兒童癌癥：靜待陽(yáng)光照射

黃子懿

與成人不同，兒童腫瘤的發(fā)病更像是某種偶然的“萬(wàn)一”。“萬(wàn)一”意味著市場(chǎng)的稀少，盡管治愈率高，但屬于兒童的抗癌藥仍然十分匱乏。這背后，是制藥公司的營(yíng)利性與社會(huì)大眾所要求的公益性的矛盾。

“媽媽?zhuān)阋浀梦摇?/h3>

美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院，一位母親在與患癌的兒子交流

對(duì)于不到4歲的小皓宇來(lái)講，童年正在成為很痛苦的記憶。

在同齡小朋友都進(jìn)入幼兒園、擺弄玩具和繪本時(shí)，他卻損失了自己身體的一切毛發(fā)，面容慘白地躺在醫(yī)院一米多寬的病床上，身上插著導(dǎo)管，依偎在母親李蓉的懷里。

他下肢沒(méi)有知覺(jué)，無(wú)法站立和行走，翻身時(shí)需要李蓉用手把他扶起，調(diào)整姿勢(shì)后再躺下。疼的時(shí)候，他會(huì)哭鬧著大喊大鬧要媽媽抱，李蓉只好一邊抱著他，一邊拿出手機(jī)放動(dòng)畫(huà)片讓他觀看，盡可能調(diào)低音量，避免打擾他人。

即使在這片刻安靜的間隙，李蓉也是一臉愁容。講述兒子的病情時(shí)，這位母親的眼淚一直在眼珠里打轉(zhuǎn)。她兒子患的是神經(jīng)母細(xì)胞瘤，一種罕見(jiàn)的兒童實(shí)體腫瘤病癥，被發(fā)現(xiàn)時(shí)已在全身轉(zhuǎn)移擴(kuò)散：腦袋上、左下巴、椎管中、骨髓里都有腫瘤。最嚴(yán)重的時(shí)候，腫瘤壓迫神經(jīng)造成排尿困難，加上周身疼痛，小皓宇難受得整夜無(wú)法入眠。

“他這么小，怎么會(huì)得腫瘤？”兩個(gè)月前，當(dāng)兒子在天津兒童醫(yī)院確診時(shí)，她仍不敢相信，僅有3歲多的小皓宇，會(huì)患上一種看似只屬于成年人的疾病，直到后來(lái)轉(zhuǎn)院，來(lái)到天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科。

走進(jìn)這個(gè)全國(guó)最早的兒童實(shí)體腫瘤診治科室，所見(jiàn)都的是和小皓宇一樣的清一色“小光頭”，他們掉了眉發(fā)，似乎失去了這個(gè)年齡應(yīng)有的亮色，與科室走廊、病房里裝飾得五顏六色的卡通人像形成鮮明對(duì)比。甚至，記者一度需要小心翼翼地詢(xún)問(wèn)守候在旁的父母，才能分辨出孩子的性別。

美國(guó)杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士、向日葵兒童癌癥基金會(huì)創(chuàng)始人李治中

患兒來(lái)自五湖四海：四川、天津、河北、黑龍江……不管哪里，經(jīng)歷都非常相似：突然發(fā)病，數(shù)次被誤診，輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院，直至確認(rèn)惡性腫瘤——根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查，這已成導(dǎo)致兒童死亡的第二大因素，僅次于意外傷害。

兒童惡性腫瘤，俗稱(chēng)“兒童癌癥”，通常用于指15歲以下的兒童。WHO資料顯示，兒童期癌癥相當(dāng)罕見(jiàn)，僅占癌癥總數(shù)的0.5%至4.6%。全世界兒童期癌癥總發(fā)病率為每100萬(wàn)名兒童50至200例。而在中國(guó)，2017年大約有3.5萬(wàn)名15歲以下的兒童被診斷患癌癥，目前患兒總數(shù)約在15萬(wàn)左右。

“發(fā)病率大約在萬(wàn)分之一左右，緩慢提升。”天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科主任閆杰近些年來(lái)愈發(fā)感覺(jué)忙碌。成為科室主任10年以來(lái)，科室每年的門(mén)診數(shù)量已從1000余人次增至如今的8000余人次。而在1986年她剛參加工作時(shí)，整個(gè)科室只有6張床，還經(jīng)常收不滿，只好兼收外科病?！皳Q現(xiàn)在完全不可能。”閆杰說(shuō)。

現(xiàn)有的38張病床供不應(yīng)求，科室常常加床至60余張。即使這樣，每天仍有病人進(jìn)不來(lái)。外地病人占了75%左右，因?yàn)檫@是全國(guó)少數(shù)幾個(gè)能開(kāi)展兒童實(shí)體瘤專(zhuān)業(yè)診治的科室。與龐大的患者群體相比，全國(guó)現(xiàn)在僅有兩家腫瘤醫(yī)院有兒童腫瘤科，另一家是中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，以血液系統(tǒng)腫瘤為主。

