超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)科并發(fā)癥診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用

關(guān)云萍

(沈陽(yáng)市婦幼保健院超聲科，沈陽(yáng) 110014)

隨著我國(guó)二胎政策全面放開(kāi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦明顯增多，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的病例也逐漸增加，危及母嬰生命安全。目前，雖然對(duì)瘢痕子宮的監(jiān)測(cè)手段和產(chǎn)科臨床管理仍存在一些爭(zhēng)議，但超聲在診斷和預(yù)測(cè)產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中的積極作用，多數(shù)學(xué)者基本達(dá)成共識(shí)。

1　剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮在再次妊娠時(shí)可以發(fā)生瘢痕妊娠、胎盤(pán)附著異常及子宮破裂等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)45%，有些城市甚至達(dá)70%。瘢痕妊娠的發(fā)生率為1/1 900，72%的子宮瘢痕妊娠發(fā)生于＞2次的剖宮產(chǎn)史者。胎盤(pán)附著異常在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中明顯升高，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的發(fā)生率為1.18%～9.3%，≥2次剖宮產(chǎn)史者的發(fā)生率達(dá)11%～67%。瘢痕子宮引發(fā)的子宮破裂也明顯呈上升趨勢(shì),在子宮破裂的病因中，瘢痕子宮已經(jīng)成為首要因素，占65%。

2　剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮切口愈合的超聲評(píng)估

妊娠期子宮下段瘢痕愈合情況對(duì)妊娠結(jié)局、分娩方式和分娩時(shí)機(jī)正確選擇有重要意義。超聲檢查是一種通過(guò)組織回聲特征來(lái)觀察子宮下段連續(xù)性和了解瘢痕愈合情況的檢查方法。在妊娠期間，超聲可以全程監(jiān)測(cè)子宮瘢痕變化，尤其是在妊娠早期對(duì)瘢痕愈合情況進(jìn)行評(píng)估，有利于產(chǎn)科臨床管理。正常子宮前壁下段在超聲圖像上顯示為三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為回聲稍強(qiáng)的絨毛膜層；中層為低回聲的肌層；外層為強(qiáng)回聲漿膜及臟層腹膜。依據(jù)超聲圖像特征，將瘢痕愈合分為三級(jí)：子宮前壁下段厚度≥3 mm，各層次清晰連續(xù)，肌層回聲較均勻?yàn)棰窦?jí)瘢痕；子宮前壁下段厚度＜3 mm，層次欠清晰，內(nèi)層不連續(xù)，肌層局部有缺失，但未完全中斷為Ⅱ級(jí)瘢痕；子宮前壁下段失去正常層次結(jié)構(gòu)，肌層菲薄或有明顯肌層缺損，僅漿膜層連續(xù)為Ⅲ級(jí)瘢痕。I級(jí)瘢痕為愈合良好，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)瘢痕為愈合缺陷，尤其Ⅲ級(jí)瘢痕愈合極差。Ⅰ級(jí)瘢痕在無(wú)其他剖宮產(chǎn)指證時(shí)，可以陰道分娩，陰道分娩率可達(dá)59.8%；Ⅱ級(jí)瘢痕在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可陰道試產(chǎn)，但要警惕子宮破裂征象，必要時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；Ⅲ級(jí)瘢痕嚴(yán)禁陰道試產(chǎn)，應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)。

3　超聲在瘢痕妊娠診斷中的作用

剖宮產(chǎn)后，子宮下段內(nèi)膜損傷與瘢痕愈合缺陷，在妊娠早期絨毛及胎盤(pán)極易侵入肌層甚至漿膜層，發(fā)生瘢痕妊娠，可導(dǎo)致瘢痕處子宮破裂。子宮瘢痕同時(shí)也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子能引起胎盤(pán)病理學(xué)的改變，因子宮下段缺乏肌纖維，又有瘢痕，若妊娠早期絨毛植入其中，人工流產(chǎn)時(shí)會(huì)引發(fā)大出血，是臨床十分棘手的問(wèn)題。因此，子宮瘢痕妊娠(CSP)的早期明確診斷，有著十分重要的臨床意義。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組在2016年重新修訂了《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》?！豆沧R(shí)》中指出，CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合應(yīng)用。CSP屬一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，依據(jù)瘢痕部位子宮肌層的厚度，以及妊娠囊的生長(zhǎng)方向，超聲把CSP分為3型。Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，瘢痕部位肌層厚度≥3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，瘢痕部位肌層厚度＜3 mm；Ⅲ型：妊娠囊明顯向膀胱方向外凸，瘢痕部位肌層明顯變薄，甚或缺失。CSP的類(lèi)型不同，產(chǎn)科臨床處理方案也截然不同，Ⅰ型多超聲指導(dǎo)下清宮術(shù)處理；Ⅱ型可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)處理，或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)后清宮處理，亦或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)；Ⅲ型則傾向UAE及殺胚藥物治療后，做病灶切除及子宮下段修補(bǔ)術(shù)。

4　超聲在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診斷中的作用

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位的前置胎盤(pán)，伴或不伴有胎盤(pán)植入。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的病因，多認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮內(nèi)膜受損，底蛻膜部分或完全缺乏，絨毛直接植入肌層或漿膜層所致。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)如未能在產(chǎn)前診斷，往往會(huì)發(fā)生產(chǎn)時(shí)難以控制的大出血，導(dǎo)致子宮切除，甚至危及孕產(chǎn)婦生命。更嚴(yán)重者，伴有子宮瘢痕部位穿透型胎盤(pán)植入，在妊娠晚期可以導(dǎo)致子宮破裂、大出血而危及母嬰生命安全。

