中西藥聯(lián)用治療缺血性卒中后認(rèn)知障礙40例臨床研究

劉愛(ài)娟 吳明華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指卒中事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征[1]。作為卒中后的常見(jiàn)表現(xiàn)，PSCI極大影響了患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。缺血性卒中后認(rèn)知障礙在中醫(yī)學(xué)中未有明確的對(duì)應(yīng)病名，通常根據(jù)其記憶力下降、言語(yǔ)表達(dá)困難、理解力障礙、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)，將其歸為“中風(fēng)”“健忘”“癡呆”等疾病范疇。主要病機(jī)責(zé)之于肝腎虧虛，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂，發(fā)為中風(fēng)；氣血失調(diào)，瘀滯腦絡(luò)，神明失養(yǎng)，附加肝火內(nèi)擾，灼液成痰，痰蒙清竅，神明失用，發(fā)為癡呆。基于上述病機(jī)理論指導(dǎo)，筆者應(yīng)用多奈哌齊聯(lián)合自擬中藥方通腦飲治療缺血性卒中后認(rèn)知障礙40例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年3月至2017年10月收治的住院患者，共80例，遵循隨機(jī)原則分為2組。治療組40例：男28例，女12例；平均年齡（68.35±9.76）歲；平均BMI（23.05±2.28）kg/m2；平均教育年限（9.22±4.42）年；合并吸煙史者25例，飲酒史者15例；有高血壓病28例，糖尿病16例，高脂血癥3例。對(duì)照組40例：男25例，女15例；平均年齡（70.35±9.75）歲；平均BMI（23.80±2.33）kg/m2；平均教育年限（7.80±4.64）年；合并吸煙史者17例，飲酒史者15例；有高血壓病29例，糖尿病25例，高脂血癥1例。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性卒中診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。卒中后認(rèn)知障礙診斷參照2017年《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》[1]中擬定的PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急診協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合缺血性卒中中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中及以上≤24分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）＜26分（教育年限＜12年加1分）；既往無(wú)精神病史；無(wú)溶栓指征，或有溶栓指征，家屬或患者不接受溶栓者；患者或家屬簽署知情同意書，配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能障礙、嚴(yán)重糖尿病等疾病者；或有嚴(yán)重的腦梗死并發(fā)癥如明顯意識(shí)障礙、失語(yǔ)、繼發(fā)性癲癇、肺部感染等；有抑郁癥、精神類疾病等不能完成神經(jīng)心理學(xué)檢查者；患者或家屬未簽署知情同意書或不能積極配合治療者；對(duì)兩種或以上藥物或食物過(guò)敏者；近一個(gè)月內(nèi)使用任何可能影響認(rèn)知功能的藥物或參加過(guò)其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 在腦梗死常規(guī)治療（包括降壓、控制血糖、調(diào)脂、抗血小板聚集等）基礎(chǔ)上，給予多奈哌齊（商品名：安理申，商家：衛(wèi)材藥業(yè)有限公司）口服，每晚5mg。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用中藥通腦飲。方藥組成：制南星10g，川芎10g，天麻10g，鉤藤30g（后下），九節(jié)菖蒲10g，水蛭5g，僵蠶10g，紅景天15g。每日1劑，水煎取300mL，分早晚2次口服。

2組療程均為3個(gè)月，分別于治療14d、3個(gè)月時(shí)為觀察時(shí)點(diǎn)，進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀體征情況：通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺失情況，通過(guò)改良Rankin量表（MRS）、Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估運(yùn)動(dòng)及日常生活能力；通過(guò)MMSE評(píng)分評(píng)估認(rèn)知功能，通過(guò)中醫(yī)證候量表評(píng)估中醫(yī)癥狀改善狀況。上述指標(biāo)分別于治療前、治療第14天、3個(gè)月為療效觀查點(diǎn)，比較2組治療前后上述量表的評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前后檢測(cè)血、尿、糞常規(guī)、凝血、肝腎功能等安全性指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s） 分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s） 分

組別 入院時(shí) 治療14d 治療3個(gè)月治療組 3.72±2.66 2.20±1.71 1.20±0.82對(duì)照組 4.97±3.79 3.05±2.74 2.42±2.31 P值 0.92 0.10 0.03

3.3.2 2組治療前后MRS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后MRS評(píng)分比較（±s） 級(jí)

表2 治療組與對(duì)照組治療前后MRS評(píng)分比較（±s） 級(jí)