說(shuō)起兒童腫瘤，最普遍的反應(yīng)是兒童白血病。實(shí)際上，兒童腫瘤主要分實(shí)體腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤兩大類(lèi)。白血病是最常見(jiàn)的血液系統(tǒng)腫瘤，而實(shí)體腫瘤是各種“母細(xì)胞瘤”，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等。由于發(fā)病率比成人低，大眾甚至諸多基層醫(yī)生對(duì)兒童腫瘤知識(shí)往往匱乏。

來(lái)到天津市腫瘤醫(yī)院的患兒，幾乎都有過(guò)被誤診的經(jīng)歷。2018年3月，當(dāng)小皓宇在家發(fā)病，左下巴腫大、吃喝困難時(shí)，當(dāng)?shù)卮蠓蛟\斷為“淋巴結(jié)腫大”，吃藥半月，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而愈發(fā)嚴(yán)重。腫瘤擠壓神經(jīng)，他走路開(kāi)始不穩(wěn)，一碰就倒。李蓉把孩子直接送往兒童醫(yī)院后查出，這不是普通腫瘤，懷疑已是轉(zhuǎn)移，但仍未確診。

與成人腫瘤不同，兒童腫瘤進(jìn)展極快，從Ⅰ期發(fā)展到Ⅳ期往往在三四個(gè)月之間。一旦誤診，將錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。但由于認(rèn)知不足和缺乏早期篩查機(jī)制等，早期的腫瘤發(fā)現(xiàn)很難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，幾乎都是晚期。閆杰說(shuō)，相對(duì)較好的一個(gè)早發(fā)現(xiàn)方式是，定期帶孩子去查B超。

廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)，兩位患兒在一起玩游戲

但很少有家長(zhǎng)會(huì)有這個(gè)意識(shí)，所有的小朋友發(fā)病前幾乎都一切正常。來(lái)自四川的2歲女童王琳琳也患有神經(jīng)母細(xì)胞瘤，IV期高危。她原本很是活潑，親友們都稱(chēng)她為“猴子”。2018年1月，她在家里玩耍時(shí)突感胸口劇疼。她聰明好動(dòng)，開(kāi)口說(shuō)話很早，當(dāng)晚主動(dòng)開(kāi)口對(duì)媽媽張彤說(shuō)：“媽媽?zhuān)倚乜谔邸！?/p>

張彤翌日立即將其送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生做了胸片，說(shuō)肺上有東西，但不能確定是什么。后來(lái)，張彤按住她做了CT，發(fā)現(xiàn)有腫瘤。經(jīng)家人商議后，王琳琳被送到重慶兒童醫(yī)院診治，花費(fèi)20多萬(wàn)元，手術(shù)卻失敗了。這位母親至今還在想，如果她沒(méi)有那么早說(shuō)話、如果她一上來(lái)就被送到這里，如今的病情會(huì)怎樣。

“如果嚴(yán)格定義，未確診也叫誤診的話，估計(jì)超80%的患兒都有過(guò)被誤診的經(jīng)歷，只是誤診多少、時(shí)間和后果不同而已?！泵绹?guó)杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士、向日葵兒童癌癥基金會(huì)創(chuàng)始人李治中說(shuō)，“這也不能怪基層醫(yī)生，他們可能一輩子也不會(huì)見(jiàn)到幾個(gè)。”

生病之后，王琳琳不再活潑了。7月末的某個(gè)下午，當(dāng)陽(yáng)光透過(guò)兩米高的大窗戶(hù)照射進(jìn)來(lái)，她表現(xiàn)出很不適應(yīng)，從睡夢(mèng)中驚醒，哭鬧著用手要遮住陽(yáng)光。媽媽只有一邊唱歌安撫她入睡，一邊為她遮陰庇護(hù)?！八兞撕芏唷！睆埻嘈χf(shuō)。

被改變的不僅是孩子，還有整個(gè)家庭。孩子生病后，父母至少一方會(huì)放棄工作，全身心陪孩子治病。腫瘤醫(yī)院門(mén)口扎堆的租房中介中，總有些年輕父母的身影。張彤辭了四川的工作，來(lái)到天津，在醫(yī)院附近租了每月2400多元的一居室，全職照料，父親則是每月請(qǐng)假來(lái)定期看望王琳琳。兩人結(jié)婚五年，才有了王琳琳這一個(gè)孩子。

李蓉家住靜海區(qū)，是天津本市人，也為了小皓宇在醫(yī)院對(duì)面租了房，隔天過(guò)來(lái)驗(yàn)血?；熎陂g，小皓宇吃不下東西，一度惡心嘔吐。做母親的看了非常心疼，自己也吃不下了，“一家人都是崩潰的邊緣”。

最讓她心疼的是，孩子每次發(fā)病疼痛時(shí)。疼得難受，小皓宇會(huì)自己打自己胸口，抽自己嘴巴，白天黑夜都睡不著覺(jué)。最難受時(shí)，他經(jīng)常大喊：“媽媽我不想離開(kāi)你，媽媽我叫小皓宇，你要記得我。”

