循證醫(yī)學(xué)思維在肝膽外科研究生帶教中的應(yīng)用價(jià)值

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(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院)

一、循證醫(yī)學(xué)概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine，EBM)是指“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱(chēng)實(shí)證醫(yī)學(xué)，其核心思想是醫(yī)療決策(即病人的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等)應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，目標(biāo)是讓患者得到最佳治療和最佳臨床獲益。自1992 年，循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA 上發(fā)表論文，提出了循證醫(yī)學(xué)的概念后，經(jīng)過(guò)20余年的臨床實(shí)踐，循證醫(yī)學(xué)思維已被廣泛接受，并在臨床實(shí)踐中被普遍采用。與循證醫(yī)學(xué)模式向?qū)?yīng)的是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式即經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)需要花費(fèi)大量的時(shí)間積累，從成功與失敗的經(jīng)歷中總結(jié)形成自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。該模式有兩個(gè)缺點(diǎn)，第一需要花費(fèi)大量的時(shí)間積累，第二個(gè)人經(jīng)驗(yàn)受到客觀個(gè)人經(jīng)歷和主觀觀念的影響，未必完全準(zhǔn)確，可能不同醫(yī)生會(huì)有不同的經(jīng)驗(yàn)，甚至完全不同的觀點(diǎn)，如肝膽外科最常見(jiàn)的膽囊結(jié)石，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)采用完整膽囊切除術(shù)，有部分醫(yī)生主張做保膽取石手術(shù)，在該問(wèn)題上，能拿出高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，更有說(shuō)服力。循證醫(yī)學(xué)模式可以在短時(shí)間內(nèi)從網(wǎng)絡(luò)資源獲取大量的全球不同中心的臨床研究結(jié)果。

二、如何將循證醫(yī)學(xué)思維運(yùn)用在肝膽外科研究生教學(xué)中

1.樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)思維模式

本科教育多是傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，即將教材內(nèi)容，基本知識(shí)點(diǎn)通過(guò)授課形式傳授給學(xué)生，對(duì)剛?cè)腴T(mén)的醫(yī)學(xué)生掌握必要的基本理論知識(shí)而言是必須經(jīng)歷的過(guò)程，是有效的教學(xué)方式。然而，一旦進(jìn)入研究生階段，就進(jìn)入了更要級(jí)別的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，需要在某個(gè)領(lǐng)域更深入的探索研究。醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展帶動(dòng)肝膽外科學(xué)的飛速發(fā)展，包括新的影像診斷技術(shù)；新的器械出現(xiàn)如超聲刀、腹腔鏡、機(jī)器人；新藥的研發(fā)(如靶向藥物，免疫治療藥物等)。這些發(fā)展對(duì)肝膽疾病的診斷和治療帶來(lái)更多的爭(zhēng)論焦點(diǎn)。比如：肝切除的器械選擇，傳統(tǒng)的鉗夾法好還是運(yùn)用超聲刀更好？分子靶向治療藥物索拉非尼能使哪些病人受益？小肝癌采用手術(shù)方法好還是用射頻消融療效好？BCLC分期中晚期肝癌，是否只適合行TACE治療，部分合適病例如采用外科手術(shù)與TACE療效對(duì)比如何？面對(duì)這些臨床實(shí)際問(wèn)題時(shí)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)往往更注重個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家的權(quán)威意見(jiàn)，當(dāng)不同的醫(yī)生提出不同的觀點(diǎn)，面臨一個(gè)“公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理”的局面時(shí)，循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)要求具備最佳科學(xué)研究依據(jù)，通過(guò)事實(shí)和數(shù)據(jù)為依據(jù)獲得結(jié)論，更具說(shuō)服力。

2.將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿整個(gè)專(zhuān)科教學(xué)中

研究生教學(xué)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教學(xué)的一部分，具有一定的復(fù)雜性和鮮明的特點(diǎn)。需要主動(dòng)轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，深化教學(xué)改革，才能順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，滿足社會(huì)需求，更好地服務(wù)于患者，更好的培養(yǎng)未來(lái)具有辯證思維的臨床醫(yī)生。上海東方肝膽外科醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、研為一體的院、所合一的國(guó)內(nèi)唯一的三級(jí)甲等肝膽外科專(zhuān)科醫(yī)院，每年收治和手術(shù)的肝膽外科患者人數(shù)居世界首位。本院醫(yī)務(wù)工作者，除擔(dān)任繁雜的臨床工作外，尚需完成大量的科研和教學(xué)任務(wù)。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，不管是理論教學(xué)還是實(shí)踐教學(xué)都應(yīng)該貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念。如在概論教學(xué)中講解最新版NCCN(National Comprehensive Cancer Network)肝細(xì)胞癌臨床治療指南、以及我國(guó)2017版原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治指南等，重點(diǎn)向他們講述指南制定中遵循的循證原則，提高研究生的感性認(rèn)識(shí)，如教學(xué)到早期肝癌首選手術(shù)切除治療時(shí)，帶教老師有意識(shí)的列舉早期肝癌手術(shù)切除后5年生存率與其他治療措施5年生存率的數(shù)據(jù)對(duì)比，讓學(xué)生理解手術(shù)切除較其他治療的優(yōu)勢(shì)。又如，在臨床帶教肝切除手術(shù)時(shí)，可以列舉肝癌行規(guī)則性肝切除和局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)，讓學(xué)生理解做規(guī)則性肝切除較局部切除有更好的療效。通過(guò)將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程，促使研究生在成長(zhǎng)為未來(lái)的臨床醫(yī)生過(guò)程中始終樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)思維。

