刺技術(shù)，因部分腫瘤病灶位置不適合經(jīng)椎弓根穿刺，創(chuàng)新發(fā)展了在CT輔助下經(jīng)橫突間椎旁入路的穿刺方法，之后有學(xué)者將此方法改進(jìn)后應(yīng)用于胸椎骨折PVP入路，但始終因椎旁穿刺點(diǎn)的選擇困難及損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)使得其應(yīng)用受到一定限制〔6,7〕。Ryu等〔8〕進(jìn)一步改進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)，使其進(jìn)針點(diǎn)定位與穿刺方向愈加精確。王兆紅等〔9，10〕均在臨床試行該項(xiàng)技術(shù)，并與雙側(cè)椎弓根入路進(jìn)行了應(yīng)用比較，已取得良好臨床效果。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)的相關(guān)報(bào)道中〔11〕對(duì)嚴(yán)重壓縮骨折程度>75%者及對(duì)嚴(yán)格評(píng)估的胸腰椎爆裂骨折患者也視為適用條件，在臨床中取得較好的療效。

2．2技術(shù)操作

2．2．1PVP患者取俯臥位，在C臂機(jī)正側(cè)位透視下確定傷椎及兩側(cè)椎弓根位置，局部利多卡因浸潤(rùn)麻醉逐層麻醉皮膚、皮下、筋膜、肌肉直至骨膜，穿刺針在正位及側(cè)位透視調(diào)整下通過(guò)椎弓根內(nèi)或根外穿刺入椎體，針尖達(dá)椎體前1/3，靠近骨折線。如為縮短手術(shù)時(shí)間而單側(cè)穿刺時(shí)，盡量加大入針的外展角度，使針尖越過(guò)或達(dá)到椎體中線，這樣骨水泥可填充至椎體對(duì)側(cè)，達(dá)到術(shù)前預(yù)期灌注范圍。正側(cè)位透視明確針尖在椎體內(nèi)的三維位置后，通過(guò)推桿或靜水加壓設(shè)備注入適當(dāng) (約2～6 ml)的透視顯影骨水泥，直到整個(gè)椎體充滿骨水泥或注射阻力明顯增大時(shí)停止，整個(gè)過(guò)程必須給予心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測(cè)。