能治愈的疾病

天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科主任閆杰

用醫(yī)生的話說(shuō)，6月22日，小皓宇被送進(jìn)醫(yī)院時(shí)，已是病入膏肓。他眼睛發(fā)青腫起，乍看像是熊貓眼，走立困難，需要媽媽一直攙扶。發(fā)病前，他在家一切正常，除了走路會(huì)一踮一踮。母親曾以為，這是他此前摔過(guò)跤的緣故。

經(jīng)過(guò)穿刺、骨穿等五天檢查，小皓宇被確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的IV期高危，需要立即住院治療。閆杰告訴李蓉，孩子身上的腫瘤已擴(kuò)散至全身，各項(xiàng)指標(biāo)都不達(dá)標(biāo)，能不能挺過(guò)這一關(guān)化療還難說(shuō)。

化療的第一個(gè)療程，小皓宇反應(yīng)激烈，不僅惡心嘔吐、吃不下飯，還感冒發(fā)燒，整日咳嗽。整個(gè)第一個(gè)療程，小皓宇在醫(yī)院住了半個(gè)多月，輸了4磅多血，艱難地挺過(guò)來(lái)了。李蓉驚喜地發(fā)現(xiàn)，兒子的情況在好轉(zhuǎn)。至少，送往醫(yī)院時(shí)的熊貓眼、腦袋和下巴的“包”慢慢地下去了?！斑@多少算是一個(gè)奇跡。”閆杰對(duì)李蓉說(shuō)。

對(duì)于閆杰來(lái)講，兒童腫瘤的診治中，奇跡并不少見(jiàn)，“小孩子的生命力特別強(qiáng)”。她曾按照經(jīng)驗(yàn)判斷可能不行的病例，經(jīng)常治著治著“居然都能活過(guò)來(lái)”。孩子們懵懂天真，并不知癌癥意味著什么?；熎陂g，他們沒(méi)有心理負(fù)擔(dān)，藥物吃了吐、吐了接著吃，“好多成年人還沒(méi)吃就開(kāi)始吐了”。

與成人癌癥被稱(chēng)為“眾病之王”相比，兒童腫瘤治愈率相對(duì)較高，二者在發(fā)病肌理、治療方式都有很大不同。兒童癌癥發(fā)病快、進(jìn)展快，但對(duì)化療藥物的敏感度也更高，即使是腫瘤已擴(kuò)散，也有治愈的可能。

“同樣的化療藥，無(wú)論按公斤體重算還是單位面積算，兒童的劑量都比成人的要大?！?是因?yàn)閮和[瘤細(xì)胞往往處于復(fù)制和活動(dòng)中，這時(shí)用藥效果更好，而成人腫瘤以上皮性的癌變尤為多見(jiàn)，與兒童腫瘤相比化療多不敏感，同時(shí)兒童組織修復(fù)能力也更強(qiáng)。李治中則補(bǔ)充，兒童癌癥的基因突變往往很少，一般只有幾個(gè)，抗藥性的可能性也更低。

目前，國(guó)內(nèi)外兒童腫瘤的治愈率很高。在美國(guó)，兒童癌癥存活率達(dá)80%。而在天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科，總體治愈率（五年存活率）也在70%多以上。其中，淋巴瘤達(dá)80%以上、肝母細(xì)胞瘤90%、腎母細(xì)胞瘤90%以上，閆杰認(rèn)為嚴(yán)重最難治愈的神經(jīng)母細(xì)胞瘤，也在50%以上。

但這些高治愈率，并不為多數(shù)民眾乃是地方醫(yī)生所熟知。最初在基層醫(yī)院看病的家長(zhǎng)們，幾乎都曾聽(tīng)過(guò)醫(yī)生放棄治療的勸告。在重慶兒童醫(yī)院時(shí)，醫(yī)生曾經(jīng)勸過(guò)張彤一家人放棄，“繼續(xù)治下去，有很大可能人財(cái)兩空”。

8月3日，閆杰在出門(mén)診時(shí)，遇到了一個(gè)腎母細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移的患兒，母親是來(lái)自河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）的醫(yī)護(hù)人員。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看過(guò)后，醫(yī)生徑自告訴她希望渺茫，“生二胎吧”。閆杰則安慰她，腎母細(xì)胞瘤治愈率很高，即使肺轉(zhuǎn)移，治愈率也在70%以上。這位本身就對(duì)腫瘤有一定認(rèn)知的媽媽?zhuān)匀滩蛔?zhàn)戰(zhàn)兢兢地問(wèn)閆杰：“能活到20多歲嗎？能我就滿足了?！薄翱隙ú恢??！遍Z杰耐心地答道。

家屬的焦慮，也來(lái)自就診時(shí)所遇尷尬與空白。絕大多數(shù)兒童醫(yī)院并不擅長(zhǎng)腫瘤，而諸多腫瘤醫(yī)院也沒(méi)有開(kāi)設(shè)兒科。王琳琳在重慶住院時(shí)，被安排在了心胸外科，以治療小兒心臟病為主，手術(shù)都是從北京請(qǐng)來(lái)的專(zhuān)家主刀。而在小皓宇也輾轉(zhuǎn)到天津兒童醫(yī)院確診，李蓉一聽(tīng)是腫瘤，經(jīng)判斷趕緊送來(lái)了腫瘤醫(yī)院。

