血液HBP，CRP和WBC聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童膿毒血癥早期診斷價(jià)值研究*

張國(guó)輝 (廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院，廣州 511450)

膿毒血癥是由病原菌形成的外毒素、內(nèi)毒素以及吸收這些毒素所介導(dǎo)的各種炎癥介質(zhì)后，對(duì)患者身體各部分產(chǎn)生的傷害，是由感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征［1］。其發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵在于患者機(jī)體內(nèi)多種免疫調(diào)節(jié)不平衡，例如凝血機(jī)制異常、炎癥介質(zhì)發(fā)生暴發(fā)性失調(diào)等［2］。一般于外科大手術(shù)、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及炎癥之后發(fā)生，屬于并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能衰竭、休克等［3，4］。因此兒童膿毒血癥早期診斷對(duì)于后期的治療以及預(yù)后有極為重要的意義。既往對(duì)于兒童膿毒血癥的早期診斷多用血液培養(yǎng)，但此種方法制約的因素較多，用時(shí)長(zhǎng)，亟需更為有效的診斷指標(biāo)［5］。有研究顯示［6］，血液肝素 結(jié)合蛋 白(HBP)聯(lián)合C反應(yīng)蛋白(CRP)，血細(xì)胞(WBC)檢測(cè)對(duì)兒童膿毒血癥早期的診斷效果顯著，敏感度、特異度均較高，三者聯(lián)用，效果更為明顯。為進(jìn)一步證實(shí)HBP聯(lián)合CRP，WBC檢測(cè)對(duì)兒童膿毒血癥的早期診斷價(jià)值，本次選取我院44例膿毒血癥患兒與43例健康體檢兒童進(jìn)行對(duì)比分析，取得滿意結(jié)果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2015年2月1日～2017年2月1日接收治療的兒童膿毒血癥患者44例作為膿毒血癥組，納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患兒均符合早期膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］;②所有入選患兒均＜10歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)有心、肝、肺等重要器官性疾病以及糖尿病、腫瘤、精神類疾病的患兒予以排除;②排除并發(fā)免疫缺陷疾病的患兒。其中女性20例，男性24例，年齡1.1～8.6歲，平均年齡4.53±1.03歲，搜集患兒在確診為膿毒血癥的前24 h為膿毒血癥組A組，前48 h為膿毒血癥B組，前72 h為膿毒血癥C組;同期選取43例身體健康的體檢者作為對(duì)照組，女性21例，男性22例，年齡0.9～8.9歲，平均年齡4.86±1.31歲，本次研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究的患兒家屬均簽署知情同意書，且本次研究的兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 試劑和儀器 CRP指標(biāo)檢測(cè):檢測(cè)儀器使用深圳錦潤(rùn)P120，血清中的CRP指標(biāo)采用免疫比濁測(cè)量法檢測(cè)，當(dāng)患兒血清CRP≥10 mg/L為陽性閾值。WBC指標(biāo)檢測(cè):檢測(cè)儀器使用希森美康Xs800i，其試劑為儀器配套。HBP指標(biāo)檢測(cè):使用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，其試劑盒購(gòu)于上海廣銳生物科技有限公司。

1.3 方法 膿毒血癥組患兒從開始診斷膿毒血癥的時(shí)刻，在檢驗(yàn)流水線系統(tǒng)樣本庫(kù)分別選取倒推時(shí)間24 h(A組)，48 h(B組)，72 h(C組)的枸櫞酸鈉抗凝的血漿和血清(可±1h)4 ml，于－20℃冰箱保存。對(duì)照組小兒于正常體檢時(shí)抽取4 ml血清和血漿進(jìn)行分析。觀察比較對(duì)照組與膿毒血癥A，B，C組患者的血液HBP，CRP以及WBC的指標(biāo)指數(shù)，采用ROC曲線分析膿毒血癥A，B，C組患者的HBP，CRP以及WBC對(duì)兒童膿毒血癥的早期診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)采用spss19.0進(jìn)行分析，HBP，CRP和WBC指標(biāo)的比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)來表示，采用t檢驗(yàn)，使用ROC曲線分析法評(píng)價(jià)HBP聯(lián)合CRP，WBC的診斷價(jià)值。P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血液HBP，CRP和WBC指標(biāo)比較情況見表1。膿毒血癥A，B和C組的 HBP，CRP和WBC指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，膿毒血癥A組HBP，CRP和WBC指標(biāo)水平明顯高于膿毒血癥B組和C組，各組對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 各組HBP，CRP，WBC指標(biāo)比較(珋x±s)

2.2 膿毒血癥A組各指標(biāo)ROC參數(shù)比較 見表2。ROC曲線結(jié)果顯示，膿毒血癥A組HBP，CRP，WBC的AUC(95%CI)分別為0.934(0.869～1.002)，0.862(0.755～0.967)和 0.940(0.872～1.008)，最佳臨界值分別為 17.86 μg/L，16.79 mg/L和0.92×109/L，各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 膿毒血癥A組各指標(biāo)ROC參數(shù)比較

2.3 膿毒血癥B組各指標(biāo)ROC參數(shù)比較 見表3。ROC曲線結(jié)果顯示，膿毒血癥B組HBP，CRP和WBC的AUC(95%CI)分別為0.899(0.813～0.981)，0.694(0.540～0.852)和 0.819(0.695～0.941)，最佳臨界值分別為 13.06 μg/L，15.19 mg/L和0.67×109/L，各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 膿毒血癥C組各指標(biāo)ROC參數(shù)比較 見表4。ROC曲線結(jié)果顯示，膿毒血癥C組HBP，CRP和WBC的AUC(95%CI)分別為0.822(0.703～0.941)，0.719(0.569～0.864)和0.746(0.599～0.889)，最佳臨界值分別為 10.32 μg/L，7.89 mg/L和0.29×109/L，各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 膿毒血癥B組各指標(biāo)ROC參數(shù)比較

