淺議醫(yī)院病歷檔案管理

摘 要：病歷檔案在醫(yī)院工作開展中發(fā)揮著不可忽視的重要作用。但是由于多種原因，病歷檔案管理工作現(xiàn)狀不容樂觀。為此，本文從分析醫(yī)院病歷檔案管理的實(shí)際情況入手，并提出了相應(yīng)的改進(jìn)建議，并就病歷檔案發(fā)展的前景，提出了"雙軌制"管理理念。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病歷檔案；管理；雙軌制管理

1 病歷檔案的定義及其重要性

病歷檔案簡單地說，它屬于醫(yī)院同患者在治療期間或者相應(yīng)的醫(yī)療行為期間生成的一種原始記錄。它能夠記錄患者就醫(yī)的整個(gè)過程，也能夠體現(xiàn)醫(yī)療行為的實(shí)施。

病歷檔案是醫(yī)院必須保存的資料之一，在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、衡量醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平中發(fā)揮著重要的作用。日常工作中，病歷檔案是患者和醫(yī)護(hù)人員了解病情和治療進(jìn)展的依據(jù)。從醫(yī)患糾紛的角度來說，病歷檔案由于其原始記錄的屬性，成為了事故認(rèn)定體系中不可缺漏的一個(gè)環(huán)節(jié)。[1]

2 醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀

據(jù)調(diào)查，我國很多醫(yī)院病歷檔案的狀況都有待提高，現(xiàn)本人總結(jié)出了以下幾點(diǎn)問題。

2.1 觀念陳舊

首先，從醫(yī)院本身來說，對(duì)病歷檔案的管理工作不夠重視。他們認(rèn)為病歷檔案的管理僅僅是集中保管，確保其不丟失而已，故安排年邁的甚至是退休人員負(fù)責(zé)此工作。這些人通常沒有受到過專門的檔案管理培訓(xùn)，再加上缺乏計(jì)算機(jī)知識(shí)，從而導(dǎo)致病歷檔案管理工作不容樂觀。無疑，觀念的陳舊，對(duì)病歷檔案管理工作的不重視將直接影響病歷檔案管理的質(zhì)量。

2.2 病歷檔案質(zhì)量差

病歷檔案是記錄患者就醫(yī)醫(yī)療信息的主要載體。因此病歷檔案也就成為了衡量醫(yī)療水平和質(zhì)量的重要依據(jù)。但是在日常工作中，醫(yī)護(hù)人員在填寫病歷檔案時(shí)，存在著不規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、書寫字跡繚亂、不按規(guī)定記錄病情等問題，從而大大影響了病歷檔案的質(zhì)量。[2]

2.3 設(shè)備陳舊問題嚴(yán)重

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中引入新技術(shù)表現(xiàn)的不是很敏感，尤其體現(xiàn)在計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用上。陳舊的管理設(shè)備嚴(yán)重阻礙了病歷檔案管理的發(fā)展?？梢?，設(shè)備與技術(shù)的更新是十分必要的。

3 病歷檔案管理的改進(jìn)措施

為了解決以上問題，提高病歷檔案管理的水平，本人特提出了以下改善措施。

3.1 增強(qiáng)病歷檔案的意識(shí)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層次應(yīng)該重視病歷檔案的管理工作，廣泛宣傳病歷檔案的重要性，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案的認(rèn)識(shí)，號(hào)召廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與病歷檔案管理活動(dòng)，按照規(guī)定配合病歷檔案部門的工作。

3.2 提高病歷檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)

病歷檔案是一門綜合性的邊緣學(xué)科，它涉及到醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、管理學(xué)、信息學(xué)及社會(huì)科學(xué)等學(xué)科。[3]因此，對(duì)其管理人員的素質(zhì)要求很高。因此，各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理人員的在職培訓(xùn)，引導(dǎo)他們學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理技術(shù)，并制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)來保證培訓(xùn)的效果。

3.3 增強(qiáng)病歷檔案的質(zhì)量管理意識(shí)

