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    霍尼韋爾公司制冷劑生產(chǎn)裝置液氯泄漏事故

    2018-08-18 02:45:22中海殼牌石油化工有限公司郭全瑞天津市居安企業(yè)管理咨詢有限公司唐彬編譯
    現(xiàn)代職業(yè)安全 2018年8期
    關(guān)鍵詞:軌道車液氯霍尼韋爾

    中海殼牌石油化工有限公司 郭全瑞 天津市居安企業(yè)管理咨詢有限公司 唐彬|編譯

    本文結(jié)合美國(guó)化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)(CSB)對(duì)2003年霍尼韋爾國(guó)際公司(簡(jiǎn)稱霍尼韋爾)制冷劑生產(chǎn)裝置一個(gè)管殼程式換熱器內(nèi)漏導(dǎo)致的液氯泄漏事故的調(diào)查,詳細(xì)介紹了該事故發(fā)生的背景、過(guò)程與后果,從技術(shù)和管理角度綜合分析了事故致因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及建議措施。

    事故背景及過(guò)程

    2003年7月20日,隸屬于霍尼韋爾的一套位于Baton Rouge的制冷劑生產(chǎn)裝置的一個(gè)液氯冷卻器失效,導(dǎo)致液氯泄漏進(jìn)入制冷劑(極冷 致@G-143a,簡(jiǎn) 稱G-143a) 系統(tǒng),然后制冷劑系統(tǒng)本身也失效,進(jìn)而導(dǎo)致液氯泄漏進(jìn)入大氣環(huán)境中。液氯蒸發(fā)形成的氯氣經(jīng)HVAC系統(tǒng)(Heating Ventilation and Air Conditioning,供熱通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng))存在的縫隙進(jìn)入控制室,迫使控制室內(nèi)的操作人員迅速撤離。

    泄漏事故持續(xù)了約3.5 h,導(dǎo)致整個(gè)裝置區(qū)域緊急疏散,半徑800 m范圍內(nèi)的居民被要求采取就地避難措施。事故造成在裝置工作的7名人員受傷。

    圖1 液氯供料和冷卻系統(tǒng)流程簡(jiǎn)圖

    事故背景

    霍尼韋爾國(guó)際公司擁有超過(guò)200人的全職員工,Baton Rouge裝置自1945年開(kāi)始投入生產(chǎn)。公司主要生產(chǎn)基于碳氟化合物的制冷劑和氯化鈣,另外還有一套用于制冷劑回收和循環(huán)再利用的裝置。

    氟化氫和氯是裝置生產(chǎn)用的兩種主要基本原料。裝置中氯和氟化氫的存有量均符合美國(guó)職業(yè)安全衛(wèi)生署過(guò)程安全管理標(biāo)準(zhǔn)(OSHA PSM)和美國(guó)環(huán)保署風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)(EPA RMP)。

    霍尼韋爾Baton Rouge裝置使用氯作為原料生產(chǎn)G-143a,7月20日的泄漏事故發(fā)生在為G-143a反應(yīng)器供給氯的系統(tǒng)。如圖1所示,氯從一輛軌道車中經(jīng)過(guò)一個(gè)冷卻器輸送至反應(yīng)器。該冷卻器的設(shè)計(jì)目的是確保氯始終維持液相狀態(tài)進(jìn)入反應(yīng)器。液氯軌道車設(shè)有一個(gè)緊急切斷系統(tǒng),能夠關(guān)閉與液氯軌道車連接的設(shè)備或工藝管線的所有閥門(mén),實(shí)現(xiàn)在意外情況下液氯軌道車的有效隔離。

    液氯冷卻器是一個(gè)采用碳鋼材質(zhì)的立式管殼程換熱器,直徑約150 mm,高度約2.4 m。如圖2和圖3所示,液氯流經(jīng)管程,冷卻液流經(jīng)殼程。冷卻液采用Baton Rouge裝置生產(chǎn)的含氯氟烴制冷劑,經(jīng)過(guò)一系列設(shè)備進(jìn)行連續(xù)循環(huán)。