“兒童腫瘤的診治，對(duì)多學(xué)科會(huì)診的要求很高?！崩钪沃姓f(shuō)，兒童腫瘤的治療，綜合治療需要跟上，后者也是中國(guó)診療體系的一個(gè)難點(diǎn)。比如，兒童的放療就需要保持身體不動(dòng)，這又涉及小兒麻醉，目前中國(guó)能施行的醫(yī)院很少。

天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科病房?jī)?nèi)，一位母親在照料患病的兒子

1982年，中國(guó)腫瘤學(xué)創(chuàng)始人金顯宅根據(jù)兒童腫瘤的特點(diǎn)，在天津市腫瘤醫(yī)院組建了兒科。閆杰說(shuō)，一個(gè)兒童腫瘤科方便把將病人都管理起來(lái)，銜接治療流程、術(shù)后隨訪等?！耙菙R在各個(gè)科室里，沒(méi)有全面建議，病人不知道往哪去，有時(shí)候就疏忽了，甚至跑了?！?/p>

在兒童腫瘤科待了32年，閆杰見(jiàn)證了諸多悲歡離合。兒童腫瘤的發(fā)病，尤其是實(shí)體瘤中多見(jiàn)的各種母細(xì)胞瘤，多是因?yàn)樵谀阁w中胚胎發(fā)育的缺陷或基因突變，造成細(xì)胞變異。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，懷孕期間遭受過(guò)一定量的電離輻射或接觸某些化學(xué)有害物質(zhì)等，都會(huì)加大胎兒患病的風(fēng)險(xiǎn)。但與幾乎所有癌癥一樣，很難找到具體的病因。

許多夫妻在子女患病前后離了婚。閆杰曾遇到過(guò)一位有醫(yī)學(xué)背景的父親，在兒子患病后指責(zé)女方基因有缺陷，只因其有直系親屬患有肝癌，“肯定是他媽媽的事兒”。閆杰只好解釋?zhuān)澳阁w”并非指母親，而是母細(xì)胞。對(duì)方又認(rèn)為，那就是他倆基因不合適，不能再結(jié)合在一起。離婚后，母親含辛茹苦，一人帶著孩子治病，所幸效果挺好?！艾F(xiàn)在還活得好好的呢?！敝v到這里她嘆了口氣，“多可恨吶?！?/p>

也有好心人時(shí)常來(lái)獻(xiàn)愛(ài)心。每周三，會(huì)有志愿機(jī)構(gòu)來(lái)到精心裝扮過(guò)活動(dòng)室為患兒和家屬做活動(dòng)。曾經(jīng)還有一位中央財(cái)經(jīng)大學(xué)的教授，來(lái)探望患成年癌癥的朋友時(shí)，偶然得知了兒童腫瘤科的存在。該教授看見(jiàn)病房里滿目的“小光頭”，動(dòng)了惻隱之心，主動(dòng)聯(lián)系科室，說(shuō)愿意出資數(shù)萬(wàn)元捐助困難家庭治病。

這筆錢(qián)最后給了一個(gè)東北地區(qū)的困難家庭，患兒是一位神經(jīng)母細(xì)胞瘤晚期的小女孩?；焺傞_(kāi)始沒(méi)多久，一家人就沒(méi)錢(qián)了。父親有放棄之念，但女孩的姥爺說(shuō)：“主任您盡管治，錢(qián)我來(lái)想辦法?！崩褷斪詈髺|拼西湊，借來(lái)了所有能借的錢(qián)，硬生生地讓女孩治完所有療程。

一如這位姥爺，多數(shù)家庭都在默默地咬牙挺著。李蓉和張彤，都孤身一人住在腫瘤醫(yī)院附近。李蓉每日花費(fèi)在200～300元，主要用在食宿上。她很少帶兒子去人多的地方，怕花錢(qián)，更怕感染。每天在醫(yī)院與出租房?jī)牲c(diǎn)一線之間奔波，一到夜幕降臨，巨大的孤獨(dú)感就會(huì)襲來(lái)。

在幾十公里外，她的家靜海區(qū)，還有兩個(gè)女兒由丈夫照料著，一個(gè)9歲，一個(gè)12歲。想家的時(shí)候，她就會(huì)拿出手機(jī)里過(guò)去的照片挨著翻看。張彤說(shuō)，她會(huì)盡最大努力，哪怕只能讓小皓宇多活幾年。兩個(gè)女兒告訴她：“弟弟能活多久，我們就能開(kāi)心多久?！?h3>“闖關(guān)”藥

小皓宇的治療之路還很漫長(zhǎng)。他才剛剛開(kāi)啟第二個(gè)化療療程，要待擴(kuò)散至骨髓等地的腫瘤都“打沒(méi)了”之后，才能進(jìn)行切除手術(shù)。情況不容樂(lè)觀，小皓宇的一個(gè)腎可能要保不住了。但李蓉說(shuō)，看見(jiàn)如今小皓宇第一個(gè)療程有成效，他們已經(jīng)很知足了，即使兒子還不能走動(dòng)。

