中國人需要什么樣的抗癌藥

曹玲

電影《我不是藥神》上映后引發(fā)了輿論熱議。7月18日，李克強(qiáng)總理批示，要求有關(guān)部門加快落實(shí)抗癌藥降價保供等相關(guān)措施?！鞍┌Y等重病患者關(guān)于進(jìn)口‘救命藥買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進(jìn)解決藥品降價保供問題的緊迫性。”“現(xiàn)在誰家里一旦有個癌癥病人，全家都會傾其所有，甚至整個家族都需施以援手。癌癥已經(jīng)成為威脅人民群眾生命健康的‘頭號殺手。”總理說，“要盡最大力量，救治患者并減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。”

電影在引起公眾關(guān)注的層面上功不可沒，但國家對抗癌藥的關(guān)注并非由電影而發(fā)。

“隨著人口老齡化，全球進(jìn)入了一個慢性病社會。隨著治療水平的提高，癌癥病人的長期生存率越來越高，這導(dǎo)致病人越來越多;病人生活的時間越來越長，對腫瘤的投入就越來越大了。這幾年，國家慢慢把癌癥看作慢性疾病管理起來，所以政府出臺了一系列關(guān)于抗癌藥的新政策?！睆V東省人民醫(yī)院副院長、肺癌專家吳一龍說。

2017年，國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，納入了15個療效確切但價格較為昂貴的癌癥治療藥品，如赫賽汀、美羅華、萬珂等，通過談判降價及醫(yī)保報銷的雙重效應(yīng)減輕個人負(fù)擔(dān)。從2018年5月起，包括抗癌藥在內(nèi)的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實(shí)際進(jìn)口的中成藥進(jìn)口關(guān)稅降至零，使我國實(shí)際進(jìn)口的全部抗癌藥實(shí)現(xiàn)了零關(guān)稅。預(yù)計(jì)今年9月底之前，新一輪抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入談判工作將會完成，專家提出的擬談判藥品均為治療血液腫瘤和實(shí)體腫瘤所必需的臨床價值高、創(chuàng)新性高、病人獲益高的藥品，覆蓋了非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、慢性粒細(xì)胞白血病、淋巴癌、多發(fā)性骨髓瘤等多個癌種。

這些都是患者的福音。國家希望解決抗癌新藥在中國面臨的尷尬場面：上市晚，價格高，印度仿制藥和國產(chǎn)原料藥層出不窮。

與此同時，醫(yī)學(xué)界始終在為把癌癥變成慢性病而努力，新藥的出現(xiàn)有望實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。在過去的50年里，癌癥治療上曾經(jīng)出現(xiàn)三次模式轉(zhuǎn)變。第一次是利用化療藥物配合手術(shù)或者放療進(jìn)行治療，由此導(dǎo)致常見惡性腫瘤，比如乳腺癌和結(jié)腸癌的死亡率下降。

第二次轉(zhuǎn)變發(fā)生在靶向治療的概念驗(yàn)證過程中。某些癌癥存在特異性的分子缺陷，靶向治療就是針對這些分子缺陷設(shè)計(jì)藥物并進(jìn)行治療。現(xiàn)在，這種治療方法用于治療諸如肺癌、黑色素瘤等常見腫瘤。

利用靶向治療能將以往致命的白血病轉(zhuǎn)化為慢性疾病，患者會活得和正常人一樣長?！段也皇撬幧瘛防锾岬降母窳袑幹傅木褪鞘澜缟系谝粋€上市的靶向藥物，用于治療慢性粒細(xì)胞白血病的格列衛(wèi)。如今，每天服用一粒格列衛(wèi)，就可以像正常人那樣生活，但是一旦停止治療，絕大部分患者都會復(fù)發(fā)。這樣看來，慢性粒細(xì)胞白血病已經(jīng)符合慢性病的定義了。

第三次轉(zhuǎn)變是我們開始理解對于大部分患者而言，腫瘤免疫治療是有效的。目前，這種方法對進(jìn)展期的黑色素瘤患者的治療產(chǎn)生了重大影響，這種類型的腫瘤原本對于大部分藥物都高度耐藥。同時，免疫療法還被用于白血病、淋巴瘤和肺癌等癌癥。

2013年，施貴寶的Opdivo和默沙東的Keytruda臨床結(jié)果讓人驚訝，在已有治療方案均已失敗的黑色素瘤晚期患者身上，這兩個新藥讓60%以上的患者腫瘤縮小甚至消失超過兩年。沒有PD-1之前，這些患者的生存時間以周計(jì)算。以往的靶向藥物只能延長患者幾個月或者一年的生命，而免疫藥物延長的生存時間是兩年，這是一個很大的進(jìn)步。日前，這兩種藥物已經(jīng)在中國上市，被中國人稱為O藥和K藥。

新出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變不僅有助于治療癌癥，延長生命，還會改變患者的就醫(yī)體驗(yàn)?；颊卟粫谑中g(shù)和放化療中變得孱弱不堪，今天升血，明天升白，后天嘔吐，大后天頭發(fā)掉光。

