慢性腎臟病3、4期伴骨質(zhì)疏松中醫(yī)證型與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性研究
——附90例臨床資料

孟憲杰 張 侃 時(shí)洪娟 王國(guó)軍 李容慶 陳桂芝

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇鹽城224001）

目前，礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（mineral and bone disorder，MBD）作為慢性腎臟?。–KD）患者常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，已經(jīng)成為導(dǎo)致CKD患者生活質(zhì)量下降、骨外鈣化及死亡率增加的重要原因[1]。研究表明，對(duì)于CKD3、4期患者來(lái)說(shuō)，其并發(fā)CKD-MBD的臨床特征主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松（OP），包括骨痛、龜背、骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞以及骨脆性增加、骨折等[2-3]。中醫(yī)藥防治OP具有歷史悠久且療效顯著的優(yōu)勢(shì)。但囿于中醫(yī)病因病機(jī)的復(fù)雜性，目前尚缺乏對(duì)其客觀指標(biāo)量化的科學(xué)研究，這在很大程度上影響了中醫(yī)辨證、用藥的準(zhǔn)確性。近年來(lái)，隨著中醫(yī)證型診斷客觀化研究的興起，筆者認(rèn)為，從CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松的角度，探究其中醫(yī)證型與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性，可以為CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者中醫(yī)證型診斷的客觀化研究提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集從2014年10月至2016年10月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院腎病科住院的患者，共90例，其中男37例，女53例；合并有高血壓病62例，合并有糖尿病40例。根據(jù)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)分為：①腎陽(yáng)虛證22例：男10例，女12例；平均年齡（58.73±6.24）歲；平均病程（3.95±1.17）年；合并高血壓病15例，合并糖尿病13例。②肝腎陰虛證18例：男8例，女10例；平均年齡（60.42±5.46）歲；平均病程（4.34±1.26）年；合并高血壓病14例，合并糖尿病7例。③脾腎陽(yáng)虛證27例：男10例，女17例；平均年齡（60.34±5.18）歲；平均病程（4.06±1.03）年；合并高血壓病18例，合并糖尿病12例。④氣滯血瘀證23例：男9例，女14例；平均年齡（62.58±7.47）歲；平均病程（5.44±1.22）年；合并高血壓病15例，合并糖尿病8例。4組患者在性別、年齡、病程方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)符合2002年美國(guó)國(guó)際腎臟基金會(huì)《改善腎臟病預(yù)后的初步行動(dòng)（Kidney Diseases Outcome Quality Initiative，K/DOQI）》[4]有關(guān)CKD的定義及分期標(biāo)準(zhǔn)。其中，CKD 3、4期是指腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在15～59mL/（min·1.73m2）。骨質(zhì)疏松診斷參照2014版《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿）》[5]，T值≤-2.5可以診斷。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)參考《中西醫(yī)結(jié)合診治骨質(zhì)疏松癥》[6]《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)條目，將CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行辨證分型，分為腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證和氣滯血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CKD 3、4期診斷標(biāo)準(zhǔn)和骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合相應(yīng)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重器質(zhì)性消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫、腫瘤相關(guān)性疾病、活動(dòng)性骨關(guān)節(jié)病等可導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)疾病；②因資料不全或不能配合的患者。

2 研究方法

2.1 觀察指標(biāo)

2.1.1 一般指標(biāo) 血鈣、血磷以及甲狀旁腺激素水平等。

2.1.2 骨密度測(cè)定 采用雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x，測(cè)定部位為腰椎（L1-4）和股骨頸。

2.1.3 骨代謝指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清堿性磷酸酶（ALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）水平；應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定I型膠原氨基端前肽（PINP）、β-Ⅰ型膠原羧基端肽（β-CTX）。所有檢測(cè)均由我院檢驗(yàn)科完成。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ANOVA分析，多重比較采用LSD或SNK法，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

3 研究結(jié)果

3.1 血生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證型組間血生化指標(biāo)比較（±s）

表1 中醫(yī)證型組間血生化指標(biāo)比較（±s）

注：與氣滯血瘀證組比較，*P＜0.01。

組 別 例數(shù) 鈣（mmol/L） 磷（mmol/L） 甲狀旁腺激素（pg/mL）腎陽(yáng)虛證 22 2.33±0.12 1.27±0.08 127.50±10.12*肝腎陰虛證 18 2.29±0.11 1.29±0.09 126.20±10.04*脾腎陽(yáng)虛證 27 2.36±0.13 1.19±0.04 132.30±11.52*氣滯血瘀證 23 2.39±0.15 1.22±0.05 216.10±15.31

