阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導原則

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

為規(guī)范阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙的診斷治療工作，原衛(wèi)生部于1993年發(fā)布了《阿片類成癮常用戒毒療法的指導原則》，并于2009年9月進行了修訂，修訂后的名稱為《阿片類藥物依賴診斷治療指導原則》(以下簡稱《指導原則》)。隨著《中華人民共和國禁毒法》和《戒毒條例》的實施，以及戒毒醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和新的戒毒理念的問世,《指導原則》已經(jīng)不能滿足戒毒醫(yī)療工作的需要，為此國家衛(wèi)生計生委組織專家對《指導原則》進行了修訂，修訂后更名為《阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導原則》。修訂后的《阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導原則》規(guī)范和統(tǒng)一了診斷標準和方法，明確了治療目的、治療方法和有效治療的基本要素，增加了藥物維持治療和防復發(fā)治療干預的內(nèi)容。

阿片類物質(zhì)包括天然類如鴉片、從阿片中提取的嗎啡生物堿及其人工半合成或合成的衍生物。常見的阿片類物質(zhì)有鴉片、嗎啡、海洛因、美沙酮、丁丙諾啡、哌替啶和芬太尼等，均具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改變心境(如欣快)、鎮(zhèn)咳及呼吸抑制等藥理、毒理作用。反復使用阿片類物質(zhì)可出現(xiàn)耐受性、依賴綜合征、戒斷綜合征等物質(zhì)使用相關(guān)障礙。

1　臨床表現(xiàn)

1.1急性中毒癥狀 因單次過量使用阿片類物質(zhì)所致，主要表現(xiàn)有反應遲鈍、意識喪失、呼吸抑制，嚴重的可導致死亡。典型的臨床“三聯(lián)征”表現(xiàn)為：昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸抑制(呼吸節(jié)律變慢、深度變淺，嚴重時可降至2～4次/min)。其他表現(xiàn)有皮膚濕冷、體溫降低、紫紺、肺水腫、心律減慢、休克、下頜松弛及舌后墜等。

1.2戒斷癥狀

1.2.1戒斷綜合征癥狀 指停止或減少使用阿片類物質(zhì)，或使用阿片受體拮抗劑后出現(xiàn)的一組特殊癥狀群。

1.2.2急性戒斷癥狀和體征 癥狀：渴求感、惡心、嘔吐、肌肉疼痛、骨關(guān)節(jié)痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、發(fā)冷、發(fā)熱等。體征：流淚流涕、哈欠、噴嚏、瞳孔擴大、出汗、雞皮征、血壓升高、脈搏和呼吸加快、體溫升高、震顫、腹瀉、失眠、男性自發(fā)泄精、女性出現(xiàn)性興奮等。

阿片類戒斷癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間依所使用的阿片類物質(zhì)種類、劑量、半衰期、停藥方式和使用拮抗劑的不同而不同。短效類(如嗎啡、海洛因)戒斷癥狀一般在停藥后8～12 h出現(xiàn)，高峰期在48～72 h，持續(xù)7～10 d；長效類(如美沙酮)戒斷癥狀出現(xiàn)在停藥后1～3 d，高峰期在3～8 d，可持續(xù)數(shù)周。使用拮抗劑(如納洛酮或納曲酮)后戒斷癥狀可即刻出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時到1 d。

1.2.3稽延性戒斷癥狀 部分阿片類物質(zhì)使用障礙患者在急性戒斷狀態(tài)消退數(shù)月甚至數(shù)年后，仍可出現(xiàn)如睡眠障礙、疼痛、情緒障礙、消化道癥狀、渴求、全身乏力等癥狀，統(tǒng)稱為“稽延性戒斷綜合征”，是導致復發(fā)的主要原因之一。

1.3軀體及社會功能損害 非治療目的使用阿片類物質(zhì)可導致使用者個體健康和社會功能等方面受到損害。

1.3.1軀體損害 阿片類物質(zhì)成份復雜，常摻有其他藥物或雜質(zhì)，可對軀體各系統(tǒng)(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要生命器官)造成損害，此外，注射使用還可導致艾滋病、丙肝、乙肝等傳染病的感染。

1.3.2社會功能損害 主要表現(xiàn)為不同程度的人際交往能力和工作能力的損害，依次表現(xiàn)為人際交往能力、職業(yè)或?qū)W習能力、家務能力及生活自理能力等的降低。