2．2．2PKP后凸成形術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、消毒、體位、麻醉及椎弓根或根外穿刺操作與 PVP基本相同，因其存在術(shù)中骨折復(fù)位，可造成劇烈疼痛，所以術(shù)前對(duì)患者的交代需強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。當(dāng)透視下穿刺針針尖到達(dá)術(shù)前預(yù)計(jì)三維空間位置后，抽出針芯，在椎體壓縮骨折處中部的下方建立中空套管通道，經(jīng)套管將球囊或Sky骨擴(kuò)張器膨脹部送入傷椎內(nèi)，透視下保證擴(kuò)張器膨脹部全部位于椎體骨松質(zhì)內(nèi)，回撤套管，膨脹球囊或骨擴(kuò)張器，部分恢復(fù)椎體高度后，回縮球囊或擴(kuò)張器，復(fù)位套管后將其抽出，在透視下注入適量骨水泥，觀察充滿椎體或阻力增大時(shí)即時(shí)停止。其與PVP的不同點(diǎn)之一在球囊或擴(kuò)張器膨脹時(shí)常會(huì)給患者帶來(lái)再次骨折般的劇烈疼痛，需麻醉師密切關(guān)注。相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道肯定了球囊擴(kuò)張及骨擴(kuò)張器型的PKP與PVP相比更有利于壓縮椎體的閉合復(fù)位，并且能通過(guò)降低骨水泥的注射壓力及骨松質(zhì)擴(kuò)張帶來(lái)的關(guān)閉骨折縫隙而有效降低骨水泥通過(guò)骨折縫隙及靜脈滲漏到椎間隙、血管及椎管內(nèi)的概率〔12〕。在臨床操作中球囊PKP仍存在以下缺點(diǎn)可進(jìn)一步改進(jìn)〔3〕：(1)手術(shù)時(shí)間較PVP明顯延長(zhǎng)及擴(kuò)張時(shí)劇烈的疼痛刺激導(dǎo)致其適應(yīng)證較PVP窄，對(duì)老年患者的身體狀態(tài)影響較大，有時(shí)心臟疾患及高血壓癥嚴(yán)重的患者因疼痛刺激暫停手術(shù)或直接選擇風(fēng)險(xiǎn)較大的全麻，直接增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(2)球囊系列器械價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)均報(bào)道過(guò)按說(shuō)明書(shū)規(guī)范壓力內(nèi)使用仍撐開(kāi)破裂的病例，可造成患者經(jīng)濟(jì)損失及椎體內(nèi)異物，所幸未查及嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥相關(guān)報(bào)道；(3)矯正后凸畸形的程度較開(kāi)放手術(shù)比較仍有限，且術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)矯正程度，術(shù)后效果不確定性較大 。正由于上述缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師在其后聯(lián)合器械廠家發(fā)明了Sky骨擴(kuò)張器，其相比上者有以下幾項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)〔13，14〕：(1)價(jià)格在普通民眾可以接受的范圍之內(nèi)，操作相對(duì)球囊來(lái)說(shuō)較為簡(jiǎn)便，進(jìn)入椎體后如位置不佳可反復(fù)調(diào)整，可控性較強(qiáng)；(2)因其在椎體內(nèi)的撐開(kāi)主要是在矢狀面方向，所以在撐開(kāi)的過(guò)程中對(duì)椎體后壁壓力較小，可明顯降低骨水泥注入時(shí)滲入椎管內(nèi)對(duì)椎管內(nèi)脊髓及神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫及高熱損傷；(3)因其操作過(guò)程中是由椎體前壁向后壁逐段擴(kuò)張膨脹，所以在擴(kuò)張第一節(jié)段后仍可微調(diào)整體的擴(kuò)展角度及方向；(4)與球囊的液體膨脹壓力相比，Sky骨擴(kuò)張器的機(jī)械恢復(fù)力量更大，在壓縮椎體內(nèi)可撐開(kāi)的空間更大，骨水泥注入量較多，因此脊柱的重建塑性更穩(wěn)定可靠，矯正程度較為滿意，術(shù)前術(shù)后X線片比較對(duì)引導(dǎo)患者采取手術(shù)治療的說(shuō)服力較強(qiáng)。但其仍存在以下缺點(diǎn)：(1)其壓縮骨折撐開(kāi)過(guò)程屬于依靠擴(kuò)張器的機(jī)械變形來(lái)硬性擴(kuò)張骨松質(zhì)，當(dāng)擴(kuò)張部位靠近上下終板層或前后緣時(shí)，可造成其骨質(zhì)破裂，明顯增高骨水泥滲漏概率；(2)擴(kuò)張直徑形狀固定；(3)偶發(fā)退出困難 。

2.2.3導(dǎo)航引導(dǎo)下PVP、PKP椎弓根穿刺及骨水泥注射過(guò)程同前，主要在穿刺引導(dǎo)過(guò)程中更加精確、安全、快速并能有效降低輻射。術(shù)中要求使用導(dǎo)航專(zhuān)用配制滑道碳素可透視手術(shù)床，能夠允許三維C臂機(jī)360°螺旋掃描。目前使用較多的骨科導(dǎo)航系統(tǒng)大多為紅外線傳導(dǎo)系統(tǒng)，一般情況下導(dǎo)航影像工作站及紅外探頭被置于患者頭側(cè)前方1米，三維C臂機(jī)顯像器位于患者腳側(cè)，將三維C臂機(jī)成像系統(tǒng)與脊柱紅外線導(dǎo)航系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)線連接。相關(guān)報(bào)道中，患者大多在全麻后取俯臥位，術(shù)前通過(guò)克氏針在X線透視下定位傷椎上位椎體棘突及椎弓根，將傷椎上位棘突表面皮膚、筋膜及兩旁肌肉切開(kāi)，暴露棘突，將導(dǎo)航動(dòng)態(tài)參考架牢固固定于手術(shù)節(jié)段椎體棘突上，以傷椎為中心完成三維影像掃描，采集到的手術(shù)區(qū)域脊柱三維成像資料顯示在三維C臂機(jī)內(nèi)，其后傳輸至導(dǎo)航工作站，構(gòu)建導(dǎo)航坐標(biāo)系統(tǒng)，完成圖像注冊(cè)，萬(wàn)能適配器固定于穿刺針上，與導(dǎo)航坐標(biāo)系統(tǒng)標(biāo)配，多點(diǎn)驗(yàn)證準(zhǔn)確度，其后術(shù)者按照導(dǎo)航監(jiān)測(cè)儀上三維空間定位圖像顯示理想的進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度。骨水泥注入后可采用術(shù)中三維影像系統(tǒng)對(duì)骨水泥分布進(jìn)行即時(shí)評(píng)估。

