MRI診斷病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞

呂嘉玲，李頂夫，林 帆，雷 益，楊玉媚，林偉強，王 旎

(深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院 深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518035)

髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞(mediopatellar plica, MPP)是存在于膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，發(fā)生率為18.8%～80.0%[1-2]。因MPP退化不全、形態(tài)異常，或因損傷、慢性勞損、炎癥等刺激致其增厚、水腫、纖維粘連、失去彈性等，則為病理性MPP，可引起髕內(nèi)側(cè)疼痛、彈響、關(guān)節(jié)屈曲受限等一系列癥狀和體征，稱為髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征(mediopatellar plica syndrome, MPS)，發(fā)病率約為3.8%～5.5%[3]。病理性MPP可引起髕股關(guān)節(jié)面軟骨磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變，是膝關(guān)節(jié)退行性變的獨立危險因素[4]。MPS的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，不易與膝關(guān)節(jié)其他疾病鑒別，尤其易被誤診為半月板損傷、髕骨軟化、髕股關(guān)節(jié)紊亂等。本研究回顧性分析21例病理性MPP及22例MPP正常者的術(shù)前MRI，探討MRI對病理性MPP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2014年8月我院經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實的病理性MPP患者21例，男10例，女11例，年齡11～56歲，平均(33.4±4.3)歲。16例合并外傷，其中7例合并前交叉韌帶撕裂、半月板損傷，2例合并后交叉韌帶撕裂，4例合并半月板損傷，2例合并盤狀半月板，1例術(shù)前MRI提示髕骨軟化。收集同期因交叉韌帶重建、半月板修補術(shù)等接受關(guān)節(jié)鏡檢查、且MPP正常的22例患者，男10例，女12例，年齡20～45歲，平均(35.2±3.7)歲。所有患者均為單側(cè)病變，于關(guān)節(jié)鏡檢查前4周內(nèi)接受病變側(cè)膝關(guān)節(jié)MR檢查。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，表面柔線圈。檢查時囑患者仰臥，足先進，屈膝15°～20°。采用矢狀位質(zhì)子密度-T2WI(proton density-T2 weighted imaging, PD-T2WI)，TE 31 ms，TR 2 800 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm；矢狀位脂肪抑制PD-T2WI(PD-T2WI-FS)序列，TE 41 ms，TR 3 450 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm；軸位T2*-GRE序列，TE 23 ms，TR 588 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，層厚0.5 mm，層間距1 mm。其中矢狀位定位線方向平行于股骨外側(cè)髁前緣；軸位定位線方向平行于關(guān)節(jié)面，掃描范圍包括髕上囊上緣至脛腓關(guān)節(jié)。

1.3 圖像分析 由2名高年資且具有豐富膝關(guān)節(jié)MRI診斷經(jīng)驗的醫(yī)師對照關(guān)節(jié)鏡結(jié)果共同分析MRI，觀察并記錄MPP的形態(tài)、厚度、相應(yīng)關(guān)節(jié)面軟骨、軟骨下板及鄰近滑膜情況、有無關(guān)節(jié)腔積液等，經(jīng)協(xié)商達成一致意見。

1.4 MPP的關(guān)節(jié)鏡及MRI分型 采用Sakakibara分型標準：A型，關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)壁上有線狀突起；B型，內(nèi)側(cè)壁上突起較寬大，呈棚架樣改變，尚未覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁前緣；C型，棚架樣改變的皺襞達到股骨內(nèi)側(cè)髁前緣；D型，與C型類似，但在皺襞與滑膜壁之間有分隔，可見裂隙狀改變;見圖1。

1.5 病理性MPP診斷標準 關(guān)節(jié)鏡診斷標準[5]：①皺襞寬度達股骨內(nèi)側(cè)髁前緣，或皺襞雖然增寬不明顯，但粘連、反折，軟骨磨損較嚴重；②皺襞充血或缺血蒼白；③皺襞水腫及變厚；④皺襞粘連、返折、僵硬及纖維化；⑤關(guān)節(jié)活動時皺襞伸入關(guān)節(jié)間隙，擠壓舌瓣；⑥皺襞對應(yīng)區(qū)軟骨毛糙、軟化或剝脫。符合上述任意一項即為病理性MPP。

