后循環(huán)介入術(shù)后合并基底動(dòng)脈尖綜合征

楊凈松，趙 衛(wèi)，潘文秋，胡繼紅

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，云南 昆明 650032)

后循環(huán)血管解剖位置特殊，對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformations, AVM)等疾病，外科手術(shù)難度大，且風(fēng)險(xiǎn)高，目前多選擇介入治療[1-2]，而其相關(guān)并發(fā)癥越來(lái)越受到重視?；讋?dòng)脈尖綜合征(top of the basilar syndrome, TOBS)是基底動(dòng)脈尖區(qū)(top of the basilar artery, TBA)基底動(dòng)脈主干和/或分支血管栓塞引起的術(shù)后并發(fā)癥[3]。本文分析接受后循環(huán)介入治療患者術(shù)后TOBS發(fā)病率、臨床表現(xiàn)及其影像學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2017年7月于我科接受介入治療的43例顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤、AVM患者的臨床及影像學(xué)資料，男19例，女24例，年齡24～71歲，平均(52.4±11.2)歲。43例中，19例因TBA動(dòng)脈瘤而接受栓塞，動(dòng)脈瘤位于TBA分叉處4例、大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery, PCA)12例、小腦上動(dòng)脈(superior cerebellar artery, SCA)3例；20例TBA及基底動(dòng)脈分支AVM，其中1例TBA穿支直接供血，15例PCA供血，4例SCA供血，1例由PCA穿支動(dòng)脈供血；4例接受TBA狹窄成型術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生于后循環(huán)基底動(dòng)脈-TBA分支(PCA、SCA)的血管病變(動(dòng)脈瘤、AVM、動(dòng)脈狹窄)；②單純接受血管腔內(nèi)介入治療，未聯(lián)合應(yīng)用外科夾閉或切除手術(shù)；③具有完整的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床資料與影像學(xué)相關(guān)資料，影像學(xué)與臨床表現(xiàn)均提示存在病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前由于出血等原因患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法明確術(shù)后癥狀(如昏迷)是否因介入手術(shù)操作引起；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示嚴(yán)重腦缺血；③有明確介入手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 采用支架輔助彈簧圈釋放技術(shù)栓塞寬頸動(dòng)脈瘤，其中2例使用Y型支架進(jìn)行輔助栓塞；以雙導(dǎo)管超選擇栓塞、單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)單獨(dú)或聯(lián)合對(duì)不規(guī)則動(dòng)脈瘤瘤體進(jìn)行栓塞。對(duì)動(dòng)脈瘤破裂且須行支架輔助栓塞者，手術(shù)當(dāng)日通過(guò)胃管等輔助方法給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷225 mg，并于術(shù)中及術(shù)后3天規(guī)律使用肝素重疊；術(shù)后口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg至少3個(gè)月，每日一次，術(shù)后3～12個(gè)月根據(jù)復(fù)查DSA結(jié)果選擇減量或停用抗血小板凝集藥物。

對(duì)TBA區(qū)域及基底動(dòng)脈分支AVM均以O(shè)nxy18液態(tài)栓塞系統(tǒng)栓塞畸形血管團(tuán)；術(shù)后控制性低血壓2～3天，以預(yù)防灌注突破。對(duì)于較大畸形采用分次栓塞法，每次栓塞體積約占畸形血管團(tuán)的30%～40%。

對(duì)TBA狹窄成型術(shù)患者，術(shù)前7天給予口服抗阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg，每日一次，術(shù)中肝素化，采用單純支架植入狹窄段或球囊輔助支架成型術(shù)，植入支架前、后均行血管造影，明確基底動(dòng)脈血流改善情況。

1.3 TOBS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床癥狀及隨訪觀察對(duì)TOBS進(jìn)行分級(jí)：嚴(yán)重TOBS，患者出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾、植物狀態(tài)甚至死亡；輕度TOBS，術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，但無(wú)影響日常生活的嚴(yán)重殘疾，且在隨訪過(guò)程中癥狀緩解甚至痊愈。

1.4 術(shù)后隨訪 對(duì)TBA動(dòng)脈瘤患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年；TBA區(qū)域及基底動(dòng)脈分支AVM引起TBA狹窄而接受腔內(nèi)血管成型術(shù)患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，包括術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年有無(wú)臨床癥狀改善或加重。影像學(xué)隨訪包括術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年造影觀察動(dòng)脈瘤、AVM等有無(wú)復(fù)發(fā)，支架有無(wú)再狹窄；對(duì)臨床癥狀無(wú)明顯改善者復(fù)查CT或MR，觀察有無(wú)顱腦組織缺血梗死。

