門靜脈海綿樣變性向肝性側(cè)支靜脈的多層螺旋CT影像學(xué)研究

1.深圳市中醫(yī)院放射影像科(廣東 深圳 518033)

2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(山西 太原 030000)

陳健湘1 楊欣欣2 呂涵青1胡元明1 段 柯1 蒲學(xué)佳1

CTPV是指門靜脈主干或主要分支阻塞后，其周圍出現(xiàn)大量增多迂曲的血管網(wǎng)，因其在大體標本上形態(tài)與海綿樣血管瘤相似而得名。CTPV在門靜脈閉塞后1-3周即可形成，包括向肝性側(cè)支靜脈和離肝性側(cè)支靜脈兩種類型，即門-門側(cè)支與門-體側(cè)支。由于CTPV患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，主要依賴于影像診斷[1-3]；準確識別向肝性和離肝性側(cè)支靜脈對于正確評價門靜脈海綿樣變患者病情和估計預(yù)后具有重要意義[4]。但離肝性側(cè)支靜脈的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，與各種原因所致的肝源性與肝外性門脈高壓患者不易鑒別，而向肝性側(cè)支靜脈是門脈海綿樣變與其他原因所致門脈高壓鑒別的特征性表現(xiàn)，因此，本文重點分析門脈海綿樣變性向肝性側(cè)支靜脈的影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年03月～2017年03月經(jīng)CT診斷為CTPV的患者40例，均行上腹部螺旋CT平掃及三期增強掃描。男性26例，女性14例，年齡33歲～73歲，中位年齡55歲，平均年齡(41.75±12.89)歲，其中原發(fā)性肝癌并門脈癌栓23例，占57.5%；肝炎后肝硬化9例，占22.5%；酒精性肝硬化2例，占5%；布加綜合征2例，占5%；肝內(nèi)膽管細胞癌2例，占5%，膽管閉塞2例，占5%；伴有腹水者15例。CTPV診斷標準[5]：正常門靜脈系統(tǒng)血管未見顯示或其內(nèi)有栓塞、周圍見到大于3個以上的血管斷面者。所有患者的CT資料均由2名影像科醫(yī)師進行獨立診斷，對診斷結(jié)果不一致者，再經(jīng)過相互討論，達成一致。

1.2 掃描方法采用Philips Brilliance 128層螺旋CT，對比劑使用非離子造影劑 [碘比醇(上海博萊科信誼藥業(yè))(350mgI/ml)，總量為100～120m1]。掃描前準備：囑患者禁食6～8小時，并進行靜脈碘試驗，陰性者方可進行造影，掃描前半小時口服1%泛影葡安1000mL 以充盈胃腸道，行常規(guī)血管增強掃描。掃描參數(shù)：層厚0.625mm，機架轉(zhuǎn)速0.27s/轉(zhuǎn)，F(xiàn)OV365mm，管球電壓120kV，管球電流300mAs，螺距為0.16。掃描后軸位像均行1mm重建，層間距1mm。所有患者均行平掃、動脈期增強、門脈CTA及延遲掃描，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5ml/s的流速注射，總量為100～120m1，于開始注射后20s、60s、300s分別進行動脈期、門脈期及延遲期掃描。將原始掃描數(shù)據(jù)傳至Extended Brilliance Workspace(EBW)工作站。

1.3 重建技術(shù)重建技術(shù)采用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、多平面重建(multi planar reconst ruction,MPR)對門靜脈期原始圖像進行薄層處理，層厚1mm，重建間隔0.625mm，并根據(jù)需要對病變區(qū)進行任意切割、旋轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 門靜脈表現(xiàn)本組40例CTPV均表現(xiàn)為正常門靜脈主干和(或)主要分支結(jié)構(gòu)消失，顯示不清，門靜脈走行區(qū)可見增多迂曲的血管網(wǎng)；其中門靜脈主干和(或)其主要分支內(nèi)低密度充盈缺損23例，占40%。

2.2 向肝性側(cè)支靜脈表現(xiàn)所有病例均進行了MIP、VR和MPR圖像后處理，調(diào)節(jié)閾值后37例能清楚地顯示CTPV向肝側(cè)支靜脈起源部位、走行路徑及與周圍臟器的關(guān)系，從而可以判斷側(cè)支靜脈來源，占92.5%；其中膽囊周圍側(cè)支開放者28例，占75.6%，膽總管周圍側(cè)支開放者16例，占43.2%，胰十二指腸周圍側(cè)支開放者11例，占29.7%。另外3例只能顯示門靜脈周圍蜂窩狀側(cè)支血管網(wǎng)，無法識別側(cè)支靜脈的起源及其走形途徑，占7.5%。