以往認(rèn)為胸腰椎壓縮程度>75%的老年患者，即使沒(méi)有神經(jīng)損傷表現(xiàn)及椎體后壁破壞也不適合行椎體成形術(shù)治療〔3〕，原因?yàn)樽刁w前柱的過(guò)度壓縮導(dǎo)致椎弓根通道變窄，在C臂機(jī)透視下穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌葮O難掌握，如穿刺位置不佳，則其后球囊或Sky骨擴(kuò)張器的擴(kuò)張及骨水泥的注入都會(huì)非常困難，且容易因高壓而滲漏至血管或椎管內(nèi)。而同一椎弓根多次穿刺或一側(cè)椎弓根穿刺失敗時(shí)穿刺另一側(cè)后均已被報(bào)道是導(dǎo)致骨水泥滲漏率增高的相關(guān)因素。然而在脊柱導(dǎo)航動(dòng)態(tài)成像系統(tǒng)引導(dǎo)下可以讓術(shù)者在椎體上三維動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察穿刺針的位置和方向，直接穿刺到術(shù)前預(yù)計(jì)的位置，極大地提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性，有效縮短了手術(shù)持續(xù)時(shí)間。同時(shí)在放置球囊或 Sky系統(tǒng)時(shí)，可準(zhǔn)確的將其置入最佳位置撐開(kāi)，順利注入骨水泥，有效地提高了微創(chuàng)水準(zhǔn)，擴(kuò)張了手術(shù)適應(yīng)范圍，切實(shí)解決了此類(lèi)患者的病痛，有效避免了因麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)帶領(lǐng)的副作用及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。孫旗等〔11〕報(bào)道壓縮椎體最大壓縮到80%時(shí)，仍可在脊柱導(dǎo)航引導(dǎo)下實(shí)施相當(dāng)精確的微創(chuàng)椎弓根穿刺手術(shù)，取得了良好的臨床療效。且驗(yàn)證了在連續(xù)的多節(jié)段壓縮骨折病例中，導(dǎo)航引導(dǎo)下椎弓根穿刺確能顯著地縮短手術(shù)時(shí)間，有效減少患者透視次數(shù)及輻射量，尤其是能非常有效地減少術(shù)者受到的輻射傷害，為進(jìn)一步擴(kuò)張此項(xiàng)微創(chuàng)治療奠定了基礎(chǔ)。

導(dǎo)航引導(dǎo)的PVP或PKP也存在以下不足〔11〕：(1)因目前導(dǎo)航參考架體積較大，需固定在傷椎上位椎體的棘突上才不會(huì)影響傷椎的穿刺，所以大多數(shù)報(bào)道尋找全麻下保持相鄰椎體的固定體位，對(duì)老年患者的身體素質(zhì)要求較高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)提升；(2)常規(guī)的三維C臂機(jī)掃描一般最多包含4個(gè)椎體的范圍，因三維C臂機(jī)掃描圖像與導(dǎo)航工作站圖像是一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，在多節(jié)段壓縮骨折病例中，可能需要第2次的圖像采集，甚至調(diào)整參考架位置，因此增加了額外的操作、手術(shù)時(shí)間、并加大了輻射量；(3)將動(dòng)態(tài)參考架固定于棘突根部，需切開(kāi)皮膚皮下及筋膜，還要?jiǎng)冸x棘突周?chē)∪饨M織，去除參考架后為減少出血還需縫合，操作較為復(fù)雜。

