乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的MRI表現(xiàn)及臨床病理特點(diǎn)*

廣東省婦幼保健院放射科(廣東 廣州 510010)

陳園園 張 嫣 王 霞郭慶祿 江魁明

乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌(invasive micropapillary carcinoma，IMPC)是一種特殊類型的乳腺癌，或稱之為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴微乳頭狀分化。IMPC有獨(dú)特的組織病理學(xué)表現(xiàn)，占乳腺癌的3%～6%，發(fā)生率低，惡性程度高，有明顯的淋巴血管浸潤(rùn)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]。在影像表現(xiàn)方面，MRI較傳統(tǒng)乳腺X線和超聲檢查能更加全面的呈現(xiàn)出IMPC的病變特點(diǎn)，包括病灶準(zhǔn)確位置、大小、形態(tài)、累及范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變、腋下淋巴結(jié)情況，特別是對(duì)多中心病灶及腋窩淋巴結(jié)的顯示，減少病變漏診，是IMPC術(shù)前不可或缺的影像評(píng)估手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集廣東省婦幼保健院 2013年1月至2016年5月共21例在我院行乳腺 MR檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為IMPC，均為女性患者，年齡33歲～65歲，中位年齡為48.0歲。左乳12例，右乳9例。17例無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乳房腫塊，1例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，2例新輔助化療后，1例乳房腫塊切除術(shù)后，腫塊觸診均質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)差，無(wú)明顯壓痛。病理證實(shí)所有病例均為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，局部見浸潤(rùn)性微乳頭狀癌，4例病灶周邊見導(dǎo)管內(nèi)癌，1例并黏液癌，1例并神經(jīng)內(nèi)分泌分化，1例伴有不典型增生，14例經(jīng)病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，12例脈管內(nèi)出現(xiàn)癌栓。

1.2 儀器與方法

1.2.1 X線攝影檢查方法：采用意大利GIOTTO數(shù)字化乳腺X線機(jī)，患者取站立位，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外斜位，必要時(shí)加照側(cè)位或特殊體位。采用電腦自動(dòng)曝光條件系統(tǒng)，獲取的乳腺X線圖像數(shù)據(jù)須符合乳腺圖像質(zhì)量規(guī)范。

1.2.2 乳腺M(fèi)RI檢查：采用1.5T乳腺專用磁共振AURORA，患者俯臥位，雙乳自然下垂，常規(guī)預(yù)掃后行雙乳橫斷位平掃加增強(qiáng)掃描(Spiral Axial B)：層厚1.125mm，TE 5ms，TR 29ms，F(xiàn)OV：36×36，矩陣：360×360×128。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)前先行Spiral平掃蒙片，然后由高壓注射器經(jīng)手背靜脈團(tuán)注方式注入造影劑GD-DTPA，劑量為0.2mmol/kg，注射速率2.0mL/s，并注入等量生理鹽水，即刻連續(xù)4回合增強(qiáng)掃描。掃描結(jié)束，自動(dòng)重建并傳至醫(yī)生診斷工作站 AURORA-CAD，顯示包括多期掃描的MPR、MIP及減影圖像，生成時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)。

1.3 資料分析2003年美國(guó)放射學(xué)會(huì)將腫塊樣強(qiáng)化定位為病灶局限，呈局部腫塊特征，非腫塊樣強(qiáng)化為不具備腫塊特征的強(qiáng)化區(qū)域，其范圍或很小或廣泛，其內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)是內(nèi)部強(qiáng)化病灶互不相連，被正常乳腺組織所分隔[2]。根據(jù)此表現(xiàn)，將本組病例病灶強(qiáng)化方式分為腫塊樣強(qiáng)化和非腫塊樣強(qiáng)化。所有IMPC病灶的MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)分析均依據(jù)BI-RADS-MRI[2]，平掃分析病變的信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)后分析病變的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部強(qiáng)化特征及時(shí)間信號(hào)曲線(TIC)，單發(fā)病灶測(cè)量腫塊大小，多發(fā)病灶測(cè)量病灶范圍。選取病灶強(qiáng)化最明顯的實(shí)性部分，選定ROI，不少于3piexl生成TIC，分為3類：Ⅰ型：上升型；Ⅱ型：平臺(tái)型；Ⅲ型：流出型。腋窩淋巴結(jié)具備以下征象中的2條以上即可疑轉(zhuǎn)移：皮質(zhì)異常增厚；長(zhǎng)徑＞1.0cm；異常強(qiáng)化；淋巴門結(jié)構(gòu)消失，滿足一個(gè)條件即懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI圖像由2名專門從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師閱片。

2 結(jié) 果

2.1 X線表現(xiàn)12例患者接受鉬靶X線檢查，2例無(wú)乳腺癌惡性鈣化，余10例均出現(xiàn)乳腺癌惡性鈣化(泥沙樣、密集多形性鈣化)(圖1、7箭頭所示)，分布于病灶內(nèi)部及周圍，腫塊密度均為稍高密度，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則9例，局部致密影3例。