1.4其他精神和行為障礙 包括人格改變、抑郁、焦慮、睡眠及性功能障礙等，還可能出現(xiàn)精神病性障礙、記憶障礙和智能障礙。這些障礙有的可能與阿片類物質(zhì)使用存在因果關(guān)系，有些可能相對獨立，有些則可能是始動因素。臨床上應注重分析阿片類物質(zhì)使用與上述障礙之間的關(guān)系并加以鑒別診斷。

2　評估與診斷

2.1評估 全面評估患者是做出正確診斷的基礎(chǔ)和前提。評估內(nèi)容主要包括病史、體格檢查、精神檢查，以及相關(guān)輔助檢查。

2.1.1病史采集 可通過詢問患者、家屬及知情人等獲得病史信息，重點內(nèi)容包括物質(zhì)濫用史、精神癥狀史、既往史、個人史、高危行為、成癮物質(zhì)使用導致的功能損害、患者社會心理功能及康復相關(guān)等。病史采集需要一定的臨床訪談技巧，綜合運用精神科病史采集和成癮疾病知識，并注意保護患者隱私，采用非歧視性和中性的態(tài)度。

2.1.2體格檢查 包括常規(guī)檢查和與阿片類物質(zhì)使用相關(guān)項目的檢查(如營養(yǎng)狀況、皮膚注射瘢痕等)，并注意評估患者是否存在阿片類物質(zhì)過量使用或者中毒的體征。

2.1.3精神檢查 通過溝通和觀察，檢查患者的一般精神狀況、認知、情感和意志行為，旨在了解患者當前或過去有無精神問題存在、是單一癥狀或者是某種綜合征，癥狀與使用阿片類物質(zhì)之間的關(guān)系以及能否診斷為與精神疾病共病等。

2.1.4輔助檢查 包括阿片類物質(zhì)生物學檢測、實驗室檢查和相關(guān)心理學量表評估等。

2.2診斷 參照ICD-10阿片類藥物依賴診斷標準，在全面檢查評估基礎(chǔ)上，根據(jù)患者物質(zhì)使用史及相關(guān)臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查與精神科檢查，以及實驗室檢查等輔助檢查的結(jié)果進行診斷。

2.2.1阿片類物質(zhì)急性中毒 病史：可見以下五種情況：單次大劑量使用阿片類物質(zhì)；完成脫毒治療后機體對阿片類物質(zhì)的耐受性下降，再次使用與之前相同劑量的阿片類物質(zhì)導致中毒；合并其他物質(zhì)(多藥使用)導致中毒；因共患軀體疾病導致耐受性下降，在未明顯增加使用劑量時中毒；為迅速緩解戒斷癥狀而補償性超量使用。

臨床表現(xiàn)：阿片類物質(zhì)急性中毒相應臨床表現(xiàn)。

體格檢查：意識障礙迅速加重，呼吸抑制和瞳孔縮小(嚴重危及生命的過量中毒導致的呼吸抑制可致瞳孔散大)，出現(xiàn)典型阿片類物質(zhì)急性中毒“三聯(lián)征”表現(xiàn)。

輔助檢查：血液、尿液嗎啡(或其他阿片類物質(zhì))檢測呈陽性反應。

排除由其他原因如外傷、感染等所致的急性意識障礙。

2.2.2阿片類物質(zhì)有害性使用 病史：有海洛因等阿片類物質(zhì)濫用史。

臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與使用阿片類物質(zhì)相關(guān)的軀體、精神或行為等方面的損害，認知及情緒改變(欣快、抑郁和焦慮等)。

體格檢查：可見軀體各系統(tǒng)(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要生命器官)損害體征，可見C型肝炎病毒(HCV)、人獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染等相關(guān)體征。

精神檢查：有認知及情緒改變(如抑郁、焦慮等)。

社會功能損害：表現(xiàn)出明顯的與使用阿片類物質(zhì)有關(guān)的工作能力降低和學習成績下降，家庭及婚姻關(guān)系緊張，以及導致法律等方面的負面結(jié)果。