事實(shí)上，腫瘤藥物很難出現(xiàn)類似結(jié)核藥、丙肝藥那樣的根治性藥物。以前，我經(jīng)常困惑于一個問題：每次最新上市的腫瘤靶向藥物只能延長癌癥患者幾個月的生命，價格卻高出天際，對于有錢人來說，拿錢買命是件劃算的事情，但是對于普通人來說，如何從中抉擇？誰來為他們的選擇買單？為什么讓制藥業(yè)歡欣鼓舞的進(jìn)步，也不過只是延長患者幾個月的生命呢？

我曾經(jīng)采訪過一位杭州的肝癌晚期患者，他在手術(shù)和化療后服用一種名為索拉菲尼的靶向藥物，之后又發(fā)生了肺部多發(fā)性轉(zhuǎn)移。隨后去澳門尋找當(dāng)時中國尚未上市的PD-1抑制劑，3周治療一次，一支藥的價格大概是4萬元。同時，他還在服用輝瑞制藥的靶向藥物帕博西尼，以及伊克力西斯的靶向藥物卡博替尼，由德國的生意伙伴幫他購買。因?yàn)樗幬锏母弊饔幂^大，他每天都在腹瀉。我采訪他的時候，他已經(jīng)花了200多萬元治療癌癥。最近，我撥打他的電話，已經(jīng)停機(jī)了。

中國的每一位癌癥患者，都像是一位漂洋過海的尋龍勇士，無論他們尋找的是海外上市的正版藥物，還是印度仿制藥，抑或是仍在臨床試驗(yàn)中的原料藥。腫瘤醫(yī)生曾對我解釋：“癌癥不是一個病因?qū)е碌?，人體內(nèi)很多基因都發(fā)生了改變。如果每個藥能延長一段生命，即便這段時間目前只能以月計(jì)算，疊加起來也會變成年。”

在吳一龍眼里，藥物已經(jīng)給晚期肺癌治療帶來了極大的改善。晚期肺癌患者如果接受單純化療，總體的中位生存時間為8～10個月，1年生存率30%～40%，兩年生存率10%～15%。如果患者具有EGFR突變，大約有50%的患者經(jīng)過治療后可以達(dá)到3年多的生存時間。如今，肺癌靶向藥物已經(jīng)出現(xiàn)三代，如果有第四代靶向藥物出現(xiàn)，病人的生命還可以延長。吳一龍認(rèn)為：“如果有50%的癌癥患者，能存活5年以上，癌癥就可以變成一種慢性病?！?/p>

把癌癥變成慢性病需要新的藥物和治療方式，這對中國人來說太重要了，冷冰冰的數(shù)字背后是一個個鮮活的生命。2018年3月，國家癌癥中心發(fā)布了中國最新癌癥數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)匯總了全國449處癌癥登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)。中國癌癥統(tǒng)計(jì)一般滯后3年，最新公布的是2014年的發(fā)病人數(shù)380.4萬人，死亡人數(shù)299.6萬人。

無論是從發(fā)病率還是死亡率來看，肺癌都高居榜首，我國每年肺癌發(fā)病約78.1萬人，死亡病例約62.6萬人。和發(fā)達(dá)國家相比，胃癌和肝癌仍是我國重要負(fù)擔(dān)。胃癌又稱窮人癌，主要與國內(nèi)飲食習(xí)慣如愛吃腌制、熏制的食物有關(guān)，肝癌則主要是由于乙型肝炎病毒感染及飲酒過量所致。

《美國2018癌癥統(tǒng)計(jì)報告》則顯示，美國癌癥死亡率再次下降1.5%。過去20年，美國患癌人群的總體死亡率已下降了25%，也就是約237.86萬人免于因癌癥死亡;而中國的癌癥發(fā)病率、死亡率卻還未有明顯下降的趨勢，癌癥死亡率高于全球平均水平17%。

2018年1月30日，國際頂尖醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了由全世界各國研究人員合力完成的全球癌癥生存趨勢監(jiān)測報告。報告表明，大多數(shù)國家的癌癥5年生存率穩(wěn)步上升，但國家之間仍然存在很大的差距。如美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、芬蘭等發(fā)達(dá)國家的癌癥5年生存率普遍較高，而中國仍然較低。

究竟如何才能解決這些問題？不同的人給出了不同的答案。病人說：越便宜越好，應(yīng)該像印度那樣仿制進(jìn)口抗癌藥。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生說：新藥越多越好，再加上標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合治療手段。制藥業(yè)人士說：發(fā)展國產(chǎn)創(chuàng)新藥，保護(hù)創(chuàng)新，才能真正把價格降下來。社科院的研究人員說：建立多層次的醫(yī)療保障體系，通過商業(yè)保險、慈善救助以及社會公益等眾多渠道，解決患者的用藥問題。

中國人究竟需要什么樣的抗癌藥？答案看似非常簡單：安全、有效、便宜、多樣。吳一龍說：“這個簡單的答案，其實(shí)非常難?！?/p>