2.2 MRI表現(xiàn)21個(gè)患者的MRI圖像顯示21個(gè)病灶，病灶大小最大徑線介于1.2cm-5.7cm。MRI表現(xiàn)以腫塊樣強(qiáng)化出現(xiàn)的病例17例(如圖3所示病灶范圍)，非腫塊樣強(qiáng)化出現(xiàn)的病例4例(如圖9)。21個(gè)病灶T1WI均呈等信號(hào)，T2WI上病灶邊緣呈等信號(hào)8例(如圖2、8)，病灶邊緣呈稍高信號(hào)13例，4例病灶內(nèi)壞死灶T2WI呈高亮信號(hào)。5例病灶另加做MRI彌散成像(DWI)，病灶均為邊緣高信號(hào)，內(nèi)部斑片狀低信號(hào)，ADC值介于0.72-1.14×10-3mm2/s，平均值為0.98×10-3mm2/s。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶均早期明顯強(qiáng)化，17例呈腫塊樣強(qiáng)化，病灶邊緣呈不規(guī)則形態(tài)及分葉狀(如圖3箭頭所示)，邊緣強(qiáng)化較內(nèi)部強(qiáng)化明顯(如圖3箭頭所示)，時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)顯示均為流出型曲線(如圖4)；4例非腫塊樣強(qiáng)化，病灶呈段樣(2例)及區(qū)域分布(2例)，病灶內(nèi)部強(qiáng)化不均勻，周圍腺體可見浸潤(rùn)，呈條索狀強(qiáng)化及斑點(diǎn)狀強(qiáng)化(如圖9箭頭所示)，TIC曲線為3例流出型(如圖10)，1例平臺(tái)型。21個(gè)病灶20個(gè)TIC曲線為流出型，1個(gè)病灶TIC曲線為平臺(tái)型。11個(gè)病例病灶脈管內(nèi)見癌栓，11例出現(xiàn)局部皮膚及胸大肌前筋膜受牽拉，6例近乳乳頭病灶出現(xiàn)乳頭凹陷，17例MRI懷疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，14例經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移(如圖5、11箭頭所示)。本研究主要對(duì)淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑、皮髓質(zhì)厚度進(jìn)行測(cè)量，病理證實(shí)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例共14例，測(cè)量最大淋巴結(jié)，長(zhǎng)徑介于0.9-2.6cm，平均值為1.53cm，短徑介于0.4-1.7cm，平均值為1.13cm，皮髓質(zhì)厚度介于0.3-1.4cm，平均值為0.81cm；病理證實(shí)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的病例共7例，測(cè)量最大淋巴結(jié)，長(zhǎng)徑介于0.3-1.6cm，平均值為0.96cm，短徑介于0.42-1.1cm，平均值為0.67cm，皮髓質(zhì)厚度介于0.1-0.5cm，平均值為0.30cm。MRI顯示腋窩可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率達(dá)為70.5%

3 討 論

WHO2003最新分類將乳腺上皮性腫瘤項(xiàng)下新增加了一種類型，即浸潤(rùn)性微乳頭狀癌(IMPC)[2]，本病的發(fā)病率較低，多為中老年女性發(fā)病。本研究發(fā)病年齡介于年齡33歲～65歲，中位年齡為48.0歲，與IMPC流行病學(xué)特點(diǎn)相仿。IMPC的臨床表現(xiàn)與一般浸潤(rùn)性乳腺癌相同，多無(wú)特異性，臨床觸診質(zhì)硬，活動(dòng)差，無(wú)明顯壓痛，部分表現(xiàn)為乳頭溢血。IMPC具有明確的病理組織學(xué)特征，光鏡下表現(xiàn)為明顯擴(kuò)張的類似于血管或淋巴管的腔隙內(nèi)見微小乳頭或桑椹狀癌細(xì)胞簇彌漫或結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)[3]，國(guó)內(nèi)學(xué)者肖曉嵐、付麗等研究認(rèn)為這種浸潤(rùn)性微乳頭狀的生長(zhǎng)方式本身可能與侵襲能力相關(guān)[4-8]，病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，即使腫瘤的IMPC成分低于25%甚至只有10%，其侵襲能力也都明顯高于不伴有IMPC 成分的病例[5]，所以病理學(xué)認(rèn)為只要癌巢中伴有IMPC 的成分就應(yīng)診斷為乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌。文獻(xiàn)報(bào)道大部分IMPC伴IDC出現(xiàn)，IMPC成分附近均可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管原位癌成分[6-7]，本研究中19.0%(4/21)病灶周圍發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管原位癌成分，1例伴有黏液癌，1例伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，1例伴有不典型增生。