2.2.3阿片類物質(zhì)依賴綜合征 藥物濫用史：反復、強迫性、非醫(yī)療目的使用阿片類物質(zhì)≥12個月。

臨床表現(xiàn)：渴望使用阿片類物質(zhì)；耐受性增加；試圖減量或停用時出現(xiàn)戒斷反應；對阿片類物質(zhì)使用行為失控，難以控制使用劑量、頻率及使用時間；花費大量時間獲得或者使用阿片類物質(zhì)，難以控制對阿片類物質(zhì)的心理渴求。同時，可繼發(fā)和伴有身體損害(如傳染病)、精神障礙等?；颊叩募彝ズ蜕鐣δ苁軗p，并常出現(xiàn)違法犯罪行為。

體格檢查：多有營養(yǎng)不良、淺表靜脈注射疤痕、皮膚感染體征，以及合并其他軀體疾病的相應體征。減量或者停用時可出現(xiàn)阿片類戒斷癥狀和體征。

精神檢查：意識清楚，接觸一般較差，態(tài)度多冷漠，情緒敵對或不穩(wěn)定。一般無幻覺、妄想等精神病性癥狀。日常作息時間晝夜顛倒，常常合并睡眠障礙。戒斷癥狀發(fā)作時索藥行為明顯，高級意向活動降低，甚至夸大或偽裝某種軀體不適。

輔助檢查：尿液嗎啡檢測陽性。實驗室檢查可有貧血、白細胞升高或下降、肝功能異常、病毒性肝炎、梅毒、HIV陽性等。心電圖檢查可有異常，胸部影像學可發(fā)現(xiàn)肺部感染征象。抑郁或者焦慮量表可發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀。

2.2.4阿片類物質(zhì)戒斷狀態(tài) 病史：有反復、長期和/或大劑量使用阿片類物質(zhì)，停止或減少用量時出現(xiàn)急性戒斷癥狀史。同時，男性還可有自發(fā)泄精，女性可出現(xiàn)性興奮等。

臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與所使用阿片類物質(zhì)的種類和劑量有關(guān)的戒斷癥狀。

體格檢查：一般呈卷曲姿勢?？捎醒獕荷摺⒚}搏加快、體溫升高、皮膚出現(xiàn)“冷火雞”樣雞皮疙瘩、瞳孔擴大、流淚、流涕、哈欠、噴嚏、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等表現(xiàn)。

精神檢查：意識清楚，不合作，甚至敵對。一般無幻覺、妄想等精神病性癥狀。焦慮，嚴重時行為沖動激越，索藥行為突出。

輔助檢查：嗎啡檢測陽性。焦慮和抑郁量表評分較高，渴求指數(shù)較高。實驗室檢查可見貧血、電解質(zhì)紊亂等。

3　治療

阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙是一種慢性、高復發(fā)性的腦疾病，其發(fā)生發(fā)展是生物、心理及社會因素綜合作用的結(jié)果。因此，對阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的治療應該由具備或接受過專業(yè)訓練的臨床醫(yī)師、心理治療師、職業(yè)治療師、社會工作者等共同協(xié)作，采用包括生物、心理及社會干預在內(nèi)的綜合方法進行治療。理想的治療目標是通過科學有效的戒毒治療，促進軀體和心理康復，為回歸社會奠定基礎(chǔ)。治療是一個連續(xù)、循環(huán)和長期的過程，應遵循個體化和以目標為導向的原則和程序，直至患者全面康復。

常見的治療方法分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括阿片受體激動劑、部分激動劑、拮抗劑、精神藥物和其他對癥及支持藥物治療。非藥物治療常用的有簡短干預、行為治療、認知-行為治療、動機強化治療、社區(qū)強化治療、人際關(guān)系治療，以及針對青少年的多維度家庭治療及多系統(tǒng)治療等。有效治療的基本要素包括：治療容易獲得；治療個體化；綜合性治療；療程足夠長；積極治療共病(精神與軀體)；重視脫毒治療；持續(xù)監(jiān)測與評估；確立正確的治療理念,維持良好的醫(yī)患關(guān)系與提高患者治療動機。

3.1急性中毒的治療

3.1.1一般治療措施 ①維持呼吸道通暢，如吸痰、清除口腔分泌物或異物，防止和處理舌后墜；②確保有效供氧，如經(jīng)鼻給氧、面罩正壓給氧、氣管插管或使用呼吸機；③建立雙路靜脈給藥通道，一路保證納洛酮的維持使用，另一路用于進行呼吸、循環(huán)衰竭的救治；④注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持足夠尿量，注意保暖；⑤持續(xù)監(jiān)護意識狀態(tài)、生命體征、心肺功能，嚴重者應定期進行動脈血氣和有關(guān)生化檢查；⑥對伴有低血壓、心動過緩、非心源性肺水腫和顱內(nèi)壓升高患者，應及時對癥處理，以防止病情加重；⑦病情平穩(wěn)后，還應持續(xù)注意觀察患者意識狀態(tài)、生命體征和心肺功能變化＞24 h，以防止發(fā)生意外。