6月5日，美國(guó)總統(tǒng)特朗普簽署兒童癌癥治療研究法案。該法案命令美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院改進(jìn)兒童、青少年的癌癥治療

神經(jīng)母細(xì)胞瘤，是目前兒童實(shí)體腫瘤中最難治愈的一種。在經(jīng)歷了化療、切除手術(shù)之后，還有干細(xì)胞移植手術(shù)乃至二次移植手術(shù)等待著小皓宇。未來(lái)半年，他可能都只有在醫(yī)院度過(guò)。同病房的家長(zhǎng)，用“闖關(guān)”形容整個(gè)流程?！熬褪顷J關(guān)，一關(guān)一關(guān)地闖?！彼@樣說(shuō)道。

和成人癌癥一樣，兒童癌癥的治療常采用“手術(shù)+化療+放療”的方式。效果一度不好，以實(shí)體腫瘤中最常見(jiàn)的淋巴瘤為例，80年代科室剛起步時(shí)，國(guó)際上淋巴瘤治愈率為40%多，科室當(dāng)時(shí)僅有20%多。閆杰記得，“當(dāng)時(shí)家長(zhǎng)經(jīng)常一看晚期了，治療效果又不好，自己也沒(méi)錢(qián)，就走了”。

改變始于90年代。歐美等地牽頭進(jìn)行多中心臨床實(shí)驗(yàn)，出臺(tái)了多種化療藥組合的方案，改變了過(guò)去單藥為主的局面，同時(shí)也上市了很多新藥，兒童腫瘤的治療才開(kāi)始慢慢變得樂(lè)觀起來(lái)。1997年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)也成立了小兒腫瘤專(zhuān)委會(huì)，為兒童腫瘤的研究和診治統(tǒng)籌全局。

但對(duì)兒童來(lái)講，傳統(tǒng)的“手術(shù)+化療+放療”方式有很大的長(zhǎng)期副作用，治愈癌癥很可能只是未來(lái)艱難生活的開(kāi)始。李治中透露，在發(fā)育過(guò)程中使用高劑量化療、放療不僅可能造成兒童神經(jīng)發(fā)育不全、智力受損、長(zhǎng)期抑郁等，甚至還可能引起新的基因突變，導(dǎo)致部分患兒治愈多年后出現(xiàn)白血病等和首次癌癥毫無(wú)關(guān)系的“二次癌癥”。

閆杰門(mén)診接待的病人和家屬中，有很大一部分就是過(guò)來(lái)復(fù)查的家屬。8月3日上午，她遇見(jiàn)一個(gè)髓母細(xì)胞瘤治愈10年過(guò)來(lái)復(fù)查的母親。母親說(shuō)，孩子頭顱放療后似乎智力發(fā)育有點(diǎn)受影響，學(xué)習(xí)跟不上，最后沒(méi)考上高中。她不敢讓孩子離家太遠(yuǎn)，“家門(mén)口上了個(gè)中專(zhuān)，我很知足了”。

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)兒童癌癥的化療藥物中，幾乎都以成人藥物為主。與兒童癌癥的高治愈率、化療的高副作用相比，“兒童抗癌藥研發(fā)的情況，不是非常不樂(lè)觀，是幾乎可用‘慘淡來(lái)形容”。李治中說(shuō)。

過(guò)去20年中，治癌領(lǐng)域領(lǐng)先的美國(guó)只批準(zhǔn)了4種有關(guān)兒童的抗癌藥，其中3種還是化療藥，同時(shí)能為成人所用。萬(wàn)分之一的低發(fā)病率導(dǎo)致患者群體規(guī)模不大，沒(méi)有制藥公司重視，因故兒童腫瘤用藥只能跟著成人用藥的節(jié)奏，甚至慢上半拍。

以治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的藥物為例。這些年來(lái)，治療此病癥，國(guó)內(nèi)外已開(kāi)始采用二次自體干細(xì)胞移植的方式，閆杰的科室采用此方式能將治愈率大幅提高到60%～70%以上?！斑^(guò)去神經(jīng)母細(xì)胞瘤，怎么治怎么都不行。”閆杰說(shuō)。

但在移植手術(shù)后，可用于治療此病癥的靶向藥GD2抑制劑卻一直沒(méi)能進(jìn)入中國(guó)。“GD2抑制劑大約能將治愈率再往上提高10%左右。”閆杰說(shuō)，GD2抑制劑的藥物Unituxin在美國(guó)已獲批三年，效果很好，但在國(guó)外很多靶向藥已不需臨床實(shí)驗(yàn)就可進(jìn)入中國(guó)的情況下，GD2抑制劑卻一直被擋在門(mén)外。李治中認(rèn)識(shí)的一些家長(zhǎng)，為了用這種藥，就花費(fèi)上百萬(wàn)元飛往西班牙和美國(guó)就醫(yī)。