    圖2 管殼程換熱器示意圖

    圖3 液氯冷卻器現(xiàn)場(chǎng)

    圖4 水噴淋塔

    來(lái)自冷卻器的液氯經(jīng)過(guò)一個(gè)隔離閥進(jìn)入G-143a反應(yīng)器。裝置正常運(yùn)行過(guò)程中,反應(yīng)器隔離閥處于打開(kāi)狀態(tài)。此次事故發(fā)生時(shí),工藝的自動(dòng)關(guān)斷步驟和手動(dòng)關(guān)斷程序均依靠這個(gè)隔離閥來(lái)關(guān)停液氯向流程中的供料。G-143a反應(yīng)器的關(guān)斷程序不包括液氯軌道車的關(guān)斷系統(tǒng)。

    事故發(fā)生過(guò)程

    2003年7月20日3∶10分左右,位于控制室內(nèi)的操作人員聞到了氯氣味兒,1名操作人員立即出去調(diào)查情況,在G-143a反應(yīng)器冷卻系統(tǒng)輸送泵處發(fā)現(xiàn)了泄漏情況。由于泄漏物料看起來(lái)像是從冷卻液泵位置泄漏出來(lái)的,所以操作人員開(kāi)始只是認(rèn)為泄漏范圍只限于冷卻系統(tǒng)。控制室外的裝置人員很快意識(shí)到他們需要額外幫助和保護(hù)性設(shè)備,才能有效控制泄漏事件。然而,在他們能夠采取相應(yīng)措施之前,控制室內(nèi)部和外部的氯氣濃度已經(jīng)升高到無(wú)法控制。操作人員開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象,在他們能夠確定氯氣從冷卻液泵泄漏的原因之前,他們被迫從現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域撤離,此時(shí),G-143a反應(yīng)器仍處于運(yùn)行狀態(tài)。

    3∶25分裝置人員已撤離到廠區(qū)大門(mén)處,并向當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)上報(bào)發(fā)生了II級(jí)事件(影響范圍限于廠區(qū)內(nèi)部,存在影響廠區(qū)外部區(qū)域的可能性)。3∶29分霍尼韋爾將事件等級(jí)升級(jí)至III級(jí)事件(影響范圍擴(kuò)大至廠區(qū)外部),裝置現(xiàn)場(chǎng)的水噴淋塔被啟動(dòng)(如圖4所示),通過(guò)噴嘴向現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域噴水,控制氯蒸氣的擴(kuò)散和蔓延,降低空氣中氯氣的濃度。

    裝置的應(yīng)急響應(yīng)人員啟動(dòng)了事件指揮系統(tǒng),開(kāi)始嘗試阻止泄漏的持續(xù)。但是,由于氯氣進(jìn)入了控制室,并影響了工藝控制系統(tǒng),導(dǎo)致工藝控制系統(tǒng)無(wú)法正常操作,裝置應(yīng)急響應(yīng)人員只能手動(dòng)關(guān)停G-143a反應(yīng)器系統(tǒng)。當(dāng)G-143a反應(yīng)器系統(tǒng)被關(guān)停后,應(yīng)急響應(yīng)人員發(fā)現(xiàn)氯氣仍在繼續(xù)泄漏,只有把液氯軌道車隔離才能停止泄漏。

    6∶46分左右,霍尼韋爾應(yīng)急響應(yīng)人員手動(dòng)把液氯軌道車隔離閥關(guān)閉后,氯氣泄漏才被最終控制。根據(jù)事故前后的液氯軌道車的重量進(jìn)行推算,可能泄漏了約6.5 t的液氯。