3.1.2拮抗劑的使用 盡早、及時、足量和足療程使用阿片受體特異性拮抗劑是搶救阿片類物質(zhì)急性中毒的關(guān)鍵所在。

納洛酮使用方法：無固定的劑量范圍，主要依據(jù)阿片類濫用劑量及用藥后的拮抗效果和個體中毒癥狀的緩解程度，結(jié)合生命體征改善情況確定：無意識障礙者可肌肉或靜脈注鹽酸納洛酮0.4 mg(或0.01 mg/kg)，必要時2～3 min重復1次；有意識障礙，但無明顯呼吸抑制者，可先靜脈注射鹽酸納洛酮0.4～0.8 mg，若無反應，可間隔2～3 min重復注射，直到意識恢復；意識障礙、呼吸抑制較重者，立即靜注鹽酸納洛酮2 mg，若沒有好轉(zhuǎn)，再注射2～4 mg，必要時重復，總量可達到≥20 mg。

納洛酮使用注意：如經(jīng)反復注射納洛酮，總量＞20 mg無效時，應考慮診斷是否正確，或患者在急性中毒的同時還合并有缺氧、缺血性腦損傷，或合并其他藥品或毒品中毒，如合并大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥中毒昏迷者納洛酮無效；長效和強效阿片類藥物(美沙酮、芬太尼)所致過量中毒，須用較大劑量的納洛酮，并持續(xù)反復用藥直到中毒癥狀完全緩解。如鹽酸納洛酮2～4 mg加入1 000 mL生理鹽水靜脈滴注維持24 h，或視情況每2～3 h重復肌注鹽酸納洛酮0.4 mg；持續(xù)觀察時間應不短于24～48 h，以防止一旦有效拮抗作用消失時，再度出現(xiàn)呼吸抑制；納洛酮可能誘發(fā)戒斷癥狀，部分患者可出現(xiàn)譫妄、躁動，特別是在大劑量使用納洛酮后表現(xiàn)更為明顯，應給予重視和加強護理。

3.2戒斷癥狀的治療

3.2.1急性戒斷癥狀的脫毒治療 分為同類藥物替代治療和非同類藥物對癥治療，旨在有效控制戒斷癥狀，平穩(wěn)度過急性戒斷期，為進一步的后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。

3.2.1.1替代遞減治療 主要包括美沙酮替代遞減治療和丁丙諾啡替代遞減治療。

美沙酮替代遞減治療：美沙酮屬人工合成的阿片μ-受體純激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等作用，可有效控制阿片類戒斷癥狀。美沙酮口服吸收良好，用藥后30 min可在血液中測到，達峰時間為2～4 h，峰濃度可維持2～6 h，單次用藥可有效控制戒斷癥狀12～24 h以上。美沙酮替代遞減治療的原則為“有效控制癥狀、逐日遞減、先快后慢、只減不加、停藥堅決”。具體用藥方法：①明確阿片類物質(zhì)戒斷程度診斷；②首次劑量為20～40 mg/d(口服)，4 h后若癥狀控制不理想可酌情增加5～10 mg，直至有效控制戒斷癥狀及不出現(xiàn)過量表現(xiàn)(如嗜睡等)。除特殊情況外，脫毒治療第一天總劑量原則上≤60 mg/d；③有效控制戒斷癥狀后維持原劑量1～2 d；④之后逐日遞減前1日劑量的20%，減至5～10 mg/d時，改為每1～3 d減1 mg，直至停藥。遞減速度和療程可根據(jù)個體情況制定，通?？稍?1 d內(nèi)完成。美沙酮停藥后24～72 h可出現(xiàn)輕度戒斷癥狀，可使用中樞α2-受體激動劑(如洛非西定)和中藥戒毒藥緩解。