設(shè)計(jì)并在全國范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的病歷檔案管理軟件。同時(shí)，各科室負(fù)責(zé)人對(duì)病歷檔案的填寫嚴(yán)格把關(guān)，針對(duì)填寫不合格的及時(shí)與相關(guān)人員聯(lián)系，限時(shí)修改完善。同時(shí)在醫(yī)院設(shè)立病歷檔案評(píng)定小組，制定切實(shí)可行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查并提出行之有效意見。

3.4 強(qiáng)化病歷檔案管理的信息化

病歷檔案以往的手工管理方法，無法實(shí)現(xiàn)大量病歷檔案資料的交叉檢索，而只有通過計(jì)算機(jī)管理才能實(shí)現(xiàn)。應(yīng)用計(jì)算機(jī)編制索引，可以一次輸入多種形式的調(diào)出使用，形成不同種類的索引，減少不必要?jiǎng)趧?dòng)，提高工作效率。

3.5 建立健全病歷檔案管理制度

俗話說，無規(guī)矩不成方圓。建立完善的規(guī)章制度，是保證病歷檔案管理工作有條不紊開展的必要條件。各醫(yī)院要根據(jù)《檔案法》、《醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理辦法》等有關(guān)法律規(guī)定，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，逐步建立本單位的病歷檔案管理的歸檔、保管、借閱、移交、保密、銷毀及庫房管理等各項(xiàng)規(guī)章制度。同時(shí)將病歷檔案管理制度納入到醫(yī)院崗位責(zé)任制和考核辦法之中，使病歷檔案管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)同步發(fā)展。

4 病歷檔案管理的前景——“雙軌制”管理

20世紀(jì)80 年代后期，我國部分大中型醫(yī)院嘗試采用計(jì)算機(jī)管理病歷檔案，電子病歷由此產(chǎn)生。但是由于電子病歷檔案的安全、技術(shù)等方面的問題，特別是在法律訴訟中，電子病歷檔案的真實(shí)性受到質(zhì)疑，得不到有效的解決。所以，電子病歷檔案在我國的發(fā)展也是備受阻撓。鑒于此，特提出“雙軌制” 管理模式。

病歷檔案“雙軌”制管理模式即電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同時(shí)管理。具體表現(xiàn)為臨床醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項(xiàng)內(nèi)容，然后打印成紙質(zhì)病歷檔案，人工簽名后由檔案室歸檔保存，同時(shí)電子病歷通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至病歷檔案室歸檔，存儲(chǔ)到服務(wù)器或脫機(jī)載體上保存。紙質(zhì)版的病歷檔案主要作為法律憑證而使用，電子病歷檔案主要為醫(yī)院開展日常工作而使用。雙管齊下，既能保證醫(yī)院基本工作的順利開展，也能為醫(yī)患案例提供可信的原始憑證。

5 總結(jié)

當(dāng)今社會(huì)，為我國的病歷檔案管理工作既提供了機(jī)遇，又帶來了挑戰(zhàn)。這就要求醫(yī)院部門提高檔案意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，積極引入現(xiàn)代化的管理手段，提升病歷檔案管理的質(zhì)量，開發(fā)病歷檔案更大的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]張錫田，李揚(yáng)新.從醫(yī)療糾紛案例看病歷檔案管理中的患者權(quán)利保護(hù)[J].檔案學(xué)通訊，2006（01）

[2]蘇海英.醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀及對(duì)策[J].科技信息，2008（24）

[3]趙丹丹.如何做好病歷檔案管理工作[J]黑龍江檔案，2011（03）

[4]陳艷秋.醫(yī)院科技檔案的管理與利用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005（09）

[5]焦麗芬.病歷檔案管理新探索[J].檔案管理，2008（05）

[6]孫紅方.新形勢下醫(yī)院病歷檔案管理初探[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2011（08）

[7]李巖.談醫(yī)院病歷檔案信息管理[J].山西檔案，2010（SI）

作者簡介：

在校學(xué)生：王亞男（1991-），女，漢族，河北省定州市人，天津師范大學(xué)管理學(xué)院2016級(jí)情報(bào)學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生，研究方向?yàn)闄n案管理。