不同類(lèi)型腹內(nèi)疝特征性MSCT表現(xiàn)特點(diǎn)分析

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院胃腸疝外科 (河南 鄭州 450007)

胡德升 張?bào)w智 高 磊

腹內(nèi)疝是急腹癥之一，該病臨床少見(jiàn)、發(fā)展快速、致死率較高。尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)尸檢率僅有0.3%，這與國(guó)外報(bào)道一致。因?yàn)楦箖?nèi)疝是由腹內(nèi)臟器通過(guò)腹腔內(nèi)正?？椎佬纬?，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，術(shù)前診斷較困難。多層螺旋CT(MSCT)的掃描速度較快[1]、多層數(shù)據(jù)處理精細(xì)，能有效判斷內(nèi)疝部位及分型[2]，現(xiàn)已成為臨床診斷腹內(nèi)疝的首要方法。本文回顧性分析我院2015年1月～2018年1月收治的急腹癥患者，應(yīng)用MSCT檢查，現(xiàn)將具體研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年1月～2018年1月收治的1310例急腹癥患者臨床資料，其中男性700例，女性610例，年齡18～69歲，平均年齡(36.59±1.48)歲，發(fā)病至檢查時(shí)間3～15h，平均時(shí)間(8.59±1.47)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.接受MSCT檢查的患者；2.病例資料齊全的患者；3.對(duì)造影劑不過(guò)敏的患者；4.熟知本研究?jī)?nèi)容，簽訂知情同意書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.妊娠期、哺乳期患者；2.危重癥難以配合的患者；3.腎功能不全的患者；4.失水狀態(tài)的患者；5.多發(fā)性骨髓瘤的患者；6.嚴(yán)重靜脈曲張的患者；7.枯草熱患者；8.心功能不全的患者。

1.2 方法檢前訓(xùn)練：訓(xùn)練患者屏氣，待患者能完成屏氣要求后再進(jìn)行MSCT檢查。MSCT儀器為飛利浦多層螺旋CT，掃描時(shí)平掃與增強(qiáng)掃描參數(shù)相同，管電壓120kv，管電流為自動(dòng)調(diào)制電流(260mAs)，螺距0.6mm，層厚：5mm，間隔：5mm。掃描范圍：自患者膈頂開(kāi)始直至盆腔。1310例急腹癥患者中有356例實(shí)行增強(qiáng)掃描，注射對(duì)比劑(優(yōu)維顯)90～100ml，流速3ml/s，動(dòng)脈期30s，靜脈期65s，必要時(shí)可將靜脈期掃描延長(zhǎng)(120s)3期掃描。原始圖像經(jīng)1～2mm薄層重建后送至數(shù)字工作站，通過(guò)平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影燈處理。診斷為腹內(nèi)疝的患者需經(jīng)手術(shù)治療，切除組織送實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)腸梗阻分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯梗阻為0級(jí)；單純性腸梗阻為1級(jí)、腸梗阻伴絞窄、壞死為2級(jí)(腸系膜出血、增粗出血、移位、水腫等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹內(nèi)疝檢出情況1310例急腹癥患者中共檢出12例(0.92%)腹內(nèi)疝，其中8例(66.67%)腹內(nèi)疝進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

2.2 腹內(nèi)疝MSCT表現(xiàn)12例腹內(nèi)疝患者出現(xiàn)不同程度的腸梗阻，其中2例(16.67%)患者腸管明顯擴(kuò)張，積液成襻，MSCT圖像為“咖啡豆”特征或“假腫瘤”。3例(25.00%)患者出現(xiàn)腸系膜血管改變，其中1例(33.33%)患者腸系膜聚集、移位，1例(33.33%)患者腸系膜扭曲，1例(33.33%)患者腸系膜增粗伴系膜脂肪密度增高，MSCT特征為“血管糾集征”。

3例(25.00%)患者出現(xiàn)腸管缺血，其中1例(33.33%)患者腸壁缺血，1例(33.33%)患者合并缺水，1例(33.33%)患者腸壁密度異常，MSCT圖像特征為“同心圓”。

4例(33.33%)患者出現(xiàn)站位效應(yīng)，小腸內(nèi)容物已經(jīng)通過(guò)疝口，腸襻聚集擴(kuò)張明顯，其中1例(25.00%)在左上腹、2例(50.00%)在右上腹，1例(25.00%)在中上腹。