病例1：圖1-6 女，60歲，左乳IMPC，并粘液腺癌。圖1：鉬靶顯示左乳內(nèi)不規(guī)則形態(tài)腫塊，邊緣可見毛刺（如箭頭所見），周圍腺體結(jié)構(gòu)糾集，病灶周圍可見點(diǎn)狀鈣化。圖2：T2WI顯示左乳內(nèi)腫塊呈稍高信號(hào)，邊緣不清。圖3：T1WI增強(qiáng)掃描顯示左乳內(nèi)不規(guī)則形態(tài)腫塊，邊緣可見毛刺，病灶周圍可見條索狀強(qiáng)化及多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)影（如箭頭所見）。圖4：取病灶實(shí)性成分TIC為平臺(tái)型，早期強(qiáng)化率（1分30秒）為86%，中后期強(qiáng)化減退。圖5：左腋下見增大淋巴結(jié)（如箭頭所示），大小約1.0×0.7cm，皮髓質(zhì)厚度約0.6cm，邊緣毛糙，淋巴門脂肪結(jié)構(gòu)模糊，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移。圖6：乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌病理鏡下圖像，HE×200，乳腺纖維間質(zhì)中可見多量癌細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌細(xì)胞呈巢狀，周圍可見裂隙。病例2：圖7-12 女，42歲，左乳IMPC。圖1：鉬靶顯示左乳內(nèi)多發(fā)不規(guī)則形態(tài)腫塊，邊緣可見毛刺，病灶周圍多發(fā)群集樣分布多形性鈣化。圖2：T2WI顯示左乳內(nèi)多發(fā)不規(guī)則形態(tài)腫塊影，邊緣不清，呈等、稍高信號(hào)（如箭頭所示）。圖3：T1WI增強(qiáng)掃描顯示左乳內(nèi)病灶明顯均勻強(qiáng)化，病灶周圍可見結(jié)節(jié)樣及沿導(dǎo)管分布條形強(qiáng)化（如箭頭所示）。圖4：取病灶實(shí)性成分TIC曲線呈流出型，早期強(qiáng)化率（1分30秒）為69%，中后期強(qiáng)化減退。圖5：左側(cè)腋下見增大淋巴結(jié)，最大約2.0×1.1cm，最大皮質(zhì)厚度約0.8cm，邊緣毛糙，淋巴門脂肪結(jié)構(gòu)模糊（如箭頭所示），病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移。圖6：乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌病理鏡下圖像，HE×200，腫瘤細(xì)胞大部分呈微乳頭狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌細(xì)胞胞核向外突起。

基于IMPC的高侵襲性，MR檢查是目前乳腺最全面的檢查方法，較鉬靶、超聲能更全面的了解病灶范圍、血供、病灶周圍是否伴有其他癌灶、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。但鉬靶對(duì)于評(píng)價(jià)病灶周圍的導(dǎo)管原位癌有意義，一般認(rèn)為病灶周圍出現(xiàn)乳腺癌惡性鈣化，高度提示合并導(dǎo)管原位癌[6]。本研究中，乳腺X線檢查12例病灶內(nèi)及周圍出現(xiàn)多形性密集分布惡性鈣化，腫塊形態(tài)均具有典型惡性征象(不規(guī)則形態(tài)、邊緣毛刺征)，病理切片亦檢出導(dǎo)管原位癌成分，這與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[7]。本研究中所列出的病灶，T1WI均呈等信號(hào)，T2WI呈等、稍高信號(hào)，增強(qiáng)后呈腫塊樣及非腫塊樣強(qiáng)化，腫塊樣強(qiáng)化病灶形態(tài)不規(guī)則及分葉狀，邊緣強(qiáng)化大于內(nèi)部，非腫塊樣強(qiáng)化病灶邊緣毛糙，周圍可見條索狀及斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，這與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[6-11]，因此，筆者認(rèn)為IMPC的MRI表現(xiàn)具有明顯惡性腫瘤的特征，診斷為乳腺癌不難，但是MRI診斷IMPC仍難度很多，因?yàn)镮MPC多混雜IDC成分，單憑MRI無(wú)法鑒別，但MRI對(duì)于提示病灶周圍的導(dǎo)管原位癌及其他癌成分評(píng)價(jià)較其他檢查全面。

MRI對(duì)于淋巴結(jié)的影像評(píng)價(jià)非常直觀，如大小、形態(tài)、皮髓質(zhì)厚度、淋巴門脂肪結(jié)構(gòu)，特別是結(jié)合脂肪抑制序列可直觀的觀察到淋巴門脂肪結(jié)構(gòu)是否存在，是否存在腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。MRI顯示腋窩可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)17(21)例，12例病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷準(zhǔn)確率達(dá)為70.5%，可見MRI對(duì)于淋巴結(jié)的評(píng)估非常完全，但也存在過(guò)度評(píng)估的可能。

總之，IMPC是一類具有特殊病理形態(tài)學(xué)特征的乳腺癌，其多與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及其他乳腺癌成分混合存在，MRI檢查可以清晰顯示乳腺內(nèi)癌灶及腋窩淋巴結(jié)情況，癌灶形態(tài)及強(qiáng)化同一般浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相仿，不具有特異性，腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)結(jié)合形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可以初步診斷。