MRI診斷標準[6]：①MPP增厚、增寬(厚度>2 mm)；②Sakakibara C或D型皺襞，伴有邊緣扭曲、水腫等；③伴有其他改變，如鄰近滑膜增厚；④對應(yīng)關(guān)節(jié)面下軟骨損傷及骨質(zhì)水腫。符合上述任意一項即為病理性MPP。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為金標準，分別計算MR各序列診斷病理性MPP的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value， PPV)和陰性預(yù)測值(negative predictive value， NPV)。采用Kappa值評價各序列與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75為一致性好； 0.4≤Kappa<0.75為一致性較好；Kappa<0.4為一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 正常MPP在各序列均呈索條狀低信號，關(guān)節(jié)腔有積液時顯示更加清晰；軸位圖像中自內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊向髕股關(guān)節(jié)走行、但未達股骨內(nèi)側(cè)髁前緣；矢狀位圖像顯示起始點接近髕上滑囊，斜行跨過髕骨，向下走行植入髕下脂肪墊覆蓋的滑膜。病理性MPP表現(xiàn)為Sakakibara C或D型滑膜皺襞，伴有邊緣扭曲、水腫；或伴鄰近滑膜增厚，或?qū)?yīng)關(guān)節(jié)面下軟骨損傷及骨質(zhì)水腫，見圖2。

2.2 各序列對病理性MPP的診斷效能 與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對照，全部43例患者中，矢狀位PD-T2W序列正確診斷35例，誤診8例，無漏診病例，診斷病理性MPP的敏感度為100%(21/21)，特異度為63.63%(14/22)，PPV為72.41%(21/29)，NPV為100%(14/14)；矢狀位PD-T2WI-FS序列正確診斷33例，漏診3例，誤診7例，診斷病理性MPP敏感度85.71%(18/21)，特異度68.19%(15/22)，PPV為72.00%(18/25)，NPV為83.33%(15/18)；軸位T2*-GRE序列正確診斷31例，漏診3例，誤診9例，診斷病理性MPP敏感度85.71%(18/21)，特異度59.09%(13/22)，PPV為66.67%(18/27)，NPV為81.25%(13/16)。

圖1 MPP的Sakakibara分型(箭示MPP) A.A型； B.B型； C.C型； D.D型

2.3 一致性分析 矢狀位PD-T2W序列、矢狀位PD-T2WI-FS與關(guān)節(jié)鏡診斷病理性MPP的一致性好(Kappa=0.81、0.77)；軸位T2*-GRE序列的與關(guān)節(jié)鏡診斷病理性MPP的一致性較好(Kappa==0.72)。

3 討論

隨著關(guān)節(jié)鏡及影像技術(shù)學(xué)的發(fā)展，MPS逐漸被認識，以往一些無法解釋的髕前疼痛亦得以闡明[7]。關(guān)節(jié)鏡可以直觀顯示MPP的改變，是診斷病理性MPP的金標準；但關(guān)節(jié)鏡檢查可引起髕下脂肪墊纖維化，并導(dǎo)致瘢痕形成。MRI的軟組織分辨力較高，可無創(chuàng)性顯示MPP和周圍結(jié)構(gòu)改變，是術(shù)前評估的最佳方法[8]。MR關(guān)節(jié)腔造影可清晰顯示MPP，但研究[1]報道其與MR檢查結(jié)果無明顯差異。MR關(guān)節(jié)腔造影為有創(chuàng)檢查，需在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對比劑，部分患者難以接受；且注入對比劑雖可清晰顯示滑膜皺襞，卻可能妨礙觀察MPP是否覆蓋到股骨內(nèi)側(cè)髁前緣；這些使得如何在平掃MRI上觀察并檢出病理性MPP成為研究熱點。

