負(fù)荷動態(tài)CT心肌灌注成像對冠狀動脈粥樣硬化的診斷價值

河南省安陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科(河南 安陽 455000)

楊培靈 張福全

冠狀動脈粥樣硬化(簡稱冠心病)，為當(dāng)今危害人類健康的主要疾病，探討其準(zhǔn)確診斷方法十分必要[1]。隨CT成像技術(shù)進展，CT心肌灌注成像(CT myocardial perfusion imaging, CT-MPI)逐漸受到關(guān)注，其在CCTA解剖學(xué)成像基礎(chǔ)上篩選出陽性患者后，通過再次連續(xù)動態(tài)掃描獲取功能學(xué)成像信息，并定量評估心肌血流灌注，使“一站式”評價冠狀動脈粥樣硬化解剖與心肌血流灌注成為可能[2-3]。本文主要分析負(fù)荷動態(tài)CT-MPI對冠狀動脈粥樣硬化的診斷價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2017年8月我院收治的疑似冠狀動脈粥樣硬化患者60例，均行CCTA檢查疑診冠狀動脈粥樣硬化，后接受CT-MPI及冠狀動脈造影檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CCTA提示1支或1支以上冠狀動脈狹窄50%～80%；(2)2周內(nèi)完成相關(guān)檢查，且在檢查期間未接受相關(guān)治療；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心房顫動；(2)有心臟起搏器置入史或冠狀動脈搭橋史；(3)對碘對比劑過敏。依據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果將其分為灌注正常組、灌注異常組，灌注正常組中共40例患者，680個節(jié)段均正常；男21例，女19例；年齡(43.29±4.51)歲，灌注異常組中共20例患者，340個節(jié)段異常；男10例，女10例；年齡(43.25±4.55)歲，兩組一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 負(fù)荷動態(tài)CT-MPI：將三磷酸腺苷二鈉注射液以140μg·kg-1·min-1經(jīng)左肘前靜脈泵入，后進行動態(tài)穿梭模式掃描，掃描20次，持續(xù)約40s。掃描參數(shù)：管電壓80kV，管電流150mAs，探測器寬度32×1.2mm，圖像重疊10%，獲得圖像覆蓋范圍77mm。CT-MPI采用雙期相對比劑注射方案，以6.0ms/s流率注入碘普胺40ml，后以5.0ml/s流率注入20ml生理鹽水，觀察20min。圖像處理與分析：灌注掃描每個斷面獲取10-15幅不同時點圖像信息，進行灌注分析，得到心臟三維彩圖。心肌灌注節(jié)段分析參照美國心臟學(xué)會(AHA)的17節(jié)段標(biāo)準(zhǔn)[4]。由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師對重組的心臟三維偽彩圖進行可視化定性分析，同一部位不同軸面連續(xù)2層或以上出現(xiàn)低灌注區(qū)即可評估為灌注缺損，以取得的一致意見為準(zhǔn)。血管水平上依據(jù)靶血管供血區(qū)域心肌節(jié)段灌注情況進行定性評估。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查：在CT-MPI檢查后1周行冠狀動脈造影檢查，由2名有經(jīng)驗醫(yī)師在未知CT-MPI結(jié)果情況下進行半定量分析。管腔狹窄面積在50%以下為灌注正常，管腔狹窄面積在≥50%為灌注異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，行t檢驗，以ROC曲線分析CT-MPI診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT-MPI檢查結(jié)果分析CT-MPI檢查結(jié)果35例出現(xiàn)不同程度灌注減低，灌注異常率為58.33%(35/60)。以血管支配及心肌節(jié)段為基礎(chǔ)，出現(xiàn)灌注異常者分別為52支血管，329個節(jié)段。典型病例見圖1-2。

2.2 灌注正常組、灌注異常組MBF、MBV、TTP比較灌注異常組在CT-MPI檢查中MBF、MBV低于灌注正常組，TTP長于灌注正常組(P＜0.05)。見表1。

表1 灌注正常組、灌注異常組MBF、MBV、TTP比較

2.3 CT-MPI與冠狀動脈造影診斷結(jié)果冠狀動脈造影顯示20例患者，32支血管，340個節(jié)段灌注異常。以冠狀動脈造影為參考標(biāo)準(zhǔn)，在患者水平上CT-MPI診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.00%(18/20)、57.50%(23/40)、68.33%(41/60)，Kappa值為0.400；在血管水平上，CTMPI診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.75%(30/32)、85.13%(126/148)、86.67%(156/180)，Kappa值為0.634；在節(jié)段水平上，CT-MPI診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.17%(310/340)、97.21%(661/680)、95.20%(971/1020)，Kappa值為0.891。見表2。