3并發(fā)癥

PVP及PKP在早期曾出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但大多數(shù)并發(fā)癥仍僅需保守的對(duì)癥治療或休養(yǎng)即可緩解或痊愈，嚴(yán)重的導(dǎo)致殘疾或致死的并發(fā)癥極為少見(jiàn)。并且在經(jīng)過(guò)大量臨床研究后在適應(yīng)證選擇、穿刺方法、擴(kuò)張方式、骨水泥研制及注射方式等方面均有極大的進(jìn)展，絕大部分并發(fā)癥已能有效地避免其發(fā)生。Al-Nakshabandi〔15〕依并發(fā)癥癥狀輕重及預(yù)后，將其分為輕、中、重度，用以進(jìn)行臨床研究。輕度：術(shù)后穿刺部位疼痛暫時(shí)加劇、骨水泥注射過(guò)程中一過(guò)性低血壓、骨水泥經(jīng)骨折裂隙滲漏至環(huán)椎體軟組織內(nèi)或通過(guò)終板滲入椎間盤(pán)及術(shù)后骨水泥彌散椎體的臨近椎體出現(xiàn)新的骨折等。中度：局部軟組織感染及骨水泥感染，骨水泥順骨折裂隙滲漏至硬膜外或椎間孔造成神經(jīng)損傷或經(jīng)錯(cuò)誤的穿刺孔道溢出侵入椎管以及穿刺損傷腰橫動(dòng)脈導(dǎo)致大量?jī)?nèi)出血等。重度：骨水泥經(jīng)椎體內(nèi)動(dòng)靜脈或椎旁靜脈進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)引起的心、肺、腎、腦栓塞出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥甚至死亡等 。

輕度并發(fā)癥中鄰近椎體的繼發(fā)骨折近年來(lái)引起廣泛關(guān)注，大量臨床資料報(bào)道〔16～18〕，術(shù)后非手術(shù)椎體骨折發(fā)生率為8%～52%，其中，41%～69%的骨折發(fā)生在術(shù)后椎體的鄰近節(jié)段。目前相關(guān)研究對(duì)于其具體過(guò)程尚無(wú)詳細(xì)論述，但大宗統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)普遍顯示其潛在誘導(dǎo)因素包括：患者的性別(女性顯著多于男性)、年齡(主要集中于60～80歲)、體重指數(shù)、BMD值(重要誘導(dǎo)因素)、骨水泥滲漏、骨水泥注入量、手術(shù)部位等。Lindsay等〔19〕認(rèn)為鄰近椎體的壓縮骨折與骨質(zhì)疏松自然病程進(jìn)展息息相關(guān)，而Lin等〔20〕認(rèn)為主要因素為傷椎在骨水泥注入后椎體的剛度等生物力學(xué)特性改變引起整體脊柱生物力學(xué)的改變導(dǎo)致鄰近椎體受力的壓力發(fā)生了顯著改變。Baroud等〔21〕報(bào)道骨水泥充分注入后的椎體強(qiáng)度發(fā)生巨大改變，平均約為正常椎體強(qiáng)度的35倍，其剛度可相應(yīng)增加12倍之多，因此用壓力探針感應(yīng)其鄰近椎間盤(pán)壓力驟增，連帶鄰近節(jié)段椎體終板內(nèi)壓力增加，影像學(xué)顯示鄰近終板的生理內(nèi)凹程度明顯降低，而這種異常的生物力學(xué)變化在無(wú)明顯骨質(zhì)疏松、骨代謝基本正常的人身上通常不會(huì)帶來(lái)大的問(wèn)題，但對(duì)于老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者往往會(huì)引誘鄰近椎體骨折的發(fā)生。Berlemann等〔22〕的文獻(xiàn)在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中顯示傷椎被注射入的骨水泥強(qiáng)化后，其導(dǎo)致鄰近椎體骨折所需的椎體前柱的載荷平均將減少19%，而個(gè)別病例因其他誘導(dǎo)因素的存在載荷的減少將遠(yuǎn)高于19%。Uppin等〔23〕在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)傷椎在骨水泥注入后，遂原因未明，但其鄰近節(jié)段同樣出現(xiàn)骨量的逐漸丟失，加重了骨質(zhì)疏松癥，這必然會(huì)增加鄰近椎體的骨折風(fēng)險(xiǎn)。一些報(bào)道〔24〕稱(chēng)椎體前側(cè)高度恢復(fù)較好的患者，發(fā)生鄰近椎體骨折的病例較多。Lin等〔20〕研究也認(rèn)為骨折椎體矢狀位椎體上下緣形成的后凸角在PKP或PVP術(shù)中糾正每增加1°，術(shù)后鄰近椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加9%，得出的結(jié)論即為在老年患者的PKP或PVP術(shù)中沒(méi)有必要過(guò)分追求恢復(fù)正常椎體結(jié)構(gòu)，沒(méi)有必要特殊強(qiáng)調(diào)矢狀位后凸角度的糾正。