丁丙諾啡(復方丁丙諾啡)替代遞減治療：丁丙諾啡系阿片μ-受體的部分激動劑，舌下及注射給藥有效，脫毒治療用其舌下含片。該藥用于阿片類物質(zhì)戒斷狀態(tài)時具有以下特點：①可理想控制戒斷癥狀，作用具“頂限效應”，用藥安全；②有效控制戒斷癥狀作用時間可達＞24 h；③遞減停藥過程中戒斷癥狀較輕，停藥容易。丁丙諾啡脫毒治療過程包括誘導期與減量期兩個階段。④如體內(nèi)仍有外源性阿片類物質(zhì)時可催促出戒斷癥狀。誘導期首次給藥時間一般于末次使用海洛因12～24 h以上，開始出現(xiàn)輕度戒斷癥狀時。首次劑量為4 mg，根據(jù)情況可在2～4 h后再增加4 mg，隨后2～3 d可逐步增加劑量到12～16 mg/d，穩(wěn)定治療至少2 d后進入減量期。減量期可根據(jù)患者具體情況采取不同的遞減方案。一般來說，慢速遞減比快速遞減戒斷癥狀輕，因此只要患者無迫切要求，應盡量減緩遞減速度。丁丙諾啡(復方丁丙諾啡)遞減停藥時間通常為10～14 d，如從8～16 mg/d的穩(wěn)定劑量，按照每2～3 d減少2 mg的速度逐漸遞減直至停藥。

3.2.1.2非替代治療 主要指使用可控制和緩解阿片類物質(zhì)戒斷癥狀藥物的治療，常用藥物包括：中樞α2-受體激動劑(可樂定、洛非西定)和某些中藥及成藥等非阿片類藥物。此類藥物對緩解哈欠、流淚、出汗、嘔吐、心慌、雞皮征等癥狀有效，對焦慮不安、肌肉痛、骨痛效果略差，故臨床上多用于輕中度阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者。非替代治療的特點為：用藥時間短(一般≤10 d)，用藥劑量大(多用到極量)，藥物副作用大，目前臨床上已較少使用。

3.2.2稽延性戒斷癥狀的治療 主要為對癥治療，具體方法如下。睡眠和情緒障礙：對于失眠、焦慮、抑郁等癥狀可在醫(yī)師指導下酌情使用小劑量鎮(zhèn)靜催眠及抗抑郁藥,應避免大劑量苯二氮卓類藥物，以防止其產(chǎn)生依賴。全身乏力、四肢關(guān)節(jié)和肌肉疼痛：可對癥治療或使用具有緩解戒斷癥狀的中成藥。

3.3藥物維持治療 對于戒毒治療后反復復發(fā)的阿片依賴個體，應進行社區(qū)藥物維持治療。主要方法包括：美沙酮維持治療、丁丙諾啡(復方丁丙諾啡)維持治療。藥物維持治療并非是單純服用替代藥物，而是包括患者管理、醫(yī)療干預、心理/行為干預和社會支持等的綜合干預方法。

藥物維持治療是針對阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的有效治療方法之一，在不同的國家/文化背景境下，均能達到以下效果：可以減少/消除阿片類物質(zhì)的使用；可以減少HIV/(獲得性免疫缺乏綜合癥)AIDS的蔓延和傳播；可以減少與阿片類物質(zhì)使用相關(guān)的違法犯罪行為；可以逐步恢復阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的社會和職業(yè)功能；可以降低阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的死亡率。

3.3.1美沙酮維持治療 指使用合法藥物美沙酮替代非法阿片類物質(zhì)并長期維持的治療方法，包括引入期和維持期。

3.3.1.1引入期 一般為5～7 d，以有效控制戒斷癥狀和調(diào)整美沙酮到適宜劑量(如達到耐受水平和降低渴求感)為主要目的。用藥原則為“低劑量開始，小劑量增加”。確定首劑量應考慮的因素包括：患者身體狀況、對阿片類物質(zhì)的耐受程度和共用的藥物種類等。美沙酮的首次劑量為20～40 mg，首日劑量一般≤40 mg；次日后若戒斷癥狀不能控制可增加5～10 mg/d，直到戒斷癥狀完全控制，渴求感明顯降低。

3.3.1.2維持期 開始于引入期完成后，在美沙酮劑量穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，有計劃的進行系統(tǒng)和綜合性的康復治療，幫助患者逐漸恢復個人、家庭、職業(yè)和社會功能。美沙酮維持治療的推薦劑量通常為60～120 mg/d，遵循個體化原則。維持期長短因人而異，應在≥1年，絕大部分患者通常需要長期甚至終生維持用藥。

