子宮富于細胞型平滑肌瘤的MRI診斷

廣東省婦幼保健院放射科(廣東 廣州 510010)

王 霞 楊朝湘 陳園園汪小麗

子宮平滑肌瘤是臨床上最多見的婦科良性腫瘤之一，其中絕大多數(shù)為普通型，但也有一些特殊類型的子宮平滑肌瘤，富于細胞型平滑肌瘤為特殊類型之一，其占特殊類型平滑肌瘤95.45%。在影像診斷上尚缺乏系統(tǒng)認識[1]。本文收集本院2015年12月～2016年12月18例經(jīng)病理證實為子宮富于細胞型平滑肌瘤的MRI影像資料，結(jié)合病理分析MRI影像特征，探討MRI對子宮富于細胞型平滑肌瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年12月～2016年12月經(jīng)本院病理科確診、臨床和影像資料完整的18例富于細胞型子宮平滑肌瘤患者。本組18例，女性，年齡27～48歲，中位年齡32歲。8例月經(jīng)量增多，6例不規(guī)則陰道出血，6例腹部脹痛。

1.2 檢查設(shè)備和參數(shù)MR檢查使用GE BRIVO MR355 1.5T系統(tǒng)磁共振機掃描。掃描序列平掃采用SE T1WI(TR 680ms，TE 12ms)橫斷位，SE T2WI(TR 3000 ms，TE 98ms)冠狀位，脂肪抑制FSE T2WI(TR 3000ms，TE 98ms)橫斷位、矢狀位及冠狀位；增強掃描采用LAVA序列(TR 3.7ms，TE 1.7ms)橫斷位、矢狀位及冠狀位。掃描范圍從髂嵴連線向下至恥骨聯(lián)合下方。層厚5.0mm，層間距3.0mm。認真觀察、分析子宮大小、形態(tài)、信號，肌瘤大小、數(shù)量、信號、形態(tài)、邊界。

1.3 圖像分析由2名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師共同閱片，其中至少1名副主任及以上醫(yī)師，觀察MRI平掃及增強掃描病灶的部分、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、信號、強化程度和方式以及與周圍組織的關(guān)系等特征。

1.4 病理學(xué)檢查本組18例患者均行腫瘤切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)甲醛固定，常規(guī)制成石蠟切片，HE染色，經(jīng)光鏡觀察明確診斷。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理18例腫瘤均位于盆腔，其中6例向上突入腹腔。腫瘤大小不一，范圍約2.3cm×3.0cm～8.2cm×10.5cm。17例發(fā)于子宮，1例發(fā)于陰道殘端；15例為單發(fā)，3例多發(fā)；其中1例肌瘤合并妊娠。大體病理顯示腫瘤有完整包膜，邊界清晰，呈圓形或橢圓形腫塊，2例腫瘤內(nèi)部少量出血。光鏡所見：豐富的平滑肌細胞和少量間質(zhì)細胞，平滑肌細胞呈梭形，核較肥胖, 二端鈍圓, 胞漿較豐富, 呈編織狀排列, 偶可見核分裂，核分裂象0-4個/HPF。

2.2 MRI表現(xiàn)MRI多方位成像顯示腫瘤腫塊包膜清晰、與子宮分界清晰15例，邊界欠清3例，其中2例瘤體合并出血有斑片狀出血；T1WI等信號16例，2例合并出血T1WI混雜斑片狀高信號；T2WI均勻等或稍高信號16例，高、等、低混雜信號2例；DWI高信號16例，等信號2例；增強掃描早期明顯強化15例，各期強化均高于子宮肌層，中晚期強化3例，強化程度近同于子宮肌層，見圖1-8。

病例一：女，30歲，子宮單發(fā)肌瘤，DWI高信號（圖1），增強掃描早期強化（圖2）。病例二：女，32歲，子宮多發(fā)肌瘤，DWI高信號（圖3），增強掃描早期不均勻強化（圖4）。病例三：女，27歲，肌瘤合并妊娠，宮腔內(nèi)可見孕囊，肌瘤DWI高信號（圖5），T2WI呈混雜高信號（圖6）。病例四：女，47歲，子宮肌瘤行子宮全切術(shù)后2年，陰道殘端平滑肌瘤，DWI高信號（圖7），增強掃描明顯早期強化（圖8）。

3 討 論

3.1 富于細胞型子宮平滑肌瘤臨床特點子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲婦女，35歲以上婦女發(fā)病率約20%[2]。其病理形態(tài)多樣，按2003 年版WHO組織學(xué)類型，分為核分裂活躍的平滑肌瘤、富于細胞型子宮平滑肌瘤、出血性富于細胞的平滑肌瘤及激素引起的改變、上皮樣平滑肌瘤、黏液樣平滑肌瘤、非典型性平滑肌瘤、脂肪平滑肌瘤。富于細胞型子宮平滑肌瘤是一種特殊類型的平滑肌瘤，其病理組織學(xué)特征既不同于普通的平滑肌瘤，也不同于子宮平滑肌肉瘤。此病多發(fā)于中青年女性，而普通型發(fā)病年齡相對較大。病灶多單發(fā)，體積偏大，邊清有包膜。病灶多為實性腫塊，變性壞死少見，本研究中18例無1例合并液化壞死，僅2例合并少量出血。生長相對迅速，有復(fù)發(fā)傾向[3]。