有報(bào)道〔25，26〕稱(chēng)骨水泥有時(shí)也會(huì)成為一種感染病灶，需手術(shù)消除。單側(cè)椎體穿刺可考慮經(jīng)椎弓根外通路穿刺進(jìn)入椎體中部或?qū)?cè)，臨床止疼效果較好，但可見(jiàn)穿刺過(guò)程中腰橫動(dòng)脈破裂出血致腹膜后大血腫的相關(guān)報(bào)道，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者缺血性休克，危及生命〔27〕，但經(jīng)介入技術(shù)行血管栓塞治療后好轉(zhuǎn)。骨水泥性肺栓塞是PVP或PKP術(shù)中或術(shù)后相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥，因肺部代償能力較強(qiáng)，大多無(wú)明顯的臨床癥狀，部分病例為尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)骨水泥顆粒，追溯病史后確定，相關(guān)報(bào)道臨床確診率僅為4．6%〔28，29〕。但本身心肺功能不佳或栓塞嚴(yán)重者可致生命危險(xiǎn)。疑似骨水泥性肺栓塞者應(yīng)果斷采用對(duì)癥治療：給予短期抗凝治療、吸氧恢復(fù)血氧飽和度以及激素沖擊性應(yīng)用等。對(duì)臨床癥狀嚴(yán)重、生命體征驟變的患者，應(yīng)及時(shí)采用介入治療解除肺部血管栓塞，恢復(fù)供氧〔15〕。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究表明，PVP及PKP的術(shù)后止痛效果雖與椎體內(nèi)骨水泥的注射量不呈正比，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)認(rèn)證治療中因骨水泥滲漏而產(chǎn)生并發(fā)癥的發(fā)生率與骨水泥注射量的遞增相關(guān)〔30〕。心臟穿孔是罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)中僅有1例報(bào)道〔31〕，心包積血和心包填塞不可否認(rèn)是導(dǎo)致患者死亡的主因。腦部血管被骨水泥栓子栓塞亦已有相關(guān)報(bào)道〔32〕，雖例數(shù)極少但后果嚴(yán)重。

4臨床療效

2003年Evans等〔33〕報(bào)道了在488例PVP術(shù)后患者的隨訪中，參照10級(jí)疼痛分級(jí)法方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，平均疼痛程度由術(shù)前的8．9降至術(shù)后的3．4。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)均報(bào)道了無(wú)論是PKP還是PVP在對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療中均獲得了滿意的療效，其中有報(bào)道統(tǒng)計(jì)的PVP術(shù)后止痛療效平均為87%，PKP平均為92%〔34〕。Baroud等〔35〕的報(bào)道確定PVP可有效恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度和硬度，甚至遠(yuǎn)高于正常椎體自身的強(qiáng)度和硬度，但仍有小部分病例在行 PVP術(shù)后的椎體出現(xiàn)了再次塌陷。相關(guān)研究報(bào)道稱(chēng)椎體再塌陷與椎體無(wú)菌性壞死相關(guān)，研究顯示PVP雖可增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度和硬度，但并不能阻礙椎體骨質(zhì)疏松性塌陷的病理進(jìn)程〔36〕。椎體內(nèi)骨松質(zhì)的壞死是術(shù)后椎體再塌陷的一個(gè)重要傾向因素，研究表明存在椎體骨壞死疾病的患者再發(fā)椎體骨折的幾率較無(wú)椎體無(wú)菌性壞死者顯著提高〔37〕。 Astacio等〔38〕的臨床研究報(bào)道認(rèn)為PVP及PKP對(duì)比，其術(shù)后與術(shù)后1年內(nèi)的疼痛評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大量臨床相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)Meta分析〔39〕也表明 PVP及PKP比較術(shù)后的即刻疼痛緩解率也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，長(zhǎng)期隨訪的指標(biāo)也無(wú)明顯差異。李菊根等〔40〕報(bào)道雙側(cè)與單側(cè)椎弓根人路的PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均能取得良好效果，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 。部分學(xué)者〔20，24，41〕的臨床則顯示了術(shù)中椎體高度的恢復(fù)與術(shù)后長(zhǎng)期疼痛癥狀的緩解之間沒(méi)有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