    事故分析

    機(jī)械完整性

    如圖5所示,導(dǎo)致氯泄漏的直接原因是液氯冷卻器內(nèi)部的失效,造成液氯進(jìn)入冷卻液系統(tǒng)。由于霍尼韋爾沒(méi)有考慮到冷卻液泵可能接觸液氯的工況,所以冷卻液泵的材質(zhì)不能和液氯相容。進(jìn)而冷卻液泵失效,造成液氯泄漏進(jìn)入大氣環(huán)境中。

    OSHA PSM標(biāo) 準(zhǔn) 和EPA RMP規(guī)定均要求適用范圍內(nèi)的工藝裝置應(yīng)建立機(jī)械完整性管理程序,確保工藝設(shè)備的設(shè)計(jì)、建造、安裝和維護(hù)符合相關(guān)要求,從而盡可能降低化學(xué)品意外泄漏事件發(fā)生的可能性。

    圖5 液氯冷卻器失效,導(dǎo)致冷卻液泵處泄漏

    圖6 液氯冷卻器管束上出現(xiàn)的2個(gè)泄漏孔

    液氯冷卻器是根據(jù)美國(guó)機(jī)械工程師協(xié)會(huì)(ASME)規(guī)范發(fā)證的壓力容器,于1986年建設(shè)和安裝。液氯冷卻器內(nèi)部的管束壁厚約2.8 mm。2000年9月,對(duì)液氯冷卻器殼程的放空和排凝進(jìn)行了改造,改造符合鍋爐和壓力容器標(biāo)準(zhǔn)以及ASME規(guī)范要求,并經(jīng)有資質(zhì)的人員進(jìn)行檢查和發(fā)證。2001年7月,G-143a反應(yīng)器發(fā)生一次事件,導(dǎo)致冷卻系統(tǒng)被催化劑和其他反應(yīng)器組分污染。隨后冷卻系統(tǒng)被倒空,并重新充裝,而且對(duì)所有的相連管線均進(jìn)行了檢測(cè),以確定污染事件是否對(duì)系統(tǒng)管線造成了破壞。當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)液氯冷卻器被破壞。

    根據(jù)霍尼韋爾機(jī)械完整性管理程序,液氯冷卻器每年進(jìn)行目視外觀檢測(cè),每?jī)赡晔褂么磐啃孤z測(cè)技術(shù)進(jìn)行檢查。磁通量泄漏檢測(cè)是一種無(wú)損檢測(cè)技術(shù),使用磁學(xué)原理對(duì)鐵磁材料(例如碳鋼)進(jìn)行檢查。2001年對(duì)液氯冷卻器進(jìn)行的外觀目視檢查和磁通量泄漏檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)管束堵塞、可測(cè)缺陷和管束壁厚減薄現(xiàn)象。

    事故后,液氯冷卻器被切割,對(duì)內(nèi)部進(jìn)行了檢查。通過(guò)目視檢查發(fā)現(xiàn)管束上存在3個(gè)孔,而且腐蝕產(chǎn)物在底部聚集,如圖6所示。所有的腐蝕產(chǎn)物和泄漏孔都位于冷卻器的下部,泄漏孔起源于管束的外表面。目視檢查后,霍尼韋爾承包商進(jìn)行的磁通量檢測(cè)驗(yàn)證了其中的2個(gè)泄漏孔,但是對(duì)第3個(gè)泄漏孔的檢測(cè)結(jié)果只是顯示存在明顯的管束壁厚減薄。

    CSB調(diào)查組聯(lián)系了電力研究院(Electric Power Research Institute,EPRI)。EPRI研究了幾種無(wú)損檢測(cè)技術(shù),包括磁通量技術(shù)、遠(yuǎn)場(chǎng)渦流檢測(cè)技術(shù)和磁偏置渦流技術(shù)。EPRI表示,針對(duì)特定的應(yīng)用,不同的無(wú)損檢測(cè)技術(shù)各有優(yōu)劣。對(duì)于較厚的碳鋼管束(例如液氯冷卻器內(nèi)部的2.8 mm厚的管束),磁通量檢測(cè)技術(shù)可能無(wú)法探測(cè)出所有的缺陷。EPRI還提醒,在選擇最合適的無(wú)損檢測(cè)技術(shù)時(shí),應(yīng)針對(duì)性地考慮管線的厚度和材質(zhì)問(wèn)題。