3.3.1.3注意事項 美沙酮維持治療具有用藥劑量大和用藥時間長的特點，故臨床上應注意以下幾個方面。

禁忌證：包括支氣管哮喘、支氣管肺炎、活動期肝炎及癲癇等。

藥物相互作用：美沙酮可與數(shù)百種藥物產(chǎn)生相互作用。常見的如抗真菌藥(氟康唑、酮康唑)、抗生素(紅霉素、克拉霉素、利福平)等可增加美沙酮的血藥濃度；抗病毒藥(洛匹那韋、奈非那韋、奈韋拉平)等可降低美沙酮的血藥濃度。

特殊情況：美沙酮代謝的個體差異極大，少數(shù)快速代謝型個體(如美沙酮160 mg/d仍不能有效控制戒斷癥狀)，應將一日劑量應分兩次服用，以防止中毒風險增高和控制戒斷癥狀＜24 h。對主動要求維持劑量在40 mg/d左右的患者，多會同時合并使用海洛因，以達到既不出現(xiàn)戒斷癥狀，又可獲得欣快感的狀態(tài)，對此類患者應提高劑量至足劑量。

個體化用藥與最佳劑量：美沙酮維持劑量的個體差異極大，須遵循個體化原則。最佳劑量的判斷標準通常為：①能理想控制戒斷癥狀，充分抑制渴求感；②尿液非法阿片類物質(zhì)檢測陰性，治療依從性良好；③不影響患者正常生活和不出現(xiàn)過量反應。

漏服及其處理：美沙酮維持治療是一個長期的過程，漏服現(xiàn)象難于避免，故須弄清原因，及時調(diào)整劑量。處理方法：①漏服1～2 d，可維持原劑量；②連續(xù)漏服3 d，美沙酮劑量＜30 mg/d者，維持原劑量，＞30 mg/d者，劑量減半，可快速遞增劑量(10 mg/d)，每2～3 d評估患者1次，直至理想控制癥狀；③漏服＞4 d則應重新引入，觀察反應后可快速遞增劑量，每2～3 d評估患者1次，直至理想控制癥狀。

3.3.2丁丙諾啡(復方丁丙諾啡)維持治療 通常分為誘導期、穩(wěn)定期和維持期。

3.3.2.1誘導期 首次給藥應在末次海洛因使用12 h后或末次使用美沙酮24～48 h后，即海洛因使用者《阿片戒斷癥狀評價量表(COWS)》評分在8～10分，美沙酮使用者COWS評分在12～14分。誘導原則是等待和觀察，即無論患者使用海洛因還是美沙酮，均應在患者出現(xiàn)輕中度、可觀察到的戒斷癥狀時首次給藥。推薦起始劑量為2～4 mg，觀察1 h后依戒斷癥狀控制情況可增加2～4 mg，第1天劑量一般≤12 mg。誘導期開始后應盡快調(diào)整丁丙諾啡到合適劑量。一旦開始丁丙諾啡治療，應持續(xù)給藥，直到患者感覺舒適。

3.3.2.2穩(wěn)定期 指患者已停止阿片類物質(zhì)使用，渴求感降低，且沒有明顯副作用的時期。該期應根據(jù)患者對丁丙諾啡的反應調(diào)整到最佳維持劑量。第一周末時的最佳劑量應為12～24 mg/d。

3.3.2.3維持期 指患者用藥劑量穩(wěn)定，生活正常，治療依從性良好和各項功能恢復正常的時期。維持劑量強調(diào)個體化用藥，應足以維持到下一個預定服藥期(如果是24 h，則開出維持24 h的量；如果是48 h，則開出維持48 h的劑量)。丁丙諾啡維持治療劑量范圍在8～24 mg/d，最大量32 mg/d(國外)，推薦日劑量為4～16 mg?？?次/d用藥，也可間隔1～3 d用藥。