還有一些具備良好功效的化療藥物，曾在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)后就消失了。化療藥馬法蘭（Melphalan，也稱(chēng)Alkeran）能治療多種腫瘤，可用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的干細(xì)胞移植階段，效果很好，但國(guó)內(nèi)也沒(méi)有。2010年，天津市腫瘤醫(yī)院開(kāi)始做干細(xì)胞移植手術(shù)，沒(méi)有馬法蘭，就用環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）等藥物代替，結(jié)果效果很不好，一些患兒手術(shù)不到一年就復(fù)發(fā)?！爸蔚枚紱](méi)信心了，快放棄了?！遍Z杰說(shuō)，當(dāng)時(shí)很多病人家屬私下交流后，開(kāi)始質(zhì)疑治療效果，不愿做移植手術(shù)。

馬法蘭也可用于治療視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤，一種兒童常見(jiàn)的眼部惡性腫瘤，5月輿論關(guān)注的河南女童王鳳雅所患的病癥。這種疾病在兒童實(shí)體腫瘤中發(fā)病率僅占1%左右，如果早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行動(dòng)脈介入治療，是可保住眼睛乃至治愈的。但由于缺少馬法蘭，加之發(fā)現(xiàn)晚，國(guó)內(nèi)很多患兒未能保住眼睛，只有以摘眼的代價(jià)換取生命。

2016年的冬天，就有一對(duì)走投無(wú)路的山東父母，在兒子患有此病、快要失去視力卻苦尋馬法蘭不得的情況下，走上了省會(huì)濟(jì)南的城市中心泉城廣場(chǎng)，舉起一塊白底紅字的血書(shū)泡沫，上面寫(xiě)著“馬法蘭來(lái)救命”。他們以這樣一種近乎決絕的方式，吸引到了當(dāng)?shù)孛襟w關(guān)注，換來(lái)了馬法蘭和一歲兒子明亮的雙眼。

實(shí)際上，早在1996年，由葛蘭素史克（GSK）生產(chǎn)的馬法蘭就已獲批進(jìn)入中國(guó)，但當(dāng)時(shí)的定價(jià)是不能超過(guò)70元/瓶（2mg每片、25片一瓶），成了當(dāng)時(shí)中國(guó)內(nèi)地最便宜的抗癌藥之一。相比之下，馬法蘭（30片2mg）在國(guó)外的售價(jià)高達(dá)360美元/瓶。巨額差價(jià)讓葛蘭素史克虧損嚴(yán)重，后將馬法蘭撤出中國(guó)。2012年，他們將馬法蘭賣(mài)給另外一家藥企Aspen后，該藥就再未申請(qǐng)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。

“國(guó)內(nèi)做干細(xì)胞移植的，都得用馬法蘭，成人和兒童腫瘤都是。沒(méi)有什么替代藥物，我們用過(guò)替代藥物，效果不好?！遍Z杰說(shuō)，很多患兒家屬不惜飛赴香港等地購(gòu)買(mǎi)，再拿過(guò)來(lái)給醫(yī)生用。

較低的定價(jià)也曾讓治療腎母細(xì)胞瘤的化療藥放線菌素D（Dactinomycin）緊缺。閆杰記得，2015年前后該藥一度斷供，導(dǎo)致患兒家屬只有使用價(jià)格更高的進(jìn)口藥。后來(lái)一看，是因該藥定價(jià)過(guò)低，國(guó)內(nèi)只剩下一家生產(chǎn)企業(yè)，而當(dāng)時(shí)恰逢該企業(yè)生產(chǎn)線調(diào)整，以致全國(guó)斷供。

“藥企不是慈善機(jī)構(gòu)，相較于成人腫瘤，兒童抗癌藥的市場(chǎng)太小，一年就幾百上千個(gè)病人，制藥公司肯定算不過(guò)賬來(lái)?！崩钪沃姓f(shuō)，這其實(shí)也是目前兒童腫瘤用藥和研發(fā)市場(chǎng)所面臨的最大困境。

改變何來(lái)

李蓉還在為孩子的治療費(fèi)用發(fā)愁。才進(jìn)行到第二個(gè)療程，小皓宇的治療就已經(jīng)花費(fèi)了6萬(wàn)余元，如果想要治愈，一共則需十余個(gè)療程。而張彤，僅那次在重慶不成功的手術(shù)前后，就花去了20多萬(wàn)元。

兒童腫瘤的治療亦不便宜，普遍都需要10萬(wàn)元以上，如果是IV期患兒，則可能高達(dá)三四十萬(wàn)元。閆杰說(shuō)，兒童腫瘤醫(yī)療，綜合治療非常重要，化療藥很多都可以報(bào)銷(xiāo)，但輔助支持治療的費(fèi)用才是大頭。“比如有些孩子送來(lái)就是晚期了，一個(gè)療程打下去骨髓都空了，得不停地輸血，那就是無(wú)底洞。”

有一位父親，每到門(mén)診時(shí)就跪在醫(yī)院門(mén)口求助。也不時(shí)有千里迢迢奔赴過(guò)來(lái)的家長(zhǎng)，因費(fèi)用問(wèn)題放棄了治療。前述GD2抑制劑，若在香港購(gòu)入治療，也需要花費(fèi)上百萬(wàn)元。三年多來(lái)，閆杰只遇到過(guò)一對(duì)患兒父母自掏腰包購(gòu)入了這種藥，這對(duì)父母來(lái)自醫(yī)藥行業(yè)，有資金，也有渠道。