    根據(jù)此次事故情況和CSB調(diào)查組的研究,應(yīng)根據(jù)使用經(jīng)驗(yàn)和無(wú)損檢測(cè)技術(shù)的最新發(fā)展情況,對(duì)無(wú)損檢測(cè)程序進(jìn)行定期審查和完善。雖然很多公司都在使用磁通量檢測(cè)技術(shù),此次事故說(shuō)明,在涉及換熱器(例如此次事故中的液氯冷卻器)的無(wú)損檢測(cè)應(yīng)用時(shí),磁通量檢測(cè)技術(shù)并不是最好選擇。

    工藝危害分析

    CCPS關(guān)于危害分析的定義為:與工藝或活動(dòng)相關(guān)的危險(xiǎn)場(chǎng)景的潛在風(fēng)險(xiǎn)分析。一次常規(guī)的工藝危害分析(PHA)通過(guò)使用定性的技術(shù)方法識(shí)別潛在的工藝危害、可能導(dǎo)致的后果以及相應(yīng)的安全保護(hù)措施。根據(jù)OSHA PSM標(biāo)準(zhǔn)的要求,霍尼韋爾針對(duì)G-143a系統(tǒng)進(jìn)行了工藝危害分析。

    1994年9月,霍尼韋爾使用HAZOP(危險(xiǎn)與可操作性分析方法)和What-If (假設(shè)分析方法)針對(duì)G-143a系統(tǒng)進(jìn)行了工藝危害分析。分析小組沒(méi)有考慮氯泄漏的工況,沒(méi)有分析G-143a系統(tǒng)出現(xiàn)這類偏差時(shí)可能造成的影響,也沒(méi)有識(shí)別出液氯冷卻器管程存在泄漏的可能性。

    2000年1月,同樣采用HAZOP和What-If方法對(duì)G-143a系統(tǒng)的工藝危害分析進(jìn)行了回顧。此次工藝危害分析識(shí)別了液氯供料系統(tǒng)存在泄漏工況的可能性,但是仍沒(méi)有關(guān)注特定單個(gè)設(shè)備(例如液氯冷卻器)可能泄漏的具體事故場(chǎng)景。分析小組認(rèn)為,液氯系統(tǒng)泄漏工況的后果可能是輕微傷害,不會(huì)對(duì)裝置外部區(qū)域造成影響。

    圖7 用于密封的管道膠帶

    圖8 管道孔

    2002年6月,霍尼韋爾對(duì)另一套制冷劑系統(tǒng)(G-113 R-1)進(jìn)行了工藝危害分析回顧,這套系統(tǒng)使用的液氯供料系統(tǒng)和冷卻系統(tǒng)和G-143a系統(tǒng)一樣。在這次工藝危害分析中,霍尼韋爾討論了液氯冷卻器管程出現(xiàn)泄漏的可能性,并認(rèn)為液氯可能進(jìn)入冷卻液系統(tǒng)。在分析記錄文件中,“設(shè)計(jì)、檢查和檢測(cè)”被列為安全保護(hù)措施,霍尼韋爾認(rèn)為這些措施是足夠的。分析過(guò)程中,霍尼韋爾認(rèn)為液氯冷卻器的失效可能導(dǎo)致液氯冷卻系統(tǒng)被污染,但是,他們沒(méi)有進(jìn)一步評(píng)估這種污染可能導(dǎo)致的后果,也沒(méi)有討論是否需要相應(yīng)的預(yù)防和減輕措施。