3.3.2.4注意事項 與美沙酮維持治療相同，臨床上應該注意的幾個方面。

禁忌證：①對丁丙諾啡或其復方過敏者；②嚴重呼吸功能或肝功能損害者；③孕期及哺乳期患者。

藥物相互作用：丁丙諾啡與其他藥物之間可能存在有嚴重的相互作用，特別在與苯二氮卓類藥物、其他鎮(zhèn)靜藥、

阿片類拮抗劑和阿片類激動劑，以及通過細胞色素P450 3A4酶系統(tǒng)代謝的藥物等合用時必須慎重。

漏服及其處理：①隔天1次或3次/周服藥方案的患者遺漏了某個“服藥日”，而在第2天(非服藥日)前來服藥，應提供更低劑量的丁丙諾啡以求順利過渡，直到另一個服藥日。②錯過治療＜1周的患者在經(jīng)醫(yī)生評估，并確定沒有阿片類物質(zhì)、酒精或苯二氮卓類藥物急性中毒跡象的，可以繼續(xù)丁丙諾啡維持治療。③連續(xù)錯過＞1周治療的患者應重新進行誘導。

其他注意事項：顱腦損傷及呼吸抑制患者、老弱患者慎用。丁丙諾啡久用可產(chǎn)生依賴性，戒斷癥狀于停藥3 d后出現(xiàn)，可持續(xù)＞15 d。丁丙諾啡過量反應類似嗎啡，在給藥后約3 h發(fā)生，程度比嗎啡輕，并不隨劑量增加而加重，但持續(xù)時間長，需大劑量納洛酮(10 mg)才能逆轉(zhuǎn)其呼吸抑制作用。

3.3.3維持治療藥物的互換與停藥

3.3.3.1美沙酮替換到丁丙諾啡(復方丁丙諾啡)替換條件：①患者不能耐受美沙酮的不良反應；②患者不能很好地適應美沙酮門診的服藥方式，希望延長服藥間隔；③患者希望將丁丙諾啡(復方丁丙諾啡)作為一種過渡性的脫毒藥物。

替換方法：①遞減美沙酮劑量到＜30 mg/d；②停止使用美沙酮＞24 h，患者出現(xiàn)輕中度戒斷癥狀時；③首劑量丁丙諾啡2 mg，觀察2 h不出現(xiàn)戒斷癥狀；④重復給藥至24 h時達8 mg；⑤第1周末劑量達到12～24 mg/d；⑥調(diào)整劑量至最佳劑量并維持。

3.3.3.2丁丙諾啡替換到美沙酮 替換條件：①丁丙諾啡不能有效遏制患者使用海洛因，可能更適合接受高劑量美沙酮的治療者；②更易接受或者習慣于使用美沙酮的患者。

替換方法：①停止使用丁丙諾啡(復方丁丙諾啡) ＞24 h，出現(xiàn)輕中度戒斷癥時；②美沙酮首次劑量20～40 mg，首日劑量一般≤40 mg；③次日后若戒斷癥狀不能控制可每日增加5～10 mg，直到戒斷癥狀完全控制，渴求感明顯降低；④調(diào)整劑量至最佳劑量并維持。

3.3.3.3遞減停藥 美沙酮遞減停藥：①逐日遞減美沙酮劑量，1～10 mg/d，先快后慢，直至停藥；②遞減以不出現(xiàn)明顯戒斷癥狀為原則，必要時可輔助中樞α2-受體激動劑(可樂定、洛非西定)等藥物控制戒斷癥狀；③遞減時間通常為30 d左右。

丁丙諾啡(丁復方丙諾啡)遞減停藥：①逐日遞減，以不出現(xiàn)明顯戒斷癥狀為原則；②遞減時間通常為2周。

3.4藥物防復發(fā)治療 復發(fā)指完成脫毒治療并停止使用阿片類物質(zhì)一段時間后又重新回到既往尋找和反復使用阿片類物質(zhì)的狀態(tài)。與復發(fā)相關(guān)的因素主要有：物質(zhì)觸發(fā)，即再次用藥獲得獎賞而觸發(fā)；情景觸發(fā)，即由既往使用物質(zhì)形成的條件反射(看到同伴、用具、場所等)所觸發(fā)；應激觸發(fā)，即由負性或正性情緒改變觸發(fā)。這些因素均可喚起患者對既往使用阿片類物質(zhì)的記憶，誘發(fā)強烈的渴求感、覓藥和用藥行為，進而導致復發(fā)。藥物防復發(fā)治療的機制，一是通過阻斷阿片類物質(zhì)的正性強化作用，抑制患者因反復用藥而復發(fā)；二是通過緩解應激反應和治療相關(guān)精神障礙即共病，避免患者再次使用阿片類物質(zhì)。