5展望

(1)目前在國(guó)內(nèi)椎體成形術(shù)的填充材料主要為 PMMA骨水泥，也有部分醫(yī)師開(kāi)始使用新近研究的磷酸鈣骨水泥、硫酸鈣骨水泥及生物活性陶瓷骨水泥。目前PMMA骨水泥家族中的Confidence高黏度PMMA骨水泥已經(jīng)成為臨床研究上新的熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床報(bào)道中已大量使用，并取得良好的臨床療效及安全性檢驗(yàn)〔42～45〕。其優(yōu)點(diǎn)為粉劑及調(diào)和劑混合后可在瞬間達(dá)到骨水泥注射最佳時(shí)期(面團(tuán)期)的高黏度狀態(tài)，并可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)8～10 min的注射適宜狀態(tài)，可給予術(shù)者足夠的緩慢注射時(shí)間，其單體聚合溫度較之前的研究產(chǎn)品更低，約50℃～60℃，減少了血管及神經(jīng)損傷的可能性。所以在注射操作中更加簡(jiǎn)單，即減少了混合操縱失誤的可能性，降低了術(shù)者選擇最佳注射時(shí)期的難度，而且大大降低了因擔(dān)心骨水泥凝固過(guò)快而提前注射過(guò)于稀釋的骨水泥而調(diào)高的沿血管或骨折裂隙滲漏的風(fēng)險(xiǎn) 。但同時(shí)與傳統(tǒng)PMMA相同，這種產(chǎn)品也存不可降解及缺乏生物活性及框架作用等缺點(diǎn)。針對(duì)目前常規(guī)骨水泥具有滲漏、返流 、有毒單體釋放及不匹配性等缺陷。今年來(lái)較受關(guān)注的一項(xiàng)研究是 Joshi〔46〕研制了一種水凝膠類(lèi)的物質(zhì)，通過(guò)異分子聚合而成的高分子材料，可以被來(lái)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 。其獨(dú)特的物理特性為：臨界共溶溫度現(xiàn)象，即在25℃～34℃之間呈現(xiàn)液體形態(tài)，而當(dāng)外界溫度大于34℃后的3～4 min內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w形態(tài)，這種特性被Joshi〔46〕用在椎體成形術(shù)中。使用時(shí)可在手術(shù)室內(nèi)保持恒溫(25℃～34℃)時(shí)用靜水壓注射器將其以液態(tài)注入傷椎骨松質(zhì)中，其在體溫下(大于34℃)時(shí)會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w形態(tài)。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示這種水凝膠類(lèi)物質(zhì)在動(dòng)物及人體內(nèi)均無(wú)毒性單體釋放，也無(wú)高熱導(dǎo)致人體活性組織受損，安全性極高。且在椎體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)定形后，將會(huì)自動(dòng)形成與人體松質(zhì)骨相匹配的機(jī)械剛度，凝固后的椎體可與正常椎體在硬度及剛度上相媲美。相關(guān)的生物學(xué)研究同時(shí)表明，這種水凝膠類(lèi)物質(zhì)至少含有一種可促進(jìn)骨折愈合的生物活性制劑，局部促進(jìn)骨質(zhì)愈合療效良好。此外，這種具有生物相容性的高分子材料的硬度及剛度可較容易地在椎體內(nèi)調(diào)諧以匹配椎體松質(zhì)骨的相關(guān)生物模量，同時(shí)可沿骨折椎體縫隙以最優(yōu)化的方式填充以恢復(fù)脊柱的整體機(jī)械性能，進(jìn)而也減除了相鄰椎體壓力轉(zhuǎn)移導(dǎo)致臨近椎體再次壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)性，可作為微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種全新方法 。