2.3 離肝性側(cè)支靜脈表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張33例，腹膜后靜脈曲張7例，脾胃-腎靜脈分流5例，臍旁靜脈曲張13例。

2.4 其他表現(xiàn)肝臟實質(zhì)灌注異常8例；肥大萎縮綜合征7例。

2.5 在性別上，40例CTPV患者男性的發(fā)病率較女性高，男性為26例，占65%；女性為14例，占35%。年齡33歲～73歲，中位年齡55歲，平均年齡41.75±12.89歲；在病因上，23例為原發(fā)性肝癌并癌栓形成，占57.5%，為病因首位。見表1。

3 討 論

CTPV是機體為保證肝臟血供的一種自身代償性保護機制；128層螺旋CT在大幅提高空間與時間分辨力的基礎(chǔ)上，同時實現(xiàn)了血管三維重建技術(shù)，能全面、直觀、準確地顯示出血管的起止、走行路線、毗鄰關(guān)系及病變情況[6]，在診斷CTPV方面具有傳統(tǒng)CT無法比擬的價值，有文獻對比過CTA與DSA，發(fā)現(xiàn)CTA并不亞于DSA[7-8]。李金平等[9]也認為64層螺旋CT能準確顯示海綿樣變性的部位及范圍，立體展現(xiàn)各曲張血管的走行情況及曲張程度，是檢查CTPV的有效手段。

3.1 CTPV的MSCT影像學(xué)表

3.1.1 肝門區(qū)正常門靜脈結(jié)構(gòu)的改變：由于門靜脈主干和(或)主要分支阻塞導(dǎo)致其正常結(jié)構(gòu)消失，門靜脈區(qū)域可見蜂窩狀側(cè)支血管形成，向肝門區(qū)延續(xù)并逐漸增粗，呈特征性的海綿狀改變。本組研究中40例CTPV均表現(xiàn)為正常門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)消失，門靜脈走行區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，嚴重者肝門區(qū)交織纏繞的側(cè)支血管表現(xiàn)為軟組織腫塊樣改變。其中門靜脈主干和(或)其分支內(nèi)低密度充盈缺損23例，占40%。

3.1.2 向肝性側(cè)支靜脈表現(xiàn)：所有病例均進行了MIP、VR和MPR圖像后處理，調(diào)節(jié)閾值后能清楚地顯示CTPV向肝側(cè)支靜脈起源部位、走行及毗鄰關(guān)系，從而可以判斷側(cè)支靜脈來源者37例，占92.5%。主要表現(xiàn)為以下3支向肝性側(cè)支靜脈：①膽囊周圍側(cè)支開放者28例，占75.6%，表現(xiàn)為膽囊靜脈與膽管周圍靜脈叢相交通，沿膽囊管到達膽囊，匯入膽囊周圍靜脈，引流進入門靜脈右支的肝內(nèi)分支，膽囊壁呈鋸齒狀強化改變。②膽總管周圍側(cè)支開放者16例，占43.2%，膽管周圍靜脈叢由增多迂曲的小靜脈血管組成，起自胰十二指腸后上靜脈，VR圖像上表現(xiàn)為膽總管周圍擴張、迂曲的靜脈血管網(wǎng)，沿膽總管壁、門靜脈主干周圍呈蔓狀向上延伸。③胰十二指腸周圍側(cè)支開放者11例，占29.7%，表現(xiàn)為膽總管與十二指腸降段之間、胰十二指腸溝內(nèi)增粗迂曲的強化血管影。另外3例只能顯示門靜脈周圍蜂窩狀側(cè)支血管網(wǎng)，無法識別側(cè)支靜脈的起源及走形途徑，占7.5%，可能是由于多條側(cè)支靜脈同時存在，相互交叉纏繞而無法通過現(xiàn)有技術(shù)準確識別。

表1 CTPV的發(fā)病病因、性別等一般資料的比較

圖1 肝門區(qū)正常門靜脈結(jié)構(gòu)消失，周圍可見增多迂曲側(cè)支血管影，向肝門區(qū)延續(xù)。圖2 門靜脈橫斷位見膽囊周圍靜脈迂曲擴張，膽囊壁局部增厚。圖3 冠狀位顯示膽總管周圍可見迂曲增多的血管網(wǎng)向肝門區(qū)延續(xù)。圖4-5 冠狀位MPR、MIP可見顯示門靜脈行程迂曲擴張靜脈叢，自胰頭部開始蜿蜒向上進入肝內(nèi)，部分起自胰十二指腸上靜脈。圖6 VR圖顯示門靜脈走行區(qū)可見多條側(cè)支小血管形成。