3.4.1納曲酮防復發(fā)治療 納曲酮系阿片μ-受體、δ受體、κ-受體長效純拮抗劑，具可逆性阻斷阿片類物質(zhì)的作用，可防止機體對嗎啡、海洛因和其他阿片類物質(zhì)產(chǎn)生軀體依賴，本身無阿片樣作用，無耐受性，停藥后不產(chǎn)生戒斷癥狀，無濫用潛在危險。

適應證：適用于完成脫毒后的阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者康復期的輔助治療，特別是用于防止或減少復發(fā)。使用納曲酮前，患者必須具備以下條件：停止使用阿片類物質(zhì)(海洛因、鴉片、嗎啡等)7～10 d以上；停止美沙酮＞2周；尿阿片類物質(zhì)(嗎啡、美沙酮、丁丙諾啡、曲馬多等)檢測結(jié)果呈陰性；肝腎功能檢查基本正常；納洛酮激發(fā)試驗陰性；具有較好的家庭/社會支持及監(jiān)督環(huán)境。

禁忌證：正在接受阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的患者；正在接受美沙酮或丁丙諾啡維持治療的患者；阿片類物質(zhì)急性戒斷期的患者；納洛酮催促試驗失敗或尿阿片類物質(zhì)檢測陽性患者；納曲酮過敏史患者；急性肝炎或肝功衰竭患者。

用藥方法：鹽酸納曲酮片：首劑量25 mg，若無戒斷癥狀出現(xiàn)則次日后給予50 mg/d。也可采用逐漸增加劑量的誘導方案，即：第1天2.5～5 mg；第2天5～15 mg；第3天15～30 mg；第4天30～40 mg；第5天40～50 mg。3～5 d完成誘導后轉(zhuǎn)入維持劑量。維持期納曲酮服藥方法可分為服用50 mg/d和服用350 mg/周(如周一100 mg、周三100 mg、周五150 mg)法，用藥時間長短依患者具體情況確定，原則上只要存在復發(fā)的可能，即可服用鹽酸納曲酮預防復發(fā)。建議服用鹽酸納曲酮時間至少半年以上。

納曲酮維持治療的注意事項：大劑量的阿片類物質(zhì)可以反轉(zhuǎn)納曲酮的作用，同樣存在阿片類物質(zhì)過量的風險；服用納曲酮治療患者鎮(zhèn)痛可選用局部麻醉、苯二氮卓類、非阿片類鎮(zhèn)痛藥和全身麻醉；若使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，其用量較通常劑量大很多，可能出現(xiàn)呼吸抑制；納曲酮及其代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排除，腎功能損傷患者慎用。

3.4.2精神科藥物對癥治療 抑郁、焦慮、失眠、乏力、渴求等癥狀嚴重者可使用抗抑郁藥物，如曲唑酮、米氮平、文拉法辛等。應避免長期大劑量使用苯二氮卓類藥物，以防止產(chǎn)生新的依賴。

3.5心理社會干預 心理、社會干預主要是針對影響阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的心理、社會因素，包括對個體心理、行為及家庭、社會環(huán)境多個方面的干預，是治療的重要環(huán)節(jié)。

3.5.1動機強化治療 采用相應的治療策略，以強化患者做出改變自己物質(zhì)使用障礙行為動機為目標的治療方式，有助于提高治療效果，可以單獨使用或者與其他治療聯(lián)合使用。

3.5.2認知行為治療 通過識別和改變患者的不合理認知，來減少或消除不良的情緒或物質(zhì)濫用等適應不良行為。主要包括預防復發(fā)、應對技能訓練等，以有效預防復發(fā)。

3.5.3行為療法 應用行為醫(yī)學的理論(如經(jīng)典條件反射、學習理論、強化作用、操作條件反射等)，幫助患者消除或建立某種行為，從而達到治療目的，包括使用行為強化治療、線索暴露療法、社區(qū)強化等，以提高治療依從性，增加治療效果。3.5.4 家庭治療 指通過改善吸毒人員人際關(guān)系，特別是家庭成員間的關(guān)系，促進家庭成員間的感情交流，提高治療支持程度。

3.5.5社會干預 即政府或非政府組織在社會事務中的干預行為，通過動員社會資源來幫助物質(zhì)使用障礙者適應社會，保持操守狀態(tài)，是康復過程中的重要環(huán)節(jié)。