老年膿毒血癥患者淋巴細胞水平的變化

趙 群 鄒圣強 章晉輝 周田田 王保榮

(江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院重癥監(jiān)護科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

膿毒血癥是重癥監(jiān)護室(ICU)危重癥患者死亡的主要原因之一〔1〕，尤其是老年患者。調(diào)查顯示，膿毒血癥在ICU的發(fā)病率為8.68%，死亡率高達44.7%，人均消耗醫(yī)療費用為11 390元/年(502元/d)〔2〕。老年患者由于免疫反應相對減弱，發(fā)生膿毒血癥時出現(xiàn)相關(guān)跡象或癥狀的時間會相應延長甚至不明顯，因此找出一些特異性的指標對膿毒血癥的診斷及治療有重要意義〔3〕。研究表明，在膿毒血癥的發(fā)生過程中，細胞凋亡發(fā)揮了重要作用，尤其是淋巴細胞的凋亡〔4〕。在感染早期，機體免疫系統(tǒng)被過度激活，引起“瀑布效應”及機體的細胞凋亡、免疫麻痹，是造成膿毒血癥的重要原因之一。危重癥患者降鈣素原(PCT)是診斷膿毒血癥的指標，也被認為可以縮短膿毒血癥患者的療程〔5〕。C反應蛋白(CRP)對膿毒血癥嚴重程度的診斷具有一定意義，但敏感性和特異性較低〔6〕。本研究探討淋巴細胞、PCT、CRP、白細胞(WBC)及乳酸在老年膿毒血癥患者中的診斷作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2014年1月1日至2015年12月31日入住鎮(zhèn)江市某三甲醫(yī)院ICU的老年非感染性全身炎癥反應綜合征(SIRS)患者、膿毒血癥患者、嚴重膿毒血癥患者共125例，其中男80例，女45例，年齡60～95歲，平均(72.7±2.3)歲，均符合2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)膿毒血癥診斷標準〔7〕。SIRS病因以消化道出血、氣胸等為主；膿毒血癥和嚴重膿毒血癥病因以泌尿系統(tǒng)、肺部、全身感染為主。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者或家屬知情同意。

1.2方法 采用回顧性、對照研究的方法，將患者按嚴重程度分為SIRS組27例，膿毒血癥組71例，嚴重膿毒血癥組27例?；颊呷朐汉蠼?jīng)病原學檢測結(jié)果，選擇抗生素治療，于入院當日取空腹靜脈血3 ml。常溫下以3 000 r/min離心5 min，取血清〔8〕。膿毒血癥組、嚴重膿毒血癥組較SIRS組年齡明顯升高(均P<0.01)，急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ、住院時間、病死率均隨病情嚴重程度增加而呈升高趨勢，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床資料比較

與SIRS組比較：1)P<0.05；與膿毒癥組比較：2)P<0.05；下表同

1.3檢測指標 采用MiNi Vidas全自動免疫熒光分析儀(B.R.A.H.M.S.Diagnostica Berlin Germany)測定PCT值，陽性結(jié)果PCT>0.5 μg/L〔9〕；采用膠乳增強免疫散射比濁法檢測CRP，陽性結(jié)果為CRP>5 mg/ml；使用邁瑞B(yǎng)C5500儀器(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，采用電阻抗射頻和細胞化學法檢測淋巴細胞數(shù)目，陽性結(jié)果為淋巴細胞>3.2×109/L。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、四分位法及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.13組血液學檢測指標比較 3組WBC、PCT及CRP水平均呈升高趨勢，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組乳酸水平兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。隨著病情的加重淋巴細胞計數(shù)呈下降趨勢，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.2存活組與死亡組臨床資料比較 死亡組年齡、APACHEⅡ評分及住院時間均明顯高于存活組(P<0.05和P<0.01)，見表3。