2.3 MSCT診斷與手術(shù)結(jié)果比較MSCT診斷出12例腹內(nèi)疝患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)有10例為腹內(nèi)疝，存在不同程度腸梗阻，診斷正確率83.33%，見(jiàn)表1。

2.4 MSCT診斷及手術(shù)腹內(nèi)疝位置MSCT診斷：12例腹內(nèi)疝患者中有5例患者腹內(nèi)疝位于左側(cè)十二指腸旁疝，2例為小腸系膜裂孔疝，3例小網(wǎng)膜孔疝，2例位于乙狀結(jié)腸周?chē)?/p>

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：12例中10例為腹內(nèi)疝，2例誤診。其中4例患者腹內(nèi)疝位于左側(cè)十二指腸旁疝，2例為小腸系膜裂孔疝，2例小網(wǎng)膜孔疝，2例位于乙狀結(jié)腸周?chē)?/p>

3 討 論

腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器離開(kāi)原位置，通過(guò)腹腔內(nèi)孔道進(jìn)入某一解剖間隙[3]，形成疝組織。國(guó)內(nèi)學(xué)者將腹內(nèi)疝分為原發(fā)性與繼發(fā)性2類(lèi)[4]，原發(fā)性腹內(nèi)疝是指機(jī)體在胚胎發(fā)育與發(fā)展過(guò)程中腸管主動(dòng)或被動(dòng)旋轉(zhuǎn)。Kappikeri等[5]研究發(fā)現(xiàn)，35%的腹內(nèi)疝患者是因腹膜附著異常導(dǎo)致，此類(lèi)患者腹膜、網(wǎng)膜天生存有缺陷，腸管內(nèi)容物容易出缺損處脫出，形成疝組織。繼發(fā)性腹內(nèi)疝多由腹腔手術(shù)、外傷、炎癥等因素所致[6]，大部分繼發(fā)性腹內(nèi)疝患者腸系膜異常，表現(xiàn)為經(jīng)系膜疝或吻合口疝等。最近幾年隨著腹部手術(shù)使用率的增加[7]，繼發(fā)性腹內(nèi)疝發(fā)病率顯著上升。腹內(nèi)疝臨床癥狀表現(xiàn)差異較大，不同類(lèi)型的腹內(nèi)疝表現(xiàn)不同，相同類(lèi)型的腹內(nèi)疝表現(xiàn)也可能不同。根據(jù)臨床癥狀判斷腹內(nèi)疝即無(wú)科學(xué)意義，也無(wú)臨床意義。約有85%[8]的腹內(nèi)疝患者癥狀表現(xiàn)為間歇性的輕度消化不良，進(jìn)食后容易出現(xiàn)嘔吐、惡心等，少部分緩和出現(xiàn)非特異性腹部不適。病情嚴(yán)重的患者出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀[10]，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、停止排氣等。Illán等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)疝癥狀嚴(yán)重性與腹內(nèi)疝持續(xù)時(shí)間、絞窄性有關(guān)。腹內(nèi)疝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腹內(nèi)疝癥狀越嚴(yán)重。

表1 MSCT診斷與手術(shù)結(jié)果比較

圖1 右側(cè)十二指腸旁疝，異位小腸腸襻聚攏呈“咖啡豆征”或“假腫瘤征”。圖2 腸系膜血管增粗,向疝口糾集,形成“纜繩征”。圖3 小腸系膜裂孔疝。 腸系膜血管環(huán)繞糾集,呈“漩渦征”。圖4 黏連束帶疝,冠狀位呈“C”字征。