超聲檢查已經(jīng)成為臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)最常用的手段。妊娠中期，超聲可以發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位有胎盤(pán)附著，發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段肌層變薄或厚薄不均，甚至肌層失去連續(xù)性，還可以檢測(cè)到胎盤(pán)與子宮肌層間、與膀胱間粗大血管分布情況。三維超聲對(duì)胎盤(pán)植入的部位及植入的程度有更高的分辨能力，提升兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確性。

5　超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮不全破裂診斷中的作用

超聲對(duì)完全性子宮破裂診斷的準(zhǔn)確率高，但對(duì)不完全子宮破裂，臨床及超聲診斷均相對(duì)困難，但超聲仍為所有輔助檢查中的首選。子宮破裂是瘢痕子宮妊娠最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是妊娠晚期隱性子宮破裂不易被發(fā)現(xiàn)而嚴(yán)重威脅母嬰安全。這種隱性破裂，因發(fā)生在原切口瘢痕處，血運(yùn)差、出血量少、疼痛不明顯，有文章形容為“靜悄悄”破裂、“靜息狀態(tài)破裂”，產(chǎn)科醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)。而這種破裂又是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，瘢痕部的肌層是逐漸裂開(kāi)的，在所有輔助檢查中，只有超聲能動(dòng)態(tài)觀察子宮下段瘢痕處肌層的變化，能更準(zhǔn)確地診斷或預(yù)測(cè)子宮破裂。故超聲監(jiān)測(cè)子宮下段瘢痕部位肌層有否缺失、中斷，為選擇適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理方式，選擇適時(shí)的終止妊娠時(shí)機(jī)提供重要參考依據(jù)。尤其是Ⅲ級(jí)瘢痕子宮，孕婦在妊娠11～13+6周的產(chǎn)科超聲檢查時(shí)，即可發(fā)現(xiàn)子宮下段已存在不全破裂，超聲顯示為子宮下段變得菲薄，切口部位肌層有明顯的中斷缺損，在孕婦適當(dāng)充盈膀胱的情況下，超聲圖像可顯示肌層中斷部位呈“緩坡樣”改變，僅剩漿膜層。一旦發(fā)現(xiàn)這種情況超聲應(yīng)連續(xù)密切監(jiān)測(cè)，產(chǎn)科嚴(yán)格按高危孕產(chǎn)婦管理，充分告知風(fēng)險(xiǎn)，在胎兒促成熟等一系列治療準(zhǔn)備的前提下，限期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，絕對(duì)禁止陰道試產(chǎn)。

6　子宮前壁下段肌層厚度超聲測(cè)量預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)

妊娠中晚期，隨著子宮下段逐漸變薄，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。在先兆子宮破裂和子宮不全破裂階段，孕婦一般無(wú)明顯臨床癥狀，故常規(guī)產(chǎn)科檢查難以發(fā)現(xiàn)，極大困擾產(chǎn)科醫(yī)生。超聲對(duì)子宮前壁下段肌層厚度及形態(tài)變化的檢測(cè)，為臨床醫(yī)師在分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇提供重要依據(jù)。2004年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于具有剖宮產(chǎn)史者合理掌握陰道試產(chǎn)指征，產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，陰道分娩成功率較高。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也表明，在對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦準(zhǔn)確把握陰道試產(chǎn)指征的基礎(chǔ)上，對(duì)整個(gè)產(chǎn)程嚴(yán)格監(jiān)測(cè)可以保證陰道分娩的成功率＞70%，準(zhǔn)確測(cè)量子宮下段瘢痕的厚度對(duì)再次妊娠孕婦選擇分娩方式提供重要依據(jù)。

理論上來(lái)講，子宮下段肌層的厚度可以作為預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，肌層變薄是子宮破裂的一個(gè)預(yù)測(cè)值，能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度值為1.5～2.5 mm。已有較多報(bào)道應(yīng)用經(jīng)腹部和(或)經(jīng)陰道超聲對(duì)子宮下段厚度與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)性研究，結(jié)果是聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查能夠更好地了解子宮下段的連續(xù)性及相對(duì)精準(zhǔn)測(cè)量子宮下段厚度，為臨床決策提供依據(jù)。

在子宮下段厚度測(cè)量方法上，超聲測(cè)量全層厚度與測(cè)量肌層厚度有良好相關(guān)性，但測(cè)量子宮下段瘢痕處肌層厚度更具有臨床實(shí)用性和推廣價(jià)值，這是因?yàn)榧釉诔晥D像中呈低回聲，故而更容易辨別，另外，可以避免因子宮下段外層與充盈后膀胱壁難以區(qū)分而造成的測(cè)量誤差。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的管理及監(jiān)護(hù)被廣泛關(guān)注，其產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的早期診斷及風(fēng)險(xiǎn)防范一直困擾著產(chǎn)科醫(yī)生。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的分娩方式及分娩時(shí)機(jī)選擇也是我們面臨的一個(gè)難題。近幾年，超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合評(píng)估，瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入、子宮破裂等產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷及監(jiān)測(cè)中發(fā)揮了重要作用，為產(chǎn)科臨床處理提供了可靠依據(jù)，尤其在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中，更起到了積極作用。