肺動脈CTA漏診亞段肺栓塞原因分析

梁 田，劉 會，謝 晟，常飛燕，劉桐希，劉 敏，王 武

(中日友好醫(yī)院放射科，北京 100029)

肺栓塞(pulmonary embolism， PE)指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]，亞段肺栓塞(subsegmental pulmonary embolism, SSPE)是指4級及以下肺動脈血管的栓塞，其臨床癥狀和體征均無明顯特異性，如不經(jīng)治療，患者死亡率高達30%[2]。目前CT肺動脈造影(CT pulmonary angiograph， CTPA)和肺通氣/灌注(V/Q)顯像是臨床常用的無創(chuàng)性診斷PE的方法，其敏感度和特異度均較高[3]。日常工作中，CTPA檢查較易漏診SSPE。本研究收集經(jīng)臨床確診的PE患者，與V/Q診斷結(jié)果對照，探討CTPA漏診SSPE的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月—2017年8月我院確診的PE患者91例，男41例，女50例，年齡18～85歲，平均(53.2±29.4)歲；其中急性PE 48例，慢性PE 43例。PE的診斷由呼吸專科醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀、體征和D-二聚體、動脈血氣分析等實驗室檢查，并結(jié)合肺V/Q顯像、CTPA、下肢深靜脈超聲等影像學檢查結(jié)果綜合分析后確認。納入標準：①CTPA檢查前未接受溶栓抗凝治療；②V/Q顯像與CTPA檢查時間間隔在1周以內(nèi)；③CTPA圖像質(zhì)量較好，無明顯呼吸運動偽影。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTPA檢查 采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT掃描儀。囑患者仰臥，屏氣后掃描，掃描范圍從主動脈弓上2 cm至膈頂。管電壓120 kV，電流300 mA，層厚1.25 mm，對比劑采用碘普羅胺(370 mgI/ml)，以高壓注射器經(jīng)靜脈注射75～85 ml，流率5 ml/s，于注射后14 s開始采集圖像。采用GE ADW 4.2工作站對數(shù)據(jù)進行處理和重建。

1.2.2 V/Q顯像 采用Siemens E.Cam.Signature雙探頭SPECT儀，配低能高分辨力平行孔準直器，矩陣64×64，放大倍數(shù)1.5。肺灌注顯像：囑患者仰臥，靜脈注射185～370 MBq的99Tcm-聚合白蛋白(MAA，北京原子高科股份有限公司)，采集8個體位(前位、后位、左前斜位、左側(cè)位、左后斜位、右前斜位、右側(cè)位和右后斜位)圖像。肺通氣顯像：囑患者吸入經(jīng)超聲霧化的99Tcm-DTPA(北京原子高科股份有限公司)1 110 MBq后，采集圖像，吸入時間3～5 min，采集圖像的體位和方法同肺灌注顯像。

1.3 圖像分析

1.3.1 CTPA圖像分析 患者入院時CTPA的報告作為首診CTPA結(jié)果，首診CTPA由住院醫(yī)師閱片后做出初步診斷，經(jīng)主治以上職稱的醫(yī)師審核后做出最終診斷。復診CTPA由1名具有5年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師在不知臨床診斷的情況下閱讀CTPA圖像后做出診斷；然后由該醫(yī)師對照V/Q顯像結(jié)果再次對CTPA圖像進行診斷。根據(jù)正常肺動脈解剖特點，每支段肺動脈均對稱性分為2支下一級肺動脈，每個個體有左、右側(cè)肺動脈干、5支葉肺動脈、20支段肺動脈和40支亞段肺動脈，以此類推。觀察圖像時，將肺動脈的顯示程度分為顯示清楚、顯示不清和未顯示：顯示清楚指動脈內(nèi)對比劑分布均勻，無偽影，能明確判定有或無肺動脈栓子；顯示不清指肺動脈雖然可見，但由于偽影、部分容積效應、對比劑濃度低或分布不均等原因，無法確定有無肺動脈栓子；未顯示指肺動脈不可觀察，不能判斷有無栓子。若肺動脈顯示清楚，則記錄有無肺動脈栓子及栓子位置。

1.3.2 肺V/Q顯像圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師共同閱片，參照歐洲核醫(yī)學學會(European Association of Nuclear Medicine，EANM)制定的標準診斷PE。至少1個肺段或2個亞肺段的V/Q不匹配時，診斷為PE。排除PE：Q正常；V/Q匹配或反向不匹配，無V/Q不匹配；V/Q不匹配，但不呈肺葉、肺段或亞肺段分布[4]。記錄肺V/Q顯像的判讀結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

91例PE患者中，3 494支亞段肺動脈顯示清楚。肺V/Q顯像檢出栓塞支數(shù)為664支，檢出率19.00%(664/3 494)；首診CTPA檢出栓塞支數(shù)為419支，檢出率11.99%(419/3 494)。肺V/Q顯像與首診CTPA對SSPE的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=65.59，P<0.01)。

復診CTPA檢出栓塞支數(shù)為476支，較初診CTPA多檢出57支(圖1A～1C)，檢出率為13.62%(476/3 494)，低于肺V/Q顯像(χ2=37.05，P<0.01)。

對照V/Q顯像結(jié)果后再次閱讀CTPA圖像，共檢出栓塞支數(shù)為553支，較復診CTPA多檢出77支(圖1D～1F)，檢出率為15.83%(553/3 494)，再次閱讀CTPA圖像與肺V/Q顯像對SSPE的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.26，P<0.01)。