3.2 骨密度比較 見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)證型組間骨密度比較（±s）

表2 中醫(yī)證型組間骨密度比較（±s）

注：與腎陽(yáng)虛證組比較，*P＜0.05。

組 別 L1-4骨密度（g/cm2） 股骨頸骨密度（g/cm2）腎陽(yáng)虛證 0.66±0.13 0.794±0.13肝腎陰虛證 0.63±0.11 0.783±0.10脾腎陽(yáng)虛證 0.64±0.08 0.782±0.12氣滯血瘀證 0.57±0.07* 0.786±0.14

3.3 骨形成指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 中醫(yī)證型組間骨形成指標(biāo)比較（±s）

表3 中醫(yī)證型組間骨形成指標(biāo)比較（±s）

注： 與氣滯血瘀證組比較，*P＜0.01；與肝腎陰虛證組比較，#P＜0.05。

項(xiàng)目 PINP（ng/mL） ALP（U/L）腎陽(yáng)虛證 42.79±8.13*# 76.43±8.17肝腎陰虛證 35.18±5.62* 73.53±6.78脾腎陽(yáng)虛證 38.83±4.98* 74.52±8.01氣滯血瘀證 68.42±10.46 78.31±8.91

3.4 骨吸收指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 中醫(yī)證型組間骨吸收指標(biāo)比較（±s）

表4 中醫(yī)證型組間骨吸收指標(biāo)比較（±s）

注： 與氣滯血瘀證組比較，*P＜0.01；與脾腎陽(yáng)虛證組比較，#P＜0.05。

項(xiàng) 目 β-CTX（ng/mL） TRACP-5b（mIU/mL）腎陽(yáng)虛證 0.57±0.12* 4.92±0.31肝腎陰虛證 0.63±0.15*# 4.31±0.22脾腎陽(yáng)虛證 0.49±0.11* 5.01±0.35氣滯血瘀證 0.76±0.16 6.95±0.54*

4 討論

OP作為全球的公共健康問(wèn)題之一，已經(jīng)成為我國(guó)中、老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[9-10]。研究證實(shí)，CKD患者常伴有骨代謝紊亂，且這類患者的骨代謝紊亂可以被骨礦化促進(jìn)劑、骨吸收抑制劑以及單味中藥、中藥復(fù)方等所改善[11-15]。因而，進(jìn)一步探討CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者中醫(yī)證型與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性，對(duì)于指導(dǎo)中醫(yī)辨證及中藥的干預(yù)，具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。然而，迄今有關(guān)CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者中醫(yī)證型與骨代謝指標(biāo)之間的相互關(guān)系研究還相當(dāng)匱乏。故而本研究基于對(duì)CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者中醫(yī)證型以及中、西藥物的治療作用等方面的認(rèn)識(shí)，采用流行病學(xué)回顧性研究方法，以期闡明CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者中醫(yī)證型與骨代謝指標(biāo)的相互關(guān)系，從而為CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者中醫(yī)證型診斷的客觀化提供依據(jù)。

近年來(lái)，生物學(xué)標(biāo)記物的研究與運(yùn)用越來(lái)越廣泛。目前，骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)廣泛地應(yīng)用于OP療效的評(píng)價(jià)，其中PINP、ALP被認(rèn)為是最敏感的骨形成標(biāo)志物之一，而β-CTX、TRACP-5b是較靈敏的骨吸收標(biāo)志物，是監(jiān)測(cè)骨吸收的主要指標(biāo)之一。因而，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）和《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）》[16]均推薦將PINP、β-CTX作為OP骨代謝主要評(píng)判的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀證組患者中的PINP、β-CTX、TRACP-5b水平明顯高于其他3組患者，推測(cè)PINP、β-CTX、TRACP-5b水平可作為CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者氣滯血瘀證與其他證型的客觀鑒別指標(biāo)。

本研究收集的23例氣滯血瘀證患者中，CKD 3期有5例，CKD 4期有18例，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者的甲狀旁腺激素水平明顯高于其他3組，說(shuō)明CKD患者臨床中隨著慢性腎功能不全的進(jìn)展，甲狀旁腺激素水平亦逐漸升高。此外研究亦發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀證組患者L1-4椎體骨密度值明顯低于腎陽(yáng)虛證組患者，該結(jié)果可以為臨床研究與治療提供一些參考。

綜上所述，結(jié)合研究結(jié)果，我們大膽推測(cè)PINP、β-CTX、TRACP-5b水平可作為CKD 3、4期伴骨質(zhì)疏松患者氣滯血瘀證與其他證型的客觀鑒別指標(biāo)，并證實(shí)中醫(yī)證型存在客觀的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)。