    在上述3次工藝危害分析工作中,PHA小組把常規(guī)的行政管理措施作為有效的安全保護(hù)層,例如,“標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”“設(shè)計(jì)”“適當(dāng)?shù)膽?yīng)急響應(yīng)程序”和“檢查和檢查”等均被列為應(yīng)對(duì)液氯供料系統(tǒng)泄漏場(chǎng)景的安全保護(hù)措施。通常在工藝危害分析時(shí),需要對(duì)潛在事故場(chǎng)景的后果進(jìn)行充分評(píng)估后,確定現(xiàn)有的安全措施是否能夠提供足夠的保護(hù)。高級(jí)別的風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景則需要高級(jí)別的安全保護(hù)措施,對(duì)于管理類的保護(hù)措施(例如操作和維護(hù)程序),一般認(rèn)為是較低級(jí)別的安全保護(hù)措施。在很多的危害分析中,一般使用“保護(hù)層分析”的方法進(jìn)行評(píng)估,確保當(dāng)一層保護(hù)失效時(shí),其他保護(hù)層還能夠提供足夠的保護(hù)。

    綜上所述,霍尼韋爾的工藝危害分析工作沒(méi)有充分、有效評(píng)估液氯進(jìn)入冷卻系統(tǒng)的可能性和相應(yīng)后果,而且分析中提出的安全保護(hù)措施不足以預(yù)防、控制或減輕大型液氯泄漏事件的工況。

    變更管理和液氯系統(tǒng)關(guān)斷

    變更管理(MOC)用于評(píng)估工藝發(fā)生變更時(shí)可能帶來(lái)的安全問(wèn)題。當(dāng)G-143a系統(tǒng)最初建成時(shí),使用一個(gè)1 t容量的容器為裝置提供液氯。后來(lái)液氯供料系統(tǒng)進(jìn)行了改造,改造后使用已有的軌道車系統(tǒng)(本身設(shè)置了輸送關(guān)斷系統(tǒng))為裝置提供液氯原料。該關(guān)斷系統(tǒng)包括遠(yuǎn)程操作閥門(mén),操作人員可以在控制室內(nèi)遠(yuǎn)程手動(dòng)關(guān)閉閥門(mén),但是沒(méi)有設(shè)置氯監(jiān)控設(shè)備,不能自動(dòng)關(guān)閉閥門(mén)并隔離液氯軌道車。改造工程增加了系統(tǒng)內(nèi)可用的液氯量。在液氯軌道車投用之前,進(jìn)行了變更管理審查。

    變更改造時(shí),液氯軌道車系統(tǒng)在Baton Rouge裝置其他地方已處于使用狀態(tài),所以它的輸送關(guān)斷控制系統(tǒng)和G-143a系統(tǒng)的關(guān)斷控制是互相獨(dú)立的。正常情況下,當(dāng)G-143a系統(tǒng)被關(guān)斷時(shí)(通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)操作程序或者自動(dòng)關(guān)斷程序),不會(huì)關(guān)斷來(lái)自軌道車的液氯供料。但是,控制室內(nèi)的視頻攝像頭可以監(jiān)控液氯軌道車,如果控制室操作人員發(fā)現(xiàn)泄漏,他們可以遠(yuǎn)程關(guān)斷液氯軌道車。

    由于液氯軌道車的容量較大,對(duì)于液氯軌道車的系統(tǒng)隔離要求應(yīng)更為嚴(yán)格。在變更管理審查時(shí),進(jìn)行了一次簡(jiǎn)單的What-If分析過(guò)程,分析認(rèn)為現(xiàn)有的軌道車關(guān)斷系統(tǒng)對(duì)于液氯泄漏工況是一個(gè)充分、有效的安全保護(hù)層,沒(méi)有建議將液氯軌道車隔離程序和G-143a系統(tǒng)關(guān)斷程序整合在一起。如果當(dāng)時(shí)把液氯軌道車隔離程序和G-143a系統(tǒng)關(guān)斷程序整合在一起的話,很可能有效降低事故中液氯的泄漏量,減輕事故后果的嚴(yán)重程度。

    正壓控制室的設(shè)計(jì)和維護(hù)