3.1.3 離肝性側(cè)支靜脈表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張，臍旁靜脈開放，腹膜后靜脈曲張以及脾胃-腎靜脈分流，與肝源性、肝外性門脈高壓表現(xiàn)一致，沒有特征性表現(xiàn)。

3.1.4 肝臟實質(zhì)灌注異常：8例患者在動脈期肝實質(zhì)邊緣區(qū)可見均勻帶狀高密度影，門脈期及延遲期均表現(xiàn)為等密度，是由于門靜脈海綿樣變時，肝中心部分可通過開放的側(cè)支靜脈系統(tǒng)供血，而肝臟邊緣區(qū)(主要肝右葉)由于門靜脈供血減少，造成肝動脈供血代償性增加所致[10]。

3.1.5 原發(fā)病灶的顯示：肝硬化、肝癌、布加綜合癥、肝內(nèi)膽管細胞癌等。

3.1.6 肥大萎縮綜合征：本研究中有7例患者變現(xiàn)為肝尾葉肥大，肝左葉外側(cè)段萎縮和Ⅳ段正?；蛭s，肥大萎縮綜合征是門靜脈海綿樣變性的特征性表現(xiàn)[11]。

3.2 CTPV的鑒別診斷CTPV的影像學(xué)表現(xiàn)具有明顯特征性，鑒別診斷不困難，不要將門靜脈周圍類似軟組織腫塊的呈瘤樣迂曲擴張的側(cè)支靜脈誤認腫瘤病變或腫大的淋巴結(jié)，其診斷要點是這些門靜脈區(qū)域軟組織樣結(jié)構(gòu)在門靜脈期明顯強化，多層面觀察及冠狀位、三維圖像上呈連續(xù)的血管樣改變,且正常的門靜脈結(jié)構(gòu)消失。而肝門區(qū)的腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)等病變的表現(xiàn)以肝門區(qū)腫塊為主，密度可均勻或不均勻，增強掃描可見強化或輕度強化，但明顯低于血管的強化程度。同時應(yīng)注意CTPV是否繼發(fā)膽道系統(tǒng)改變，由于CTPV 的壓迫等因素可能引起肝內(nèi)膽管及膽總管的狹窄、擴張，膽囊壁及膽總管壁不規(guī)則增厚，膽囊及膽總管周圍側(cè)支循環(huán)網(wǎng)的開放等改變，特別是伴有膽總管擴張時不應(yīng)誤診為壺腹部腫瘤[12]。另外膽管周圍靜脈叢緊鄰膽總管，甚至包繞膽總管管壁，擴張、扭曲的側(cè)支血管會使膽管壁呈波浪狀或結(jié)節(jié)狀改變、膽管腔不規(guī)則變窄，即出現(xiàn)ERCP檢查時所見的“假性膽管癌”。因此，門靜脈海綿樣變性致膽管周圍靜脈叢迂曲、擴張應(yīng)與梗阻性黃疸相鑒別。

3.3 門脈海綿樣變性發(fā)病年齡、性別及病因?qū)W在性別上，40例CTPV患者男性的發(fā)病率較女性高，男性為26例，占65%；女性為14例，占35%，與流行病學(xué)調(diào)查相一致。在年齡上，本研究中的病例均為成人，中位年齡55歲，平均年齡(41.75±12.89)歲；在病因上，CTPV分原發(fā)性和繼發(fā)性二型，后者是由于各種繼發(fā)因素，如腫瘤、炎癥、癌栓形成等導(dǎo)致門靜脈閉塞或部分閉塞，常見的原因有[13-14]：肝癌并癌栓形成，肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化等。本次研究中CTPV均為繼發(fā)性，有23例為原發(fā)性肝癌并癌栓形成，占57.5%，為病因首位，癌栓的形成是向肝血流產(chǎn)生的重要原因；其次為肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，布加綜合癥，肝內(nèi)膽管細胞癌，膽管閉塞等。

總結(jié)：DSA雖是診斷CTPV的金標準，但畢竟屬于有創(chuàng)檢查，MSCT通過二位及三維圖像重建，側(cè)支血管可以得到很好的顯示，能夠準確識別向肝性和離肝性側(cè)支靜脈。其中膽支與胰十二指腸側(cè)支開放具有特異性，僅見于CTPV患者；而胃支等其它離肝性側(cè)支靜脈沒有特異性，與肝硬化門靜脈高壓和CTPV均有關(guān)系，故CTPV中膽囊側(cè)支、膽總管側(cè)支及胰十二指腸側(cè)支開放具有特征性。