圖1 患者女，73歲，慢性PE A.復診CTPA發(fā)現(xiàn)左肺上葉尖后段肺動脈栓子(箭)，首診CTPA未檢出； B.肺灌注顯像示左肺上葉尖后段灌注缺損(箭)； C.肺通氣顯像無異常(箭)，診斷為左肺上葉尖后段PE； D.對照肺V/Q顯像結(jié)果后再次閱片，發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段亞段肺動脈栓子(箭)，而初診及復診CTPA均未檢出； E.肺灌注顯像示右肺上葉后段亞段灌注缺損(箭)； F.肺通氣顯像無異常，診斷為右肺上葉后段亞段PE(箭)

3 討論

PE患者常見臨床表現(xiàn)有胸痛、氣促、咳嗽、呼吸困難、咯血或痰中帶血等，但均不具有特征性，與其他心肺疾病難以區(qū)分[5-6]。CTPA和V/Q顯像可顯示病變部位、范圍及PE導致的特征性形態(tài)學改變[7]，彌補了傳統(tǒng)肺動脈造影檢查有創(chuàng)、患者接受度低的缺點。CTPA具有極高的z軸分辨力，掃描速度快，覆蓋范圍大，通過MPR、MIP、VR多種后處理方式可立體、直觀、多方位地觀察肺動脈血栓的大小、分布及范圍，成為臨床不可或缺的PE檢查手段[8]。雖然CTPA具有以上優(yōu)勢，但在日常工作中常出現(xiàn)漏診PE的情況。本研究通過比較CTPA的首診結(jié)果和復診結(jié)果，分析漏診的主要原因。

3.1 亞段肺動脈觀察困難 Ruiz等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CTPA檢出PE患者肺動脈主干栓子的敏感度為98%，葉肺動脈為92%，段肺動脈為79%，亞段肺動脈為59%，提示CTPA對檢出主干、葉和段肺動脈的PE較可靠，但對SSPE的診斷能力尚不足以滿足臨床要求。本研究中，首診CTPA對SSPE的檢出率為11.99%(419/3 494)，與首診CTPA的檢出率比較，復診及對比V/Q顯像后CTPA的檢出率升高，其檢出的PE均發(fā)生于肺亞段及以下，栓塞發(fā)生的部位血管管徑較細，肉眼判斷有一定困難，在某種程度上造成了CTPA的漏診。

3.2 診斷水平較低 本研究中，復診CTPA與首診CTPA的工作流程相比較，復診是針對性閱片，閱片者所用時間及注意力程度均大于首診。由于CTPA本身對段以下肺動脈的顯示較差、敏感度較低，而在日常工作中圖像判讀用時較短，且本組患者多為雙肺多發(fā)栓塞，故可能漏診較小栓子。本組經(jīng)查看V/Q顯像結(jié)果后復診CTPA結(jié)果檢出率[15.83%(553/3 494)]大幅提高，提示有傾向性地查看肺動脈分支有助于發(fā)現(xiàn)血栓。

3.3 慢性PE易被漏診 本研究91例中，急性PE 48例，慢性PE 43例。急性PE的CTPA主要表現(xiàn)：①肺動脈管腔內(nèi)中心型充盈缺損；②肺動脈管壁附壁充盈缺損，栓子與管壁呈銳角相交，栓子蓬松并凸向腔內(nèi)；③肺動脈管腔增寬，完全閉塞，無對比劑充盈。慢性PE的CTPA主要表現(xiàn)：①肺動脈管腔內(nèi)偏心性低密度充盈缺損，栓子與管壁形成鈍角；②血管內(nèi)壁不光整；③肺動脈管腔縮小；④管腔完全堵塞，無對比劑充盈，受累肺動脈細?。虎莘蝿用}分支減少[10-11]。從以上影像學特征可知，急性PE更易被檢出。除以上特征外，慢性PE患者栓子多發(fā)生于亞段肺動脈，發(fā)生于肺動脈主干及雙側(cè)肺動脈干者較少；而急性PE栓子多為中央型，易發(fā)生于肺動脈干或葉肺動脈等較大分支，二者的發(fā)生部位有一定差別。本組肺V/Q顯像對SSPE的檢出率為19.00%(664/3 494)。既往研究[12]顯示V/Q顯像診斷慢性PE的敏感度為96.0%～97.4%，而CTPA的敏感度僅為51.0%。本組約47.25%(43/91)為慢性PE患者，首診CTPA的檢出率較低，與該研究[12]報道結(jié)果類似。CTPA診斷PE的敏感度低于V/Q顯像[13]。闞英等[14]研究表明V/Q顯像診斷PE的敏感度可達95%，特異度100%，準確率為98%。本組經(jīng)查看V/Q顯像結(jié)果后復診CTPA，與首診CTPA檢出率相比有所提高，提示盡管難度較大，但如認真觀察，仍可進一步提高CTPA對PE的檢出率。

針對上述漏診SSPE的主要原因，提出相應解決方案：①首診醫(yī)師在閱片時應注意調(diào)整窗寬、窗位，應用VR、MPR、MIP等重建技術(shù)按照解剖部位依次觀察，逐根逐級檢查肺動脈，避免遺漏小的栓子；②CTPA對檢出肺段以上PE優(yōu)勢明顯，V/Q顯像在檢出SSPE上有優(yōu)勢，聯(lián)合應用二者可同時發(fā)揮肺V/Q顯像敏感度高和CTPA特異度高的優(yōu)勢，減少誤診及漏診[15]。