    由于裝置工作人員反映控制室內(nèi)有異常氣味進(jìn)入,而且通過(guò)工程分析發(fā)現(xiàn),控制室存在高度危險(xiǎn)物質(zhì)(氟化氫)進(jìn)入的風(fēng)險(xiǎn),霍尼韋爾在1998年把控制室改造成了正壓控制室?;裟犴f爾的工程設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)了控制室改造項(xiàng)目。改造后,控制室可以實(shí)現(xiàn)在發(fā)生化學(xué)品泄漏的情況下為工作人員提供短時(shí)間的保護(hù),以便人員可以在撤離前能夠安全地關(guān)停生產(chǎn)系統(tǒng)。操作人員在關(guān)停生產(chǎn)系統(tǒng)后,使用位于控制室內(nèi)的逃生呼吸器撤離。正壓控制室的設(shè)計(jì)特點(diǎn)包括:空氣進(jìn)氣口位于裝置區(qū)域的最高點(diǎn);控制室密封,以便使HVAC系統(tǒng)維持正壓狀態(tài);HVAC系統(tǒng)進(jìn)氣口可以手動(dòng)關(guān)斷;設(shè)有低壓狀態(tài)的聲音報(bào)警。

    對(duì)于此次事故,CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn),氯氣是通過(guò)位于控制室頂部的HVAC進(jìn)氣管道上的孔和縫隙被吸入控制室內(nèi)部的。有些孔看起來(lái)像是在管道上鉆出來(lái)的,沒(méi)有被封堵,還有其他則是接口處的縫隙形成的。隨著長(zhǎng)時(shí)間的使用,用于密封這些孔隙的管道膠帶逐漸變得干燥和脆弱,如圖7和圖8所示。

    此次事故中,正壓控制室系統(tǒng)未能為內(nèi)部的操作人員和設(shè)備提供有效保護(hù),存在以下缺陷:

    1.針對(duì)控制室,包括HVAC系統(tǒng)管道,沒(méi)有建立相應(yīng)的維護(hù)程序;

    2.用于密封HVAC系統(tǒng)管道接口的膠帶失效,長(zhǎng)時(shí)間暴露條件下出現(xiàn)縫隙;

    3.控制室設(shè)有很多入口和出口;

    4.HVAC進(jìn)氣系統(tǒng)沒(méi)有設(shè)置毒性氣體報(bào)警;

    5.在工藝危害分析時(shí),正壓控制室系統(tǒng)被認(rèn)為是有效安全保護(hù)層,但是其設(shè)計(jì)和維護(hù)沒(méi)有達(dá)到應(yīng)有等級(jí)。

    發(fā)生過(guò)的氯氣事件

    根據(jù)CSB調(diào)查組的訪談,霍尼韋爾員工稱以前在控制室內(nèi)出現(xiàn)過(guò)幾次聞到氯氣味道的情況。當(dāng)時(shí)采取了一些措施消除了氯氣味兒的來(lái)源,但是關(guān)于氯氣如何進(jìn)入正壓控制室,沒(méi)有進(jìn)行正式的調(diào)查。

    根據(jù)OSHA PSM標(biāo)準(zhǔn)和EPA RMP法規(guī)的要求,霍尼韋爾建立了關(guān)于事件和未遂事件的調(diào)查管理程序,程序中將“事件”定義為:發(fā)生了不屬于正常操作范圍的非計(jì)劃事件,可能導(dǎo)致人員傷害、設(shè)備損壞或者環(huán)境影響。

    霍尼韋爾管理程序沒(méi)有把正壓控制室系統(tǒng)列為關(guān)鍵設(shè)備,也沒(méi)有明確控制室出現(xiàn)的異味事件是需要進(jìn)一步調(diào)查的。如果制定了明確的書(shū)面指導(dǎo)程序,工作人員可能就會(huì)把控制室出現(xiàn)的異味情況看作“事件”來(lái)處理,經(jīng)過(guò)相應(yīng)調(diào)查,霍尼韋爾可能就會(huì)意識(shí)到正壓控制室系統(tǒng)存在嚴(yán)重安全問(wèn)題。