更多的患兒來(lái)自農(nóng)村，屬于新農(nóng)合醫(yī)保。與兒童白血病2011年被各省市納入醫(yī)保范圍不同，目前的實(shí)體腫瘤多需自費(fèi)。張彤知道，新農(nóng)合異地報(bào)銷(xiāo)最多只能報(bào)銷(xiāo)30%～40%，她曾托人去問(wèn)過(guò)，老家醫(yī)保部門(mén)工作人員說(shuō)，沒(méi)聽(tīng)過(guò)這種病，可能不能報(bào)銷(xiāo)。

未納入的也有制藥企業(yè)研發(fā)目錄。李治中在美國(guó)諾華制藥（Novartis）從事抗癌藥研發(fā)工作多年。對(duì)于GD2抑制劑，他感到一個(gè)很奇怪的現(xiàn)象：在美上市三年，GD2抑制劑在中國(guó)卻完全沒(méi)有?！耙郧皠e說(shuō)上市的藥，即使一個(gè)很有希望的抗癌藥，在臨床階段可能就有仿制藥出來(lái)，但這藥是完全沒(méi)有，就是因?yàn)椴挥??！?/p>

雖然中國(guó)兒童腫瘤患者有15萬(wàn)，幸存者超100萬(wàn)，但與成人腫瘤市場(chǎng)相比，只是滄海一粟，藥企對(duì)此領(lǐng)域不感興趣。發(fā)達(dá)國(guó)家亦是如此，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institute）每年用于癌癥研究的經(jīng)費(fèi)超為40億美元，只有4%用于兒童癌癥。美國(guó)Kids V Cancer基金會(huì)指出，如今有900種成人抗癌藥在研發(fā)進(jìn)程中，但只有很少的一部分也應(yīng)用于兒童腫瘤，絕大多數(shù)兒童抗癌藥歷史都有超20年之久。

一些兒童由此錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。美籍華裔媽媽凱西的10歲兒子土土（Joey）在2013年3月被診斷出患有一種罕見(jiàn)的基因融合腎癌，一年時(shí)間里歷經(jīng)兩次大手術(shù)、口服五種不同化療藥、兩次注射化療，仍然無(wú)法停止腫瘤的擴(kuò)散和生長(zhǎng)。

一種全新的PD1免疫療法是他們的希望，其成人臨床試驗(yàn)當(dāng)時(shí)已開(kāi)始，成效顯著，但兒童臨床試驗(yàn)卻按兵不動(dòng)。因?yàn)榘凑彰绹?guó)藥監(jiān)局規(guī)定，如果引入額外兒童患者，會(huì)推后新藥的審批時(shí)間，造成藥企經(jīng)濟(jì)損失。盡管Kathy一家從2014年4月就向六家藥廠申請(qǐng)使用該療法，州議員甚至司法部分都來(lái)幫助呼吁，他們還是沒(méi)能參加實(shí)驗(yàn)。

半年后，該藥終于獲批上市，土土成了全球首個(gè)使用該藥物的兒童。結(jié)果顯示，PD1療法對(duì)抑制他體內(nèi)的腫瘤非常有效。然而，錯(cuò)過(guò)的時(shí)間窗再也無(wú)法彌補(bǔ)，兩個(gè)月后，土土還是離開(kāi)了人世。Kathy悲痛中無(wú)數(shù)次地問(wèn)自己：“如果兒子早點(diǎn)用上這新藥，結(jié)局會(huì)不會(huì)有所不同？”

在為土土申請(qǐng)用藥的過(guò)程中，她已在著手準(zhǔn)備成立一個(gè)相關(guān)基金會(huì)，推動(dòng)兒童抗癌藥的研發(fā)。土土去世后，她將基金會(huì)命名為“土土的翅膀”（Joey's Wings Foundation）。主要包括建立該病癥的數(shù)據(jù)庫(kù)，收集腫瘤標(biāo)本，同時(shí)資助相關(guān)研究。2017年，基金會(huì)曾給美國(guó)德州大學(xué)捐助10萬(wàn)美元，用于研究此類(lèi)病癥——這些都還不夠，他們的目標(biāo)是通過(guò)法律推動(dòng)兒童抗癌藥研發(fā)根本局面的變革。

2003年，美國(guó)曾通過(guò)了《兒童研究平等法案》（Pediatric Research Equity Act，PREA），要求成人藥物進(jìn)行兒童適應(yīng)證的評(píng)估。例如，如果一個(gè)藥企開(kāi)發(fā)的抗癌藥所適用癌癥也發(fā)生在兒童身上的話，藥廠必須在兒童中測(cè)試該藥。然而，這項(xiàng)法案并無(wú)大效，因?yàn)閮和瘞缀醪粫?huì)得乳腺癌、肺癌等成人腫瘤。

Kathy與Kids V Cancer發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題所在。他們決定推動(dòng)一個(gè)國(guó)會(huì)提案，對(duì)此進(jìn)行修正。根據(jù)提案，當(dāng)一個(gè)成年抗癌藥的分子靶點(diǎn)和一個(gè)兒童癌癥相關(guān)的話，藥廠必須進(jìn)行該兒童癌癥藥物的研究。Kathy說(shuō)，其意義在于，“我們不再以癌癥發(fā)生的部位來(lái)定義，比如乳腺、肺、結(jié)腸等，而是用分子靶點(diǎn)來(lái)定義癌癥”。

