米那普侖合并認知行為療法治療軀體形式障礙對照研究

軀體形式障礙是臨床上常見的精神障礙之一，主要表現(xiàn)為患者經(jīng)過各種醫(yī)學輔助檢查無明顯器質(zhì)性病變，出現(xiàn)各種難以解釋的軀體不適癥狀，患者自覺痛苦、焦慮、抑郁，總是對自己的軀體癥狀持續(xù)過分關(guān)注，認為其疾病本質(zhì)上是軀體性的，反復求醫(yī)[1,2]。軀體形式障礙的藥物治療以抗焦慮和抗抑郁藥治療為主，但常常起效慢，療效不佳[3,4]。近年來抗抑郁藥物聯(lián)合心理治療軀體形式障礙取得了很好的療效[5]。本研究應(yīng)用米那普侖合并認知行為療法治療軀體形式障礙，以探討其療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1月～2018年1月在洛陽市第五人民醫(yī)院就診的軀體形式障礙患者84例。入組標準：(1)符合國際疾病分類第10次修訂本(ICD-10)精神與行為障礙分類中軀體形式障礙的診斷標準；(2)病程≥6個月，年齡18～60歲；(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)≥14分；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分≥18分；癥狀自評量表(SCL-90)軀體化量表總分≥3分；(4)排除嚴重器質(zhì)性疾病患者，妊娠期和哺乳期婦女，藥物過敏史和精神活性物質(zhì)依賴者?；颊唠S機分為研究組和對照組，其中研究組42例，男性20例，女性22例，平均年齡(40.26±5.56)歲，平均病程(4.23±1.25)年；對照組42例，男性21例，女性21例，平均年齡(41.45±4.56)歲，平均病程(3.54±1.85)年。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究均征得患者家屬同意，簽署知情同意書，所有患者自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 服藥方法 兩組均給予米那普侖系統(tǒng)治療，給藥途徑均為口服。兩組米那普侖調(diào)整劑量方法相同，治療起始劑量為12.5 mg,第3天25 mg，第7天50 mg，第14天及以后每天100 mg。每天2次口服。如果出現(xiàn)失眠，可以給予勞拉西泮短期治療。

1.2.2 認知行為療法 研究組在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予認知行為治療。認知行為治療第1周及第2周，每周2次。2周以后，每周1次，每次治療時間為1 h左右。具體做法：(1)首先與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，進行朋友式的溝通，使患者對醫(yī)生產(chǎn)生信任。幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在治療的過程中能夠積極配合醫(yī)生的治療。(2)前兩周每周2次，共4次，詳細了解患者存在的軀體癥狀及心理癥狀，然后安排患者每天記錄癥狀出現(xiàn)的時間，了解患者當時的“不自主想法”及情緒反應(yīng)，與患者共同分析這些“不自主想法”的非理性、非客觀性，分析這些不自主想法對疾病產(chǎn)生的不良影響，指導患者放棄自已非理性的、歪曲的認知，接受理性的、客觀的、非歪曲的認知。(3)第二階段為治療2周以后，每周1次，共6次，治療的重點是幫助患者戰(zhàn)勝非理性的信念，堅持用理性的、科學的、正確的認知解決和處理問題，同時給予支持性心理治療。療程為8周。

1.2.3 療效及不良反應(yīng)評定 治療8周后，應(yīng)用SCL-90軀體化因子分減分率評定臨床療效：減分率≥75%為痊愈；50%～74%為顯著進步；25%～49%為進步；<25%為無效。有效率=(痊愈+顯著進步+進步)/總?cè)藬?shù)×100%。分別應(yīng)用HAMA、HAMD量表、SCL-90中的軀體化因子量表于治療前及治療后第1、2、4、6、8周末進行評定，以判斷患者癥狀變化。應(yīng)用治療后需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)評定藥物的不良反應(yīng)，以判定藥物的安全性。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料和等級資料采用構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療8周后，研究組中，痊愈22例(52.38%)，顯著進步13例(30.95%)，好轉(zhuǎn)5例(11.90%)，無效2例(4.76%)，總有效率為95.24%；對照組中，痊愈18例(42.86%)，顯著進步14例(33.33%)，好轉(zhuǎn)4例(9.52%)，無效6例(14.29%)，總有效率為85.71%。研究組總有效率高于對照組(χ2=8.85，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后HAMA、HAMD及SCL-90軀體化因子評分比較 研究組治療后第2、4、6、8周末HAMA、HAMD、SCL-90軀體化因子評分均較治療前降低(P<0.05)，對照組治療后第4、6、8周末HAMA、HAMD、SCL-90軀體化因子評分均較治療前降低(P<0.05)；治療后第2、4、6、8周末研究組HAMA、HAMD、SCL-90軀體化因子評分均低于對照組 (P<0.05)。見表1、表2、表3。