表2 3組血液學檢測指標比較

表3 存活組與死亡組臨床資料比較

2.3各指標對膿毒血癥的預測價值 PCT對膿毒血癥診斷的特異度(93.5%)、敏感度(98.6%)較CRP(76.3%、87.2%)、WBC(77.2%、75.6%)及淋巴細胞(78.9%、86.5%)更好，而淋巴細胞的敏感度明顯低于CRP，但特異度較CRP及WBC更高(P<0.05)。

2.4相關(guān)分析 淋巴細胞計數(shù)與PCT及CRP均呈負相關(guān)(r=-0.394、-0.313，均P=0.000)，與乳酸、WBC無相關(guān)性(r=0.058、0.063，P=0.095、0.087)。

3 討 論

目前，膿毒血癥被認為是感染所致的宿主反應失控引起的致命性臟器功能不全。臨床上最常用的診斷指標是血常規(guī)分析WBC及分類結(jié)果，但是其影響因素眾多〔10〕。本研究顯示，在檢測患者PCT、CRP、WBC及乳酸水平后，增加淋巴細胞計數(shù)水平的分析，對老年膿毒血癥患者的診斷有一定意義。

PCT是降鈣素前體，由甲狀腺濾泡旁C細胞分泌，不受體內(nèi)激素水平的影響，體內(nèi)半衰期為25～30 h，因此為臨床采血提供了良好的時機。健康者PCT水平極低，幾乎檢測不到〔11〕。但當患者發(fā)生細菌感染時，PCT會從甲狀腺外的全身多種細胞中釋放出來，在細菌內(nèi)毒素及各種促炎因子如白細胞介素(IL)-6的作用下，血液中PCT的濃度會在幾小時內(nèi)增加1 000倍〔12〕。美國重癥醫(yī)學會和美國傳染病學會推薦將PCT作為膿毒血癥的診斷工具之一〔13〕。

CRP是由肝臟合成的一種急性期蛋白，在機體產(chǎn)生特異性免疫之前，可以發(fā)揮抗炎作用。目前CRP已經(jīng)被廣泛應用于早期感染的診斷，雖然診斷膿毒血癥的敏感性高，但由于其特異性相對較低，所以對膿毒血癥的早期診斷仍受到一定限制〔14〕。研究表明，在自身免疫性疾病、多種應激等非細菌感染的疾病中，CRP也可能升高，因此在診斷此類患者時，CRP并不能鑒別在應激的基礎(chǔ)上是否發(fā)生了嚴重感染〔15〕。

淋巴細胞是WBC中體積最小的一種，在人體占WBC的20%～30%，由淋巴器官產(chǎn)生，參與機體免疫應答功能。研究表明，膿毒血癥可以引起大量的細胞凋亡〔16〕。膿毒血癥發(fā)生時會誘導大量淋巴細胞凋亡，從而導致機體處于免疫抑制狀態(tài)，特異性免疫反應失去有效調(diào)控，無法有效抵抗病原體感染，使機體處在更易發(fā)生感染的環(huán)境，甚至導致多器官功能障礙綜合征(MODS)及死亡的發(fā)生〔17〕。相關(guān)研究表明，膿毒血癥中淋巴細胞凋亡增加，與病情的發(fā)展和預后有一定關(guān)系。機體免疫功能正常時，淋巴細胞凋亡具有維持免疫細胞活化的作用，但在膿毒血癥時淋巴細胞明顯凋亡〔18〕。使用凋亡抑制劑抑制淋巴細胞的凋亡，可以明顯改善膿毒血癥患者的預后，抑制淋巴細胞的異常凋亡可以改善膿毒血癥患者的預后，即在膿毒血癥發(fā)生時淋巴細胞的減少對膿毒血癥的診斷有一定價值。

綜上，對老年膿毒血癥患者進行淋巴細胞計數(shù)水平的分析，能進一步提高膿毒血癥診斷的準確性與可靠性，也可為后續(xù)治療及早制定、及時調(diào)整治療方案提供指導。