閉襻性腸梗阻疝口較小，腹腔內(nèi)容物或組織不斷疝出，致使梗阻部位不斷擴(kuò)張，疝內(nèi)積液不斷增加。MSCT圖像顯示，疝口附近腸壁水腫嚴(yán)重。臨床研究發(fā)現(xiàn)，疝口腸壁水腫嚴(yán)重的患者極容易形成閉襻性腸梗阻。閉襻性腸梗阻發(fā)病較急，發(fā)病原因多，極容易誤診為便秘。因?yàn)榛孛ぐ旯δ艿淖饔?，約有81%為單閉襻性腸梗阻[12]。此類(lèi)患者初始癥狀較輕，常見(jiàn)腹痛，往往不被重視，容易誤診為不完全粘連性腸梗阻。若治療不及時(shí)，容易發(fā)生盲腸穿孔。故，臨床醫(yī)生在腹部立臥平片顯示有結(jié)腸梗阻現(xiàn)象時(shí)，尤其是患者腹部右側(cè)結(jié)腸出現(xiàn)擴(kuò)張圖影，需及時(shí)行MSCT。本文研究結(jié)果顯示，2例患者為閉襻性腸梗阻，其中2例患者為單閉襻性腸梗阻。MSCT圖像特征主要有3種。一是，腹腔疝入小腸管后，根據(jù)其長(zhǎng)度、封閉、擴(kuò)張、積液聚集程度不同[13]。MSCT特征可分為“C”、“U”、“W”形。其中C形影像學(xué)特征具有典型代表性。在不同掃描層上表現(xiàn)為“咖啡豆征”或“假腫瘤征”。二是，疝囊頸腸管內(nèi)疝口異常收縮、鄰近腸管及系膜被不斷擠壓[14]，輸入襻及輸出襻比例異常，逐漸變細(xì)形成鳥(niǎo)嘴狀突起。當(dāng)MSCT顯示患者腹腔內(nèi)兩個(gè)及以上鳥(niǎo)嘴裝突起“對(duì)吻”時(shí)，提示閉襻。腸管位置及形態(tài)受機(jī)械運(yùn)動(dòng)、牽引力作用發(fā)生改變，伴隨腸系膜及血管移位、扭轉(zhuǎn)等，導(dǎo)致血運(yùn)異常。其MSCT特征有4種主要特征：一是腸系膜血腫或水腫，導(dǎo)致腸系膜脂肪密度增高，MSCT圖像呈現(xiàn)“云霧狀”。二是疝口附近多見(jiàn)腸系膜血管聚集、增粗等，影像學(xué)稱(chēng)之為“血管糾集征”，MSCT影像為“旋渦征”。三是腸襻因絞窄缺血缺氧，疝腸壁向內(nèi)滲出積液，導(dǎo)致疝囊組織擴(kuò)張，腸壁異常增厚、水腫。MSCT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腸壁強(qiáng)度降低，強(qiáng)化延遲。MSCT圖像表現(xiàn)為不同組織密度交錯(cuò)分布，多為“同心圓征”。四是，MSCT影像顯示為腸壁間積氣征、腸系膜靜脈或門(mén)靜脈氣栓征。本文研究結(jié)果顯示，3例患者出現(xiàn)腸系膜血管改變，且，MSCT影像符合現(xiàn)行影像學(xué)特征。閉襻導(dǎo)致疝口內(nèi)的小腸不斷擴(kuò)張，腸內(nèi)積液不斷增加，腸內(nèi)組織相互擠壓、作用、推移，導(dǎo)致占位效應(yīng)。劉靜等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)疝占位效應(yīng)多發(fā)生于患者上、中、下腹某個(gè)固定區(qū)域。臨床根據(jù)疝位置及站位情況，對(duì)其進(jìn)行分型。通常，左側(cè)十二指腸旁腹內(nèi)疝一般位于胃與胰腺之間，小部分位于胰尾后方或橫結(jié)腸。右側(cè)十二指腸旁腹內(nèi)疝多位于右中上腹，位置集中在十二指腸降段后方。MSCT顯示一簇異常聚集擴(kuò)張的腸襻。三是回腸周?chē)?。本文研究結(jié)果顯示，4例患者出現(xiàn)占位效應(yīng)，小腸內(nèi)容物已經(jīng)通過(guò)疝口，腸襻聚集擴(kuò)張明顯。與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，MSCT診斷正確為83.33%。鑒別診斷主要集中在粘連性與扭轉(zhuǎn)所致的腸梗阻。粘連性的腸根阻MSCT影像學(xué)特點(diǎn)為移動(dòng)位置光滑，呈聚集成團(tuán)征。

綜上所述，腹內(nèi)疝患者出現(xiàn)不同程度的腸梗阻，腸管明顯擴(kuò)張、積液成襻，襻性腸梗阻MSCT圖像為“咖啡豆”特征或“假腫瘤”。腸系膜血管改變的MSCT特征為“血管糾集征”。腸管缺血的MSCT圖像特征為“同心圓”。站位效應(yīng)MSCT特征小腸內(nèi)容物已經(jīng)通過(guò)疝口，腸襻聚集擴(kuò)張明顯。