法案被命名為《加速兒童治愈和公平研究的法案》（Research to Accelerate Cures and Equity for Children Act，也稱(chēng)RACE法案）。提案過(guò)程并不順利，各大藥廠聘請(qǐng)的游說(shuō)集團(tuán)列出各種理由對(duì)議員進(jìn)行多次游說(shuō)，如研發(fā)成本、市場(chǎng)規(guī)模等。但每到關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，Kathy就會(huì)聯(lián)結(jié)上百名家長(zhǎng)，在社交網(wǎng)絡(luò)上請(qǐng)?jiān)负粲?，質(zhì)問(wèn)投反對(duì)票的議員，“為什么不投票？”2017年8月，他們成功了。在經(jīng)過(guò)參眾兩院一致通過(guò)后，美國(guó)總統(tǒng)特朗普批準(zhǔn)將該法案寫(xiě)進(jìn)法律。

“這是非常重要的一個(gè)法案?！崩钪沃姓f(shuō)，以前一個(gè)抗癌藥如果在成人、兒童身上都有用，一定是先給成人，甚至只給成人。該法案則規(guī)定了相應(yīng)兒童抗癌藥的研究，“以前是可做可不做，現(xiàn)在是必須做”。

李治中也表示，藥企研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和成本太高，99%的基礎(chǔ)研究到不了臨床實(shí)驗(yàn)階段，而臨床實(shí)驗(yàn)90%也會(huì)失敗，美國(guó)藥企平均每推出一個(gè)新藥，耗費(fèi)成本十余億美元。因此，其市場(chǎng)導(dǎo)向可以理解，關(guān)鍵是如何調(diào)節(jié)藥企盈利導(dǎo)向和兒童抗癌藥的公益屬性?！靶滤幰欢ㄒ呃麧?rùn)，藥企才會(huì)去做?！?/p>

他所創(chuàng)立的向日葵兒童癌癥基金會(huì)，除要科普兒童癌癥、解決信息鴻溝的問(wèn)題外，另外一個(gè)計(jì)劃是利用中國(guó)患兒相對(duì)較大的病例基數(shù)，將美國(guó)兒童抗癌藥的研發(fā)結(jié)合起來(lái)，甚至引入一些已有的抗癌藥，例如GD2。

最近，李治中剛開(kāi)始跟各大院方接觸，了解醫(yī)生和病人需求。之后打算找美國(guó)藥廠，將一些藥物的審批引入中國(guó)。如果沒(méi)辦法，就爭(zhēng)取在中國(guó)做類(lèi)似的藥物?！耙獏f(xié)調(diào)醫(yī)院、藥廠和政府三方，是非常大的事情，但總得有人來(lái)做。”李治中說(shuō)。

對(duì)閆杰等醫(yī)生來(lái)講，情況越來(lái)越好。他們并未感覺(jué)到藥物稀缺抑或是新藥的研發(fā)緊迫。她說(shuō)，大劑量使用成人化療藥，的確對(duì)兒童有很大副作用，這點(diǎn)國(guó)外相對(duì)更看重，但國(guó)內(nèi)確實(shí)顧不上，目前關(guān)鍵還是提高治愈率——與其他兒科病相比，兒童腫瘤治愈率還不夠高，這也是惡性腫瘤成為兒童第二大死因的背景之一。

除馬法蘭外，曾一度消失的放線菌素D、長(zhǎng)春新堿等都重回了藥房，藥物組合使用等新療法，也讓閆杰越治療越有信心。難得碰到一個(gè)無(wú)法治愈而去世的小孩，她會(huì)難受好幾天。而在80年代剛起步時(shí)，一個(gè)孩子如果得了腫瘤，往往只有幾種單藥換著用，“幾個(gè)月就沒(méi)了”。

她的電腦里存有不同時(shí)期患兒的各種照片?？剖視?huì)定期將已治愈的患兒及其家屬請(qǐng)回來(lái)，讓他們給正在煎熬的家長(zhǎng)以信心。很多患兒治愈后已長(zhǎng)大成人，有的上了大學(xué)、學(xué)業(yè)有成，有的結(jié)了婚、家庭美滿。

一個(gè)20歲小伙子讓她至今印象深刻。若干年前，當(dāng)孩子被送來(lái)時(shí)，是淋巴瘤Ⅲ期。治療期間不顧化療反應(yīng)，父母依然讓他堅(jiān)持游泳鍛煉。如今，這位孩子已長(zhǎng)成了一米九的大個(gè)兒，陽(yáng)光開(kāi)朗，做了健身教練。2018年的一次活動(dòng)，他特意帶著女朋友前來(lái)，指著如今小皓宇和王琳琳住院的病房說(shuō)：“看，我當(dāng)時(shí)就住這兒?！保ㄎ闹谢颊呒坝H屬名稱(chēng)均為化名）