運(yùn)用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)價(jià)不同麻醉方法對(duì)支氣管鏡檢查患者影響

劉 穎，謝美云，于素卿

呼吸系統(tǒng)疾病在我國(guó)疾病譜構(gòu)成中一直位居前列，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，支氣管鏡檢查已日趨成為一種近乎常規(guī)的呼吸系統(tǒng)疾病的檢查手段，支氣管鏡鏡下治療也正在發(fā)揮著前所未有的積極作用。但限于該項(xiàng)檢查自身對(duì)氣道刺激的特點(diǎn)，患者往往產(chǎn)生不適感[1]，進(jìn)而對(duì)該項(xiàng)診療操作及患者預(yù)后產(chǎn)生影響[2]，這就對(duì)醫(yī)護(hù)人員在改善該檢查的舒適性、安全性及患者的耐受性方面提出了更高的要求。本研究對(duì)比支氣管鏡檢查的3種麻醉方法對(duì)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選擇2015年1月1日—2016年1月1日來(lái)包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院行支氣管鏡檢查的患者，共90例，隨機(jī)分為3組。A組，利多卡因表面麻醉；B組，在A組的基礎(chǔ)上給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼靜脈注射；C組，在A組的基礎(chǔ)上給予右旋美托咪啶聯(lián)合芬太尼靜脈注射。其中A組男性18例，女性12例，年齡28～80(46±14)歲；B組男性17例，女性13例，年齡32～78(44±16)歲；C組男性15例，女性15例，年齡31～79(47±13)歲。各組患者否認(rèn)本研究中麻醉藥物過(guò)敏史，符合支氣管鏡檢查適應(yīng)證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中用藥[3-4]①知情告知，簽署同意書(shū)；②術(shù)前常規(guī)血常規(guī)、生化、傳染病、凝血等相關(guān)檢查已明確患者是否具有檢查禁忌，準(zhǔn)備心電圖及近期影像資料；③檢查前6 h禁食，3 h禁水；④心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，以科研記錄表、麻醉記錄單記錄患者檢查前(T0)、氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)前(T1)和進(jìn)入聲門(mén)后(T2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及不良反應(yīng)發(fā)生情況；⑤體位：常規(guī)去枕平臥位，取義齒；⑥用藥：A組：2%利多卡因5 mL氧氣加壓霧化吸入10 min,兩側(cè)鼻孔各2 mL鼻腔噴藥，術(shù)中氣管及兩側(cè)支氣管各2 mL氣管內(nèi)滴藥,總量不超過(guò)8.2 mL/kg；B組：在A組的基礎(chǔ)上給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼靜脈注射，建立靜脈通道，芬太尼50 μg緩慢靜注，咪達(dá)唑侖以0.1 mg/kg緩慢靜注[5]，視鎮(zhèn)靜效果可適當(dāng)追加；C組建立靜脈通道，芬太尼50 μg緩慢靜注，右旋美托咪啶200 μg加入生理鹽水48 mL以0.5 μg/(kg·h)靜脈泵持續(xù)靜脈注射[6]，以Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)記錄B、C組患者鎮(zhèn)靜程度。Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)法：1級(jí)，患者焦慮、躁動(dòng)不安；2級(jí)，患者配合，有定向力、安靜；3級(jí)，患者對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)，嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)，嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)，嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。盡可能使鎮(zhèn)靜程度處于2～4級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生命指征 T0點(diǎn)3組患者各項(xiàng)生命指征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),各組間具有可比性；T1點(diǎn)A組與B、C組患者心率和血氧飽和度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C組患者心率和血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1點(diǎn)3組患者呼吸頻率、血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2點(diǎn)A組與B、C組患者比較各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2點(diǎn)B、C組僅呼吸頻率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表1。

表1 3組患者T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)生命指征記錄情況

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.2 不良反應(yīng)及再次接受檢查意愿情況 在檢查過(guò)程中3組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅表現(xiàn)為輕度咳嗽、憋氣，并發(fā)癥發(fā)生A組明顯高于B組和C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表2。再次接受檢查的意愿情況A組與B、C組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表3。

表2 3組患者氣管鏡檢查過(guò)程中不良反應(yīng)的比較

注：進(jìn)一步調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α′=0.017)，經(jīng)卡方分割法進(jìn)行兩兩比較，A組與B、C組構(gòu)成有差異(P<0.017)

表3 3組患者再次接受氣管鏡檢查意愿的比較

注：進(jìn)一步調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α′=0.017)，經(jīng)卡方分割法進(jìn)行兩兩比較，A組與B、C組構(gòu)成有差異(P<0.017)