表4 膿毒血癥C組各指標(biāo)ROC參數(shù)比較

3 討論據(jù)報(bào)道，膿毒血癥是兒童患者造成重癥感染死亡的主要原因之一。由于兒童的身體狀況本身較差，免疫力低，體內(nèi)的各系統(tǒng)器官尚未發(fā)育成熟，導(dǎo)致感染的發(fā)生率升高，其膿毒血癥的發(fā)生率也隨之升高［8］。在膿毒血癥患兒中，使用抗生素時(shí)間、血壓下降時(shí)間與死亡率有緊密的關(guān)聯(lián)，因此，盡早發(fā)現(xiàn)、治療尤為重要。既往診斷兒童膿毒血癥多用血液培養(yǎng)，但此種方法制約因素較多，且用時(shí)長(zhǎng)，亟需更為有效的診斷指標(biāo)［9］。有研究顯示［10］，CRP，HBP，WBC，白介素和降鈣素原(procalcitonin，PCT)等指標(biāo)都可作為診斷膿毒血癥的指標(biāo)，但單獨(dú)某一個(gè)指標(biāo)的變化對(duì)病情的反應(yīng)效果不是特別準(zhǔn)確。有文獻(xiàn)表明［11］，HBP聯(lián)合 CRP，WBC檢測(cè)對(duì)兒童膿毒血癥的早期診斷效果顯著，敏感度、特異度均較高，三者聯(lián)用，效果更為明顯。

HBP是由患兒體內(nèi)被激活的中性粒細(xì)胞囊泡所釋放的一種蛋白［12］，其釋放過程是中性粒細(xì)胞被鏈球菌M蛋白和纖維蛋白原合成的蛋白復(fù)合體激活，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生黏附，進(jìn)而使得HBP升高，所以健康人血液中的HBP指標(biāo)水平一般比較低［13］。當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，局部細(xì)菌入侵到患兒血管內(nèi)，在細(xì)菌釋放或菌體本身的毒素等物質(zhì)的刺激下，中性粒細(xì)胞釋放HBP，造成HBP升高［14］。CRP是指在患兒身體某部位被感染或機(jī)體組織造成傷害時(shí)血漿中的濃度迅速提升的一種急性蛋白，可強(qiáng)化患兒體內(nèi)吞噬細(xì)胞的吞噬效果，激活補(bǔ)體，從而對(duì)患兒被感染和傷害的機(jī)體進(jìn)行調(diào)理，最后對(duì)入侵到患兒機(jī)體的病原微生物和凋亡、壞死、損傷的組織細(xì)胞一起起到清除的效果，從而達(dá)到保護(hù)機(jī)體的作用。但有研究顯示［15］，除膿毒血癥以外，其他的部分病毒感染、心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)以及急性排異反應(yīng)等都可造成CRP指標(biāo)的升高，因此對(duì)于膿毒血癥的早期診斷CRP指標(biāo)缺乏一定的特異性，不能單一使用CRP診斷膿毒血癥，必須結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，以提高臨床診斷準(zhǔn)確性。WBC是臨床上比較常見的炎癥標(biāo)志物，在患兒血液非特異性免疫系統(tǒng)的判斷中起著非常關(guān)鍵的作用。WBC的增高，常表示患者患有感染性疾病，但WBC的變化也受治療方式、疾病、機(jī)體免疫力、應(yīng)激反應(yīng)以及患者年齡等多因素的影響，無法準(zhǔn)確對(duì)疾病的情況作出反應(yīng)。因此僅僅檢測(cè)WBC無法精確斷定患者的感染程度，對(duì)患者預(yù)后有一定影響。本次研究結(jié)果顯示，患有膿毒血癥的患兒HBP，CRP和WBC指標(biāo)水平明顯高于健康兒童，膿毒血癥的患兒前24 h檢測(cè)的HBP，CRP和WBC指標(biāo)水平明顯高于膿毒血癥前48 h和72 h檢測(cè)的HBP，CRP和WBC指標(biāo)水平，提示HBP聯(lián)合CRP，WBC可準(zhǔn)確診斷小兒是否患有膿毒血癥，膿毒血癥前24 h檢測(cè)水平尤為突出，證實(shí)血液HBP，CRP和WBC聯(lián)合檢測(cè)的早期診斷價(jià)值。

受試者工作特征曲線(ROC曲線)是臨床反映特異度和敏感度常用的指標(biāo)，可簡(jiǎn)單、直觀地判斷各指標(biāo)對(duì)膿毒血癥的早期診斷價(jià)值。ROC曲線結(jié)果顯示，在確診前48～72 h，HBP的診斷效果最為明顯，主要由于患兒的炎性細(xì)胞因子會(huì)將中性粒細(xì)胞激活，從而加速HBP的釋放，且HBP可對(duì)患兒的血管通透功能進(jìn)行干涉，進(jìn)而對(duì)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等造成趨化效應(yīng)。而前24～48 h WBC和CRP的診斷結(jié)果逐漸升高。提示HBP對(duì)早期診斷兒童膿毒血癥的窗口期較寬，聯(lián)合WBC和CRP共同診斷，其準(zhǔn)確性更佳。

綜上所述，HBP聯(lián)合CRP，WBC檢測(cè)可有效對(duì)兒童膿毒血癥做出正確診斷，其中HBP在確診前48～72h診斷效果最為明顯，三者聯(lián)用，臨床療效更加顯著，值得推廣應(yīng)用。