2 結(jié)果

43例中，6例(6/43，13.95%)術(shù)后并發(fā)TOBS(表1)，其中男、女各3例，動(dòng)脈瘤、AVM各 3例，分別占全部動(dòng)脈瘤患者的15.79%(3/19)、全部AVM患者的15.00%(3/20)。嚴(yán)重TOBS 2例，1例對(duì)基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤行Y型支架輔助彈簧圈栓塞，術(shù)中彈簧圈移位(圖1A)，支架塌陷，左側(cè)PCA閉塞而致患者死亡；1例對(duì)PCA供血AVM行Onxy膠栓塞畸形血管團(tuán)，之后發(fā)現(xiàn)Onxy膠進(jìn)入腦室內(nèi)，導(dǎo)致梗阻性腦積水而引起遲發(fā)性血管閉塞，丘腦缺血梗死，呈植物狀態(tài)生存。輕度TOBS 4例，1例出院后3個(gè)月仍存在共濟(jì)失調(diào)，隨訪至1年時(shí)共濟(jì)失調(diào)癥狀消失，隨訪2年無(wú)特殊不適；1例出院時(shí)仍存在意識(shí)障礙、嗜睡，出院后囑家屬多與之互動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，加強(qiáng)神經(jīng)功能刺激，6個(gè)月后好轉(zhuǎn)，1年、2年后隨訪，患者意識(shí)清楚；1例出院時(shí)存在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及意識(shí)障礙(嗜睡)，出院后3個(gè)月意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，隨訪6個(gè)月時(shí)意識(shí)清楚，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，2年后隨訪恢復(fù)正常；1例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上瞼下垂，隨訪至術(shù)后3年，癥狀較前稍緩解，但仍存在睜眼困難。

圖1 病例1，患者女，47歲 A.彈簧圈移位造成左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞; B.術(shù)后CT示顳葉、枕葉低密度影

TOBS患者術(shù)后1～7天出現(xiàn)顳葉、枕葉、頂葉、丘腦等急性梗死，CT平掃可見(jiàn)片狀低密度影(圖1B)，MRI呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)、DWI高信號(hào)，栓塞畸形血管團(tuán)責(zé)任血管后出現(xiàn)部分供血區(qū)域內(nèi)血流灌注降低等，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 TOBS發(fā)病率 TOBS多見(jiàn)于心室壁血栓脫落導(dǎo)致后循環(huán)血栓栓塞以及動(dòng)脈粥樣硬化引起腦血管狹窄、血栓形成患者[4]，與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、心臟病以及高脂血癥等[5]。本組介入治療后循環(huán)TBA病變后TOBS發(fā)病率為13.95%，嚴(yán)重TOBS占同期發(fā)生TOBS患者的33.33%(2/6)，病死率16.67%(1/6)，重度致殘率16.67%(1/6)，可能與栓塞動(dòng)脈瘤、AVM畸形血管團(tuán)等時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)栓塞操作有關(guān)。

3.2 TOBS臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)

3.2.1 臨床表現(xiàn)與原因分析 意識(shí)障礙，如嗜睡、昏迷：①術(shù)中操作導(dǎo)管導(dǎo)絲、彈簧圈栓塞等引起TBA穿支動(dòng)脈、尤其是P1段以內(nèi)的粗大穿支動(dòng)脈損傷、閉塞，導(dǎo)致丘腦上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和丘腦邊緣系統(tǒng)等缺血梗死；②蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，TBA穿支血管痙攣導(dǎo)致丘腦缺血；③導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間留置[6]，且TBA動(dòng)脈瘤患者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血后急診患者，一般術(shù)前抗凝多為大劑量阿司匹林+氯吡格雷，術(shù)中以低分子肝素抗凝，但因術(shù)中多次操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲等刺激血管，彈簧圈栓塞時(shí)引起瘤腔內(nèi)血栓形成，在操作彈簧圈如調(diào)整成籃時(shí)可能引起動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓游離而出現(xiàn)穿支血管閉塞；④術(shù)后遲發(fā)血栓栓塞引起小的穿支血管閉塞。