    事故原因

    根本原因

    1.霍尼韋爾Baton Rouge裝置管理系統(tǒng)沒(méi)有針對(duì)液氯冷卻器內(nèi)部失效工況的保護(hù)措施,其機(jī)械完整性系統(tǒng)沒(méi)有提前發(fā)現(xiàn)液氯冷卻器管程內(nèi)漏的問(wèn)題,沒(méi)有額外的針對(duì)性保護(hù)措施,例如液氯泄漏的監(jiān)測(cè)措施。定期的年度檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷。

    2.沒(méi)有充分評(píng)估液氯泄漏進(jìn)入冷卻系統(tǒng)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。進(jìn)行工藝危害分析時(shí),盡管意識(shí)到存在液氯泄漏的可能性,仍認(rèn)為一般性的管理措施(例如設(shè)計(jì)、維護(hù)和操作程序等)是足夠的。

    間接原因

    1.正壓控制室的設(shè)計(jì)和維護(hù)不當(dāng),在氯氣被吸入時(shí),不能提供有效的短時(shí)間保護(hù)。例如,控制室入口保護(hù)不足、缺少毒性氣體監(jiān)測(cè)器及相應(yīng)報(bào)警和聯(lián)鎖等。

    2.沒(méi)有認(rèn)識(shí)到需要將液氯軌道車關(guān)斷程序與G-143a系統(tǒng)關(guān)斷程序整合在一起的必要性。當(dāng)主工藝流程被關(guān)斷時(shí),來(lái)自軌道車的液氯仍繼續(xù)流向失效的冷卻器,最終導(dǎo)致大量氯氣泄漏進(jìn)入大氣環(huán)境。

    3.控制室內(nèi)發(fā)生的幾起氯氣異味事件沒(méi)有被正式調(diào)查,以確定氯氣是如何進(jìn)入正壓控制室內(nèi)部的。

    CSB建議措施

    1.修訂公司的檢查和檢測(cè)管理程序,包括能夠探測(cè)和防止冷卻器泄漏的有效方法,使用合適的無(wú)損檢測(cè)技術(shù)。

    2.對(duì)能夠預(yù)防換熱器失效導(dǎo)致潛在后果的已有保護(hù)層進(jìn)行分析,并采取適當(dāng)?shù)母脑齑胧?。例如,在冷卻液物料側(cè)增加監(jiān)測(cè)設(shè)備,考慮增加冷卻液物料操作壓力的可行性,從而防止換熱器內(nèi)漏工況下液氯進(jìn)入冷卻液系統(tǒng)。

    3.修訂公司的時(shí)間調(diào)查管理程序,確保類似正壓控制室內(nèi)異味的事件得到正式調(diào)查,確定事件原因,并采取適當(dāng)?shù)母脑齑胧?/p>

    4.對(duì)涉及液氯的裝置進(jìn)行調(diào)查,評(píng)估探測(cè)和預(yù)防液氯泄漏的關(guān)斷系統(tǒng)的有效性。至少應(yīng)確保關(guān)斷系統(tǒng)和操作程序有效整合,實(shí)現(xiàn)所有潛在液氯泄漏源的有效切斷。

    5.在進(jìn)行MOC審查時(shí),當(dāng)物料儲(chǔ)存方式和儲(chǔ)量發(fā)生變化時(shí),應(yīng)考慮相應(yīng)的緊急停車程序是否需要改變。

    6.美國(guó)無(wú)損檢測(cè)協(xié)會(huì)(American Society for Nondestructive Testing,ASNT)應(yīng)將此次事故的調(diào)查結(jié)論和建議與其會(huì)員進(jìn)行交流和分享,針對(duì)特定的設(shè)備,評(píng)估無(wú)損檢測(cè)技術(shù)的適用性和有效性。

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