3.臨床工作中開(kāi)展問(wèn)題式教學(xué)，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)在首先是提出問(wèn)題，然后是根據(jù)問(wèn)題尋找最佳證據(jù)以支持臨床的診斷和治療措施。例如，腸癌肝轉(zhuǎn)移患者如果肝轉(zhuǎn)移病灶初始可切除的情況下，是先手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶再輔助化療還是先新輔助化療后再手術(shù)好呢？對(duì)于這類(lèi)還存在爭(zhēng)議的臨床實(shí)際問(wèn)題，在研究生教學(xué)過(guò)程中，我們帶教老師可以拋出問(wèn)題，不給出帶教老師自己的觀點(diǎn)，讓研究生帶著問(wèn)題，自己去搜索文獻(xiàn)查閱不同的臨床研究結(jié)果，探索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。定期組織由研究生主講的教學(xué)活動(dòng)，讓研究生根據(jù)自己找到的文獻(xiàn)證據(jù)制作成PPT來(lái)演講表達(dá)自己的觀點(diǎn)，既可以鍛煉學(xué)生的表達(dá)演講能力，又可以讓學(xué)生形成循證醫(yī)學(xué)思維，最后帶教老師可以點(diǎn)評(píng)并做總結(jié)，允許不同的觀點(diǎn)存在，看誰(shuí)拿出的證據(jù)更有說(shuō)服力，形成百家爭(zhēng)鳴的局面。讓學(xué)生群體形成一種自我探索知識(shí)的良好氛圍。提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

4.指導(dǎo)研究生進(jìn)行臨床科研中重視循證醫(yī)學(xué)思維

經(jīng)常有學(xué)生說(shuō)，應(yīng)該怎么找科研方向，怎么挑選有價(jià)值的研究課題。其實(shí)，在臨床工作中去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后去探尋循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如果最后發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題在醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有形成共識(shí)意見(jiàn)或尚有爭(zhēng)論，或者還沒(méi)有高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐，那么這就是一個(gè)很好地臨床研究課題。比如，微血管侵犯(Microvascular invasion，MVI)是近年來(lái)肝癌領(lǐng)域研究熱點(diǎn)，既有研究發(fā)現(xiàn)肝癌術(shù)后病理證實(shí)存在MVI陽(yáng)性的這類(lèi)患者，更容易復(fù)發(fā)預(yù)后較差。那么，對(duì)于這類(lèi)病人術(shù)后聯(lián)合索拉菲尼和TACE治療是否能使患者獲益？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果，那么這類(lèi)臨床上需要又沒(méi)有形成共識(shí)的問(wèn)題就是很好的臨床研究方向，帶教老師應(yīng)該有意識(shí)的鍛煉研究生在臨床現(xiàn)象中總結(jié)歸納發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，探索問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

三、結(jié)語(yǔ)

循證醫(yī)學(xué)代表了當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流，已經(jīng)逐漸成為疾病診療和醫(yī)療決策的最新思維方式。當(dāng)今，學(xué)科發(fā)展越來(lái)越依靠全球?qū)W者或團(tuán)隊(duì)的協(xié)作或共同合作研究，而不是個(gè)人的單打獨(dú)斗式經(jīng)驗(yàn)?！白C據(jù)”比“經(jīng)驗(yàn)”

更具可靠性。循證醫(yī)學(xué)是求證醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，必將滲透至肝膽外科學(xué)各種疾病的診斷和治療過(guò)程中。在研究生教學(xué)中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，使肝膽外科學(xué)研究生早日接受先進(jìn)的理念，建立正確的醫(yī)療思維和方式。同時(shí)，也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，通過(guò)求證獲得的結(jié)論，只能代表現(xiàn)有的最佳依據(jù)，隨著時(shí)間推移，會(huì)不斷出現(xiàn)新的研究結(jié)果，我們可以看到每年NCCN指南都會(huì)更新就是基于新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，也就是說(shuō)所謂循證醫(yī)學(xué)是與時(shí)俱進(jìn)不斷變化、更新和完善的，這樣才能真正領(lǐng)悟和實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)。