(2)骨水泥的血管性滲漏一直是臨床上無(wú)法完全避免的并發(fā)癥，既往的學(xué)者〔47〕曾對(duì)PVP術(shù)式進(jìn)行過(guò)簡(jiǎn)易的改進(jìn)，即在椎弓根穿刺成功后，先用一較細(xì)探針通過(guò)穿刺套管在骨折部位下方擴(kuò)展一小的骨性空隙，從而減少在骨水泥注射時(shí)套筒前端的過(guò)大壓力，有效降低骨水泥通過(guò)椎體內(nèi)破裂血管向心血管循環(huán)系統(tǒng)滲漏。其后又有學(xué)者報(bào)道了一種新型的Vessel-X網(wǎng)狀骨擴(kuò)張器，與Sky骨擴(kuò)張器相比能更為有效地控制預(yù)計(jì)想要骨水泥在椎體三維空間中的分布范圍，這樣可以通過(guò)避開(kāi)大的骨折裂隙而進(jìn)一步減少骨水泥的滲漏概率，有望取代傳統(tǒng) PKP骨擴(kuò)張器術(shù)式的更佳選擇〔48〕。

(3)精準(zhǔn)的椎弓根或椎弓根外途徑穿刺一直是此類(lèi)手術(shù)操作的難點(diǎn)。目前常規(guī)的穿刺技術(shù)主要在C行臂X線機(jī)的透視下進(jìn)行，椎體正側(cè)位的反復(fù)透視結(jié)合術(shù)者精確的解剖學(xué)知識(shí)及出色的三維空間重建能力才能得到滿意的穿刺效果，不可否認(rèn)地提高了手術(shù)的學(xué)習(xí)時(shí)間曲線及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。并且術(shù)者因手術(shù)量較大，需長(zhǎng)期面對(duì)高X線曝光量而擔(dān)心自身健康問(wèn)題。有報(bào)道〔49〕介紹了在椎體成形術(shù)中使用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的穿刺定位三維空間導(dǎo)向器，確可有效減少術(shù)者及患者在透視輻射下的暴露時(shí)間，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度并減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而最新的脊柱三維立體成像導(dǎo)航系統(tǒng)則可進(jìn)一步直接將手術(shù)器械的空間走向與傷椎的解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確一一對(duì)應(yīng)，通過(guò)紅外線或電磁技術(shù)來(lái)實(shí)時(shí)跟蹤手術(shù)器械的運(yùn)動(dòng)，并可預(yù)設(shè)進(jìn)針角度及深度，在影像上以虛擬探針的形式從矢狀面、冠狀面及立體成像角度來(lái)顯示，使術(shù)者對(duì)入針點(diǎn)、穿刺針的外展角度、前傾角度、入針深度均一目了然，極大地提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性、有效縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中穿刺過(guò)程中大量的放射線輻射，同時(shí)還可擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)外科的要求和特點(diǎn)〔11,50〕。

(4)PVP與PKP的臨床療效顯著，球囊和SKY擴(kuò)張系統(tǒng)也各具優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用更是如錦上添花。但目前大部分臨床實(shí)驗(yàn)多為回顧性研究，特別是導(dǎo)航系統(tǒng)在椎體成形術(shù)上的應(yīng)用尚存在如何進(jìn)一步減少射線輻射、簡(jiǎn)化操作過(guò)程、減低麻醉風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，且目前尚缺乏大規(guī)模前瞻性的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)為進(jìn)一步的技術(shù)改進(jìn)提供詳實(shí)的數(shù)據(jù)支持。

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〔2015-03-26修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：賈全章(1964-)，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科及關(guān)節(jié)外科臨床與基礎(chǔ)研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6626-05；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.150