表1 兩組治療前后HAMA評分比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組主要不良反應(yīng)為惡心4例，頭暈l例，口干3例，困倦2例；對照組惡心5例，頭暈3例，口干2例，困倦1例。兩組不良反應(yīng)癥狀較輕，未做特殊處理，自行緩解。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.81%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.19%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.06，P=0.80)。

表2 兩組治療前后HAMD評分比較

表3 兩組治療前后SCL-90軀體化因子分評分比較

3 討論

軀體形式障礙是以軀體不適為主要表現(xiàn)的一系列復雜的臨床綜合征，其本身不伴隨器質(zhì)性病變，在臨床診療中除了容易漏診及誤診以外，治療效果也不盡如人意[6,7]。對于軀體形式障礙發(fā)病機制的研究，目前比較公認的假說是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺(5-HT)能和去甲腎上腺素(NE)能通路的功能障礙學說，該假說認為如果5-HT和NE神經(jīng)元的功能異常，將影響上傳和下傳途徑，從而導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁及軀體不適癥狀[8,9]?？挂钟羲幬锩啄瞧諄鍪且环N新型的平衡高效的5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，同時抑制神經(jīng)元對5-HT 和 NE的再吸收，達到治療軀體形式障礙的目的[10,11]。但單純抗抑郁藥物治療往往不能取得理想的療效，因為患者還存在大量的心理和認知問題。行為認知療法是治療精神疾病常用的治療方法，行為認知療法從心理干預、行為干預、健康宣教等方面治療精神疾病患者，也能取得不錯的療效[12]。因此抗抑郁藥物聯(lián)合行為認知療法治療軀體形式障礙孕育而生，在已有的治療中取得令人滿意的療效[13]。

本研究應(yīng)用米那普侖合并認知行為治療與單用米那普侖治療進行對比觀察。結(jié)果顯示，經(jīng)8周的治療后，單用米那普侖與合并認知行為治療均取得良好的效果。米那普侖在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中通過選擇性抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運體和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體,抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取,從而改善軀體形式障礙焦慮、抑郁及軀體化癥狀[14]。本研究還顯示，單用米那普侖治療軀體形式障礙與合并認知行為治療相比，合并認知行為治療療效更好，起效更快。軀體形式障礙患者往往兒童期經(jīng)歷心理創(chuàng)傷，在逆境中生活，或長期與慢性疾病患者共同生活，心理負擔較重。繼發(fā)性獲益也可能是一個重要目的，因為這類軀體癥狀可以在潛意識中為患者緩解不良情緒沖突，發(fā)泄不良情緒，也可因病而回避社會責任，并獲得周圍人更多地關(guān)心、照顧和安慰?；颊哌@些社會心理因素與其歪曲認知存在相關(guān)性，單純的藥物治療達不到良好的效果。認知行為治療能夠糾正患者歪曲認知，使其學會用合理、正確的方式去認知、評價客觀事物，促進患者與周圍的人進行交流、溝通，達到鞏固、強化其正確認知的目的。通過這樣的方式使患者建立新的認知行為模式，改變扭曲的、不正確的認知行為模式，使患者軀體癥狀得到減輕或緩解，再結(jié)合米那普侖藥物治療，從而起效更快，療效更好。本研究顯示，單用米那普侖及合并認知行為治療兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相當，以惡心、頭暈、困倦、口干多見，不良反應(yīng)程度較輕，未做特殊處理均緩解，沒有影響臨床治療。這充分說明，米那普侖合并認知行為治療安全性很高[15]。研究結(jié)果與最新文獻報告接近[16，17]。因此可以看出，抗抑郁藥物合并行為認知療法治療軀體形式障礙，可以取得更佳的臨床效果。

綜上所述，米那普侖合并認知行為療法治療軀體形式障礙，可以明顯提高臨床療效，起效快，安全性高，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。