3.2 病理特點富于細胞型子宮平滑肌瘤是由豐富的平滑肌細胞和少量間質(zhì)細胞組成，平滑肌細胞呈梭形，核較肥胖，二端鈍圓，胞漿較豐富, 呈編織狀排列，偶可見核分裂，核分裂象0-4個/HPF[4]。平滑肌細胞間見豐富的血管，血管內(nèi)皮細胞很明顯，瘤細胞圍繞血管排列，與血管壁的平滑肌緊密相連。部分學(xué)者認為子宮富于細胞型平滑肌瘤介于良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間，是一種交界性腫瘤。

3.3 MRI特點及鑒別診斷MRI具有良好的組織分辨率及多方位成像等特點。腫瘤表現(xiàn)大小不一，本研究病灶大小范圍為2.3cm×3.0cm～8.2cm×10.5cm，多單發(fā)，多發(fā)少見，形態(tài)多為圓形或卵圓形。其信號特點為T1WI呈等信號，合并出血為斑片狀高信號，合并液化壞死為低信號。T2WI呈均勻等或稍高信號，也可呈等、高、低混雜信號，此信號特點與瘤體內(nèi)平滑肌細胞和間質(zhì)細胞分布相關(guān)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)T2WI信號與瘤體內(nèi)平滑肌細胞含量呈正相關(guān)，即平滑肌細胞越豐富，T2WI信號相對就越高[5]。

部分病灶內(nèi)可見線樣、樹枝樣T2WI高信號，病理提示為瘤體內(nèi)擴張的靜脈，此特點是富于細胞性平滑肌瘤與普通型平滑肌瘤鑒別要點[6]，它多見于富于細胞型子宮平滑肌瘤，普通型偶見。DWI為高信號，ADC值偏低，表現(xiàn)為彌散受限狀，本組病例16例顯示DWI高信號，與普通型平滑肌瘤有顯著鑒別意義。富于細胞型平滑肌瘤這一DWI信號特點的原因是腫瘤由豐富平滑肌細胞構(gòu)成，細胞漿豐富，細胞間隙小，同時由于細胞膜限制，導(dǎo)致水分子彌散受限，表現(xiàn)為DWI高信號[7]。然而，DWI對富于細胞型子宮平滑肌瘤診斷是否具有特異性，還需大樣本病例進一步研究。MRI增強掃描病灶多明顯早期強化，各期強化高于子宮肌層。富于細胞型子宮平滑肌瘤光鏡下病理是豐富的平滑肌細胞間可見豐富的血管，血管內(nèi)皮細胞很明顯，瘤細胞圍繞血管排列，與血管壁的平滑肌緊密相連，這點為“早期強化”特點提供理論依據(jù)。

普通平滑肌瘤T1WI呈低信號，瘤體無壞死、變性時T2WI多為均勻低信號，合并液化壞死見斑片樣、條片狀高信號，DWI呈等或低信號，增強掃描多數(shù)中晚期強化，強化程度與正常子宮肌層接近[8]。因此，認真分析MRI特點，甚或可以區(qū)分子宮平滑肌瘤的病理類型。

另外子宮富于細胞型平滑肌瘤“DWI高信號，ADC值低，早期強化”的特征，應(yīng)與子宮惡性腫瘤鑒別。多數(shù)惡性腫瘤因腫瘤細胞密集，也呈現(xiàn)水分子彌散受限狀態(tài)，DWI為高信號，彌散表觀系數(shù)ADC值低，腫瘤血管豐富，增強掃描早期強化[9]，因此其與子宮惡性腫瘤鑒別相對較困難，需結(jié)合不同腫瘤臨床特點及T1WI、T2WI特點進行鑒別。

富于細胞型子宮平滑肌瘤是子宮平滑肌瘤中的特殊類型之一，且有學(xué)者認為其介于良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間，是一種交界性腫瘤。所以明確診斷顯得尤為重要。本研究結(jié)果提示“T1WI等信號，T2WI等或混雜高信號，DWI高信號，早期明顯強化”是富于細胞型子宮平滑肌瘤的MRI影像特點。另羅燕艷等研究發(fā)現(xiàn)血清HE4 在子宮富于細胞型平滑肌瘤中的表達有參考意義[10]。根據(jù)其影像學(xué)特點，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)實驗室檢查，可對臨床做出精確診療提供重要依據(jù)。