圖2 患者男，33歲，關(guān)節(jié)鏡及MRI均診斷為C型病理性MPP A.軸位T2*-GRE序列示MPP增厚、水腫、延伸至股骨內(nèi)側(cè)髁前方(箭)，與鄰近組織分界欠清； B.矢狀位PD-T2W序列示MPP呈粗線狀低信號(箭)； C.矢狀位PD-T2WI-FS示MPP信號增高(箭)，相應(yīng)髕股關(guān)節(jié)面軟骨及關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)損傷； D～F.關(guān)節(jié)鏡下可見增厚的MPP邊緣毛糙(D，箭)，其對應(yīng)的股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面軟骨磨損(E，箭)，髕骨軟化(F，箭)

MPP為富含纖維、血管成分的線樣結(jié)構(gòu)，MRI上一般表現(xiàn)為低信號，在矢狀位PD-T2W序列高信號背景襯托下，即使關(guān)節(jié)腔無或僅有少許積液，也可被清晰顯示。本研究中矢狀位PD-T2W序列診斷MPP的敏感度為100%，特異度為63.63%，與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致性好(Kappa=0.81)，提示矢狀位PD-T2W序列是觀察MPP的最佳序列。在脂肪抑制背景下，MPP的水腫、變性呈稍高信號，矢狀位PD-T2WI-FS較PD-T2W更易反映其病理改變，但解剖輪廓顯示不如PD-T2W清晰，因此敏感度相對較低，本研究矢狀位PD-T2WI-FS的敏感度為85.71%。軸位圖像可清晰顯示MPP與股骨內(nèi)側(cè)髁的關(guān)系，是Sakakibara分型的主要依據(jù)；但髕股關(guān)節(jié)間隙在軸位圖像中常呈線狀低信號，與MPP相似，往往影響觀察，此時應(yīng)結(jié)合矢狀位圖像和MPP的解剖走行特點等加以鑒別：①矢狀位MPP起始點上端接近髕上滑膜皺襞，斜行跨過髕骨，向下走行入髕下脂肪墊覆蓋的滑膜[9]，在軸位圖像中往往可以發(fā)現(xiàn)MPP起自于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶；②MPP為纖維結(jié)構(gòu)，信號更低。另外，MPP易發(fā)生水腫或因周圍滑膜炎癥而呈T2WI稍高信號，此時在T2*-GRE序列上難以與髕下脂肪墊等鄰近結(jié)構(gòu)相鑒別，這也是造成T2*-GRE序列敏感度及特異度相對較低的原因之一。3種序列各有優(yōu)勢，應(yīng)全面觀察、相互補充。

本組病理性MPP患者中，16例(16/21，76.19%)合并外傷，如韌帶損傷、半月板撕裂等。Broom等[10]認為如果合并其他關(guān)節(jié)損傷，且偶然發(fā)現(xiàn)有病理性MPP存在，不應(yīng)診斷為MPS，應(yīng)作為合并診斷更為合理；而在排除其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)如半月板、韌帶等損傷，MRI顯示MPP呈C型或D型，并伴有邊緣毛糙、形態(tài)扭曲、信號增高，且相應(yīng)關(guān)節(jié)面軟骨有損傷的情況下，應(yīng)結(jié)合臨床診斷為MPS。本組5例年輕患者無明顯原因髕前疼痛持續(xù)時間>6個月，保守治療無效，后接受關(guān)節(jié)鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)病理性MPP；其中1例31歲患者髕前疼痛癥狀持續(xù)3年，多次復(fù)查MRI排除其他結(jié)構(gòu)損傷，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)巨大滑膜皺襞，髕骨軟骨Ⅲ度損傷。

本研究的不足：①樣本量較?。虎诓糠只颊咭蝽g帶重建、半月板修復(fù)等而進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，原發(fā)病變可能會影響對MPP的觀察；③為回顧性分析，關(guān)節(jié)鏡結(jié)果大部分未提及MPP的具體分型，因此并未對C型或D型MPP分開討論；④軸位T2*-GRE序列雖然是Sakakibara分型的主要依據(jù)，但T2*-GRE序列對MPP的顯示仍不甚滿意；⑤所用常規(guī)MR序列對Ⅲ級以下的軟骨損傷顯示欠清晰，目前功能性MRI中T2 mapping、DTI及軟骨3D序列等已用于診斷軟骨早期損傷[11-13]，其在MPP中的應(yīng)用有待進一步觀察。