表2 CT-MPI與冠狀動脈造影診斷結(jié)果

2.4 CT-MPI診斷冠狀動脈粥樣硬化的ROC曲線分析ROC曲線分析結(jié)果顯示在患者、血管、節(jié)段水平上，CT-MPI診斷冠狀動脈粥樣硬化的曲線下面積分別為0.697、0.719、0.951。見圖3。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化主要由冠狀動脈狹窄、供血不足引起，壁冠狀動脈血流在收縮期遇到阻力會導(dǎo)致血流逆流，正向流動交替出現(xiàn)，形成震蕩流動，誘發(fā)粥樣硬化，因此準(zhǔn)確評估冠狀動脈血管形態(tài)變化及血流動力學(xué)是診斷冠狀動脈粥樣硬化關(guān)鍵[5]。冠狀動脈造影為超選擇的動態(tài)、適時功能成像技術(shù)，診斷成熟且在臨床應(yīng)用廣泛，但對管壁的軟斑塊情況無法觀察，無法準(zhǔn)確分析相關(guān)病變，而CCTA可通過無創(chuàng)性檢查評估患者血管狹窄情況，但常高估冠狀動脈狹窄程度而使部分患者接受非必要的有創(chuàng)性冠狀動脈造影檢查，因此應(yīng)用一種方法同時評估冠狀動脈結(jié)構(gòu)及心肌功能有重要臨床意義[6-7]。負(fù)荷CTMPI為一種無創(chuàng)性診斷方法，該技術(shù)通過在解剖學(xué)成像基礎(chǔ)上連續(xù)動態(tài)掃描獲取功能學(xué)成像信息，而定量評價心肌血流灌注狀態(tài)，其中量化指標(biāo)MBF、MBV可直觀反映心肌血流灌注狀態(tài)，而TTP則提示缺血心肌血流灌注速率，有研究顯示術(shù)前行CT-MPI可準(zhǔn)確判斷冠脈狹窄部位、數(shù)量及程度，且判斷缺血后存活心肌情況，對支架置入術(shù)的療效進行準(zhǔn)確預(yù)測，但目前大多開展的為靜態(tài)評估，缺乏動態(tài)血流灌注信息[8-9]。

圖1 女，47歲，負(fù)荷動態(tài)CT-MPI示心尖部于基底部側(cè)壁灌注缺損；圖2 男，48歲，負(fù)荷動態(tài)CTMPI短軸位示下壁及下隔壁灌注缺損。圖3 ROC曲線。

王潔等[10]的研究顯示30例冠心病患者中共19例52個節(jié)段出現(xiàn)心肌灌注減低現(xiàn)象，且灌注正常節(jié)段的MBF值明顯低于灌注減低節(jié)段，本研究結(jié)果顯示60例患者中，共35例患者、52支血管、329個節(jié)段顯示心肌灌注減低，以冠狀動脈造影為參考標(biāo)準(zhǔn)，灌注異常組在CT-MPI檢查時MBF、MBV低于灌注正常組，而TTP較灌注正常組明顯延長，這與上述研究結(jié)果相似，因此負(fù)荷動態(tài)CT-MPI使全心灌注成為可能，可用于完整地評價心臟血流動力學(xué)過程，獲得MBF、MBF及TTP等，從而定量評價心肌缺血狀況，而不是僅評價某一時間點的靜態(tài)心肌灌注情況[11]。在診斷效能方面，高揚等[12]以SPECT-MPI為參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示負(fù)荷動態(tài)CT-MPI在節(jié)段水平上診斷心肌缺血的敏感度、特異度達91.3%、84.6%，在血管水平上，CT-MPI預(yù)測心肌缺血的ROC曲線下面積為0.709，本研究結(jié)果顯示，以冠狀動脈造影為參考標(biāo)準(zhǔn)，在患者水平上CT-MPI診斷冠狀動脈粥樣硬化患者心肌缺血的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.00%、57.50%、68.33%，Kappa值為0.400，曲線下面積為0.697；在血管水平上，CT-MPI診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.75%、85.13%、86.67%，Kappa值為0.634，曲線下面積為0.719；在節(jié)段水平上，CT-MPI診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.17%、97.21%、95.20%，Kappa值為0.891，曲線下面積為0.951，這與上述研究結(jié)果相近，可見負(fù)荷動態(tài)CT-MPI對冠狀動脈粥樣硬化患者心肌缺血有較好診斷效能，能早期識別缺血狹窄病變，尤其是在血管、節(jié)段水平上，具有較好應(yīng)用前景，在患者水平上與冠狀動脈造影一致性不佳，可能與個體差異有關(guān)，尤其在室間隔處，可能由于射線硬化偽影而導(dǎo)致假陽性，通過一定的校正可減少，對影像質(zhì)量的提高及偽影的減少需進一步的技術(shù)支持。

綜上所述，負(fù)荷動態(tài)CT-MPI診斷冠狀動脈粥樣硬化具有較好診斷價值，值得在臨床推廣應(yīng)用。