組別 入院時(shí) 治療14d 治療3個(gè)月治療組 2.57±1.19 1.92±1.11 1.02±0.94對(duì)照組 2.85±1.21 2.02±1.20 1.60±1.23 P值 0.31 0.70 0.02

3.3.3 2組治療前后BI指數(shù)比較 見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后BI指數(shù)比較（±s） 分

表3 治療組與對(duì)照組治療前后BI指數(shù)比較（±s） 分

組別 入院時(shí) 治療14d 治療3個(gè)月治療組 66.00±24.96 76.62±18.41 88.50±9.07對(duì)照組 58.87±26.71 71.50±24.21 79.75±23.39 P值 0.22 0.29 0.03

3.3.4 2組治療前后MMSE評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 治療組與對(duì)照組治療前后MMSE評(píng)分比較（±s） 分

表4 治療組與對(duì)照組治療前后MMSE評(píng)分比較（±s） 分

組別 入院時(shí) 治療14d 治療3個(gè)月治療組 17.65±4.03 20.52±2.93 22.77±1.94對(duì)照組 17.00±4.05 19.67±3.68 20.97±3.33 P值 0.47 0.25 ＜0.01

3.3.5 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表5。

表5 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表5 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

組別 入院時(shí) 治療14d 治療3個(gè)月治療組 7.70±3.85 4.70±2.62 2.50±1.63對(duì)照組 7.95±3.95 5.47±2.95 4.05±2.30 P值 0.77 0.21 ＜0.01

3.3.6 安全性指標(biāo) 治療期間，2組各安全指標(biāo)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝腎功能）檢測(cè)均未見(jiàn)明顯異常。

4 討論

腦卒中是目前中國(guó)首位致殘/致死性疾病[4]，有研究表明，76%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙[5]，并且和卒中后非癡呆患者相比，卒中后癡呆患者具有更高的病死率[6]。因此，對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的早期篩查和干預(yù)十分重要。近年來(lái)，隨著臨床研究的深入，中醫(yī)藥治療認(rèn)知障礙的療效也得到了臨床的驗(yàn)證。有研究發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)類中藥治療血管性認(rèn)知功能損害療效較好[7]。有學(xué)者分析了治療癡呆的用藥，發(fā)現(xiàn)使用頻率較高的藥物依次為：遠(yuǎn)志、銀杏、石菖蒲、人參、淫羊藿；常用的復(fù)方有：開(kāi)心散類方、當(dāng)歸芍藥散、清心開(kāi)竅方、生慧湯、歸脾湯等[8]。益智活血湯、補(bǔ)腎益智顆粒、加味五子衍宗顆粒、天地精丸等經(jīng)驗(yàn)方及中成藥治療輕度認(rèn)知障礙的療效也得到了臨床驗(yàn)證[9-12]。

本研究選方通腦飲是江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的經(jīng)驗(yàn)方，由滌痰湯、通竅活血湯、天麻鉤藤飲及蟲(chóng)類藥加減組方而成。方中以川芎行氣活血化瘀，制南星燥濕化痰，祛風(fēng)定驚，兩者配伍為君以活血化瘀、祛風(fēng)化痰；以天麻、鉤藤合用為臣，共奏平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)止痙之功；佐以九節(jié)菖蒲化痰開(kāi)竅，紅景天益智養(yǎng)心，水蛭、僵蠶等蟲(chóng)類藥搜風(fēng)通絡(luò)、破血逐瘀、化痰散結(jié)。本方痰瘀共治，標(biāo)本兼顧，共奏平肝潛陽(yáng)、化痰祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀通竅之效，以復(fù)暢腦絡(luò)，恢復(fù)神明。

本研究結(jié)果表明，中西藥聯(lián)用治療缺血性卒中后認(rèn)知障礙可顯著提高臨床療效，且長(zhǎng)期療效優(yōu)于短期療效。通腦飲不僅可有助改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高日常生活能力，對(duì)卒中后認(rèn)知障礙也有一定的改善作用。然而本研究樣本量少，來(lái)源單一，數(shù)據(jù)缺乏普遍性，認(rèn)知功能的療效評(píng)價(jià)僅通過(guò)MMSE來(lái)評(píng)價(jià)，涉及認(rèn)知域過(guò)于單一，未能全面反映認(rèn)知功能的改善情況。故在以后的繼續(xù)研究中，上述不足之處還需得到進(jìn)一步完善。