2.3 B、C組Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí) B組：1級(jí)0例，2級(jí)7例，3級(jí)15例，4級(jí)6例，5級(jí)2例，6級(jí)0例。C組：1級(jí)0例，2級(jí)8例，3級(jí)14例，4級(jí)5例，5級(jí)3例，6級(jí)0例。誘導(dǎo)時(shí)間2～10 min，鎮(zhèn)靜時(shí)間平均為30 min，B、C 2組Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)構(gòu)成分布無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 B、C組Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)比較

3 討論

1897年Gustav Killian首次運(yùn)用硬質(zhì)支氣管鏡取出氣道內(nèi)異物[7-8]。此后，支氣管鏡就成為胸科醫(yī)師評(píng)價(jià)氣道及肺部疾病并對(duì)其進(jìn)行治療干預(yù)的重要手段[9]?，F(xiàn)代硬鏡首次報(bào)道于1904年[10]，1967年世界上第一臺(tái)可彎曲支氣管鏡問(wèn)世，如今支氣管鏡檢查已經(jīng)成為一項(xiàng)呼吸科必不可少的技術(shù)，在疾病的診斷和治療中都發(fā)揮著積極的作用[11]。

支氣管鏡檢查以往被認(rèn)為較安全且并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]，但其并發(fā)癥與死亡率波動(dòng)較大，依不同研究分別為1.1%～32%與0～0.8%[13]，因此檢查技術(shù)的規(guī)范與相應(yīng)安全有效的麻醉方式就顯得尤為重要，但目前為止國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際均缺乏對(duì)支氣管鏡麻醉方式的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控[14]。人體呼吸系統(tǒng)以其特有的生理功能和解剖學(xué)特點(diǎn)使氣管鏡檢查本身給患者帶來(lái)不適，其中包括咳嗽、喘憋、惡心、頭暈等不良反應(yīng)[15]，進(jìn)而對(duì)檢查本身產(chǎn)生影響。伴隨著支氣管鏡檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉技術(shù)也發(fā)生了相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。尤其是近年來(lái)經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)支氣管針吸活檢、支氣管肺泡灌洗技術(shù)的廣泛開(kāi)展，最初的局部麻醉已不能滿足技術(shù)發(fā)展的需要[16]，全身麻醉[17]、多種麻醉方式的組合、改良的麻醉方式不斷推陳出新[18]。

有研究報(bào)道咪達(dá)唑侖與阿片類藥物聯(lián)合較單藥鎮(zhèn)靜用于支氣管鏡檢查更顯優(yōu)勢(shì)[19]，右旋美托咪啶與芬太尼可使受檢者減輕焦慮、減少疼痛，進(jìn)一步保障患者安全、提高對(duì)操作的耐受性[13]。咪達(dá)唑侖因具有停藥后迅速清醒，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小的特點(diǎn)被推薦為支氣管鏡術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥的首選[3]。右旋美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，然而很少有關(guān)于聯(lián)合右旋美托咪啶與芬太尼在氣管鏡檢查有效性方面的報(bào)道[20]。本研究對(duì)比了表面麻醉與在表面麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜藥物麻醉對(duì)患者的影響，研究結(jié)果顯示利多卡因在支氣管鏡檢查中依然安全有效，與Efthimiou等[21]的研究結(jié)果一致，B、C復(fù)合麻醉組在穩(wěn)定患者生命指征、降低不良反應(yīng)、提高檢查依從性方面均優(yōu)于A組表面麻醉組，考慮為芬太尼、右旋美托咪啶與咪達(dá)唑侖發(fā)揮鎮(zhèn)痛、清醒鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用有關(guān)。但右旋美托咪啶與咪達(dá)唑侖僅在支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)后呼吸頻率的比較方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在收縮壓、血氧飽和度、脈搏方面對(duì)患者的影響右旋美托咪啶與咪達(dá)唑侖比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)構(gòu)成分布無(wú)差異，與Gao等[22]的研究結(jié)果不一致，考慮與研究納入的受檢者基礎(chǔ)疾病及接受檢查時(shí)機(jī)體狀態(tài)不同有關(guān)。本研究所納入的樣本量仍偏小，且缺乏血藥濃度測(cè)定的相關(guān)數(shù)據(jù)，這些將會(huì)在今后的研究中進(jìn)一步完善，以更為有力的證據(jù)保障受檢患者的安全。