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：①蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起腦室內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)炎性反應(yīng)；②動(dòng)脈瘤或其搏動(dòng)以及后循環(huán)TBA畸形血管團(tuán)形成均可壓迫周?chē)B神經(jīng)(如動(dòng)眼神經(jīng))而導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[7]，TBA發(fā)生動(dòng)脈瘤、尤其是處于搏動(dòng)狀態(tài)的動(dòng)脈瘤時(shí)，常伴較嚴(yán)重的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，但栓塞動(dòng)脈瘤后搏動(dòng)效應(yīng)消失，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀多于半年到3年緩解甚至消失。

共濟(jì)失調(diào)：主要由于栓塞SCA引起部分小腦缺血而導(dǎo)致相應(yīng)癥狀，SCA有豐富的側(cè)支循環(huán)，一般認(rèn)為非鄰近起始部SCA的介入手術(shù)是安全的，但SCA起始部鄰近基底動(dòng)脈干發(fā)生動(dòng)脈瘤等血管疾病時(shí)，應(yīng)注意保留SCA主干，避免嚴(yán)重腦干癥狀[8]。

3.2.2 影像學(xué)表現(xiàn) DSA可見(jiàn)動(dòng)脈瘤、AVM責(zé)任/非責(zé)任血管血液流速減慢、血流量降低甚至血管閉塞而不顯影；CT表現(xiàn)為額葉、頂葉、枕葉、丘腦、中腦點(diǎn)片狀低密度影，但彈簧圈、Onxy膠等高密度材料周?chē)∽兛赡芘c偽影難以鑒別；MRI表現(xiàn)主要為顳葉、頂葉、枕葉、丘腦多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)、DWI高信號(hào)，對(duì)診斷TOBS有較高敏感度[4]，但對(duì)于術(shù)后深昏迷、全身麻醉下防止灌注突破的AVM患者等不能進(jìn)行MR掃描。

表1 TOBS患者的臨床資料

3.3 可能引起TOBS的術(shù)中操作及患者預(yù)后或轉(zhuǎn)歸 Y型支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果良好，可用于對(duì)分叉部動(dòng)脈瘤的介入治療[9]，但如放置第2枚支架時(shí)穿網(wǎng)眼困難，可能導(dǎo)致手術(shù)失?。辉陔p支架放置完成后，如動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，難以再次將彈簧圈輸送系統(tǒng)穿過(guò)支架[10]。本組1例嚴(yán)重TOBS死亡患者(圖1A)，由于動(dòng)脈瘤頂端有一小動(dòng)脈瘤，栓塞后復(fù)查造影仍有對(duì)比劑進(jìn)入，且考慮為該小動(dòng)脈瘤破裂出血，故選擇繼續(xù)以彈簧圈進(jìn)行填塞，期間彈簧圈進(jìn)入支架，導(dǎo)致患者一側(cè)PCA閉塞；此外，本例左側(cè)選用Enterprise閉環(huán)支架，經(jīng)回顧觀察此例患者基底動(dòng)脈分叉處成角>180°，而P1-P1段成角越大，發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的可能性越高[11]，因此臨床發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤填塞不完全時(shí)，建議于支架內(nèi)再放支架，或利用LVIS支架，采用“燈籠技術(shù)”的特點(diǎn)，使近瘤口處的支架網(wǎng)格金屬覆蓋率更高[8,12]，以達(dá)到對(duì)彈簧圈的支撐與動(dòng)脈瘤口處血流的重塑作用；但重疊放置支架是否增加術(shù)后支架內(nèi)血栓形成概率，或造成TBA穿支動(dòng)脈閉塞而引起TOBS，仍需進(jìn)一步觀察。

本組4例輕度TOBS患者的臨床癥狀均在術(shù)后隨訪過(guò)程中緩解，對(duì)其日常工作生活無(wú)明顯影響，可能與后循環(huán)豐富的代償血流相關(guān)[13]。

總之，本組嚴(yán)重TOBS發(fā)生率4.65%(2/43)，主要原因包括過(guò)度栓塞導(dǎo)致彈簧圈移位致血管閉塞、術(shù)后腦水腫導(dǎo)致血管痙攣閉塞引發(fā)腦梗死、栓塞穿支血管等；患者臨床表現(xiàn)主要有昏迷、意識(shí)障礙、嗜睡、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)等；影像學(xué)主要為顳頂枕區(qū)、小腦、丘腦等急性缺血梗死表現(xiàn)。發(fā)生TOBS后，通過(guò)對(duì)癥處理如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)功能刺激等，多數(shù)患者的癥狀可以得到緩解，但嚴(yán)重TOBS可導(dǎo)致植物狀態(tài)甚至死亡。