甲狀腺功能減退合并妊娠期高血壓1例報告并文獻復習

李 陽，陳 洋，田 園，吳富菊

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產科，吉林 長春130041)

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是常見內分泌科疾病之一，可能是由于多種原因引起的甲狀腺激素分泌不足或甲狀腺激素抵抗，研究表明甲減孕婦可能會出現(xiàn)高血壓疾病、糖尿病、早產、流產、貧血、低體質量兒以及胎盤早剝等不良妊娠結局[1]。有研究指出妊娠期甲減是導致妊娠期高血壓疾病發(fā)生的一個重要因素[2]。為探究兩者之間的相關性及對妊娠結局的影響，筆者回顧性分析1例妊娠期甲減并發(fā)妊娠期高血壓疾病患者的臨床資料，并結合相關文獻報道如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因“停經(jīng)28 5/7周，發(fā)現(xiàn)血壓升高2天”于2016-01-03入院。患者孕期正規(guī)孕檢，20天前出現(xiàn)雙下肢水腫，近4天水腫加重，進展至顏面部，2天前孕檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達140/90 mmHg，門診以妊娠期高血壓疾病-輕度子癇前期收入院。入院查體:T 36.5℃，P 72次/min，R 19次/min，BP 128/86 mmHg，精神不振、表情淡漠、面色萎黃，全身水腫，顏面為著。給予硫酸鎂解痙、丹參改善微循環(huán)、監(jiān)測血壓等對癥治療。入院提檢相關檢查及檢驗結果回報：B型鈉尿肽 354.0 pg/ml，肌酸激酶 412 U/L，乳酸脫氫酶 249 U/L，a-羥丁酸脫氫酶 204 U/L，尿素氮 7.46 mmol/L，肝功：總蛋白 48.7 g/L，白蛋白 27.9 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白(+++)。請心血管內科會診，提檢胸腔積液檢查提示：雙側胸腔積液。心臟彩超：主動脈瓣輕度關閉不全，心包積液(少量)，EF：58%。請腎內科會診提檢相關腎功能檢查，未見明顯異常?；颊咦栽V既往有甲狀腺炎病史，孕期未行甲功檢查，入院提檢甲功三項回報：游離T3 0.75 pmol/L，游離T4 4.57 pmol/L，高靈敏促甲狀腺素 146.874 mIu/L。請內分泌科會診，給予口服優(yōu)甲樂50 μg治療，提檢甲功8項。補充臨床診斷：甲狀腺功能減退、低蛋白血癥、胸腔積液、心包積液，給予高蛋白飲食、補充白蛋白及適當利尿等對癥治療?；颊哂?月6日出現(xiàn)活動后胸悶、氣短等癥狀，于1月8日出現(xiàn)呼吸略困難、頭暈等癥狀，于1月9日呼吸困難加重，不能平臥，請胸外科會診建議行胸腔穿刺引流胸腔積液，遂于超聲引導下留置胸腔引流管，呼吸困難癥狀未見明顯緩解?；颊叱霈F(xiàn)血壓進一步升高、呼吸困難加重、低氧血癥(脈氧飽和度波動在70%-80%)、不能平臥等心功能不全表現(xiàn)，遂行剖宮產術分娩一男性活嬰，(身長32 cm，重1090 g，新生兒出生后1 min Apgar評分8分，5分鐘評分9分)，早產兒送至新生兒科，患者轉至ICU科后續(xù)治療。1月10日甲功8項結果回報：三碘甲腺原氨酸(TT3) 0.61 nmol/L，甲狀腺素 38.40 nmol/L，游離T3 1.05 pmol/L，游離T4 3.97 pmol/L，甲狀腺球蛋白 2.57 ng/ml，甲狀腺球蛋白抗體 >500.0 U/mL，高靈敏促甲狀腺素 >150.000 mIu/L，甲狀腺過氧化物酶抗體 >1300.0 U/ml。請內分泌科繼續(xù)會診，調整優(yōu)甲樂用量至75 μg/日。于ICU科繼續(xù)給予：①補充蛋白，適當利尿治療。②監(jiān)測甲功，必要時請內分泌會診，調整甲狀腺激素用量。③監(jiān)測血壓，給予丹參改善微循環(huán)，口服降壓藥物治療?；颊咝g后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，行胸部X線片提示：肺部感染可能性大。請呼吸內科會診后給予抗感染、止咳祛痰等對癥治療，請內分泌科會診調整優(yōu)甲樂用量至100 μg/d。1月12日患者病情減輕轉回產科繼續(xù)治療，1月15日患者生命體征平穩(wěn)，全身水腫明顯減輕，無咳嗽、咳痰等癥狀，給予辦理出院手續(xù)，術后42天回訪，產后恢復良好，血壓控制平穩(wěn)，繼續(xù)于本院內分泌科繼續(xù)調整優(yōu)甲樂用量。

2 討論

2.1甲狀腺功能減退并發(fā)妊娠期高血壓疾病發(fā)病機制妊娠合并甲減是繼妊娠期糖尿病后第二大內分泌疾病，有研究表明我國妊娠期甲減的患病率約為4%-10%左右[3]。國外研究發(fā)現(xiàn)[4,5]，妊娠期甲狀腺功能減退會增加妊娠期高血壓疾病發(fā)生風險。國內劉文萃[6]也有相似的報道。甲減孕婦合并妊娠期高血壓疾病的發(fā)生原因尚未完全闡明，其原因可能一方面與甲減引起患者脂質代謝紊亂有關，楊露等[7]研究報道指出甲狀腺激素具有促進脂肪分解、降低血中總膽固醇水平的功能，而血脂紊亂、胰島素抵抗、動脈粥樣硬化的形成又與妊娠期高血壓的發(fā)生相關，因此甲減孕婦脂質代謝紊亂促進妊娠期高血壓的發(fā)生；另一方面與甲減引起血漿蛋白合成減低有關，楊淑莉等[8]研究報道指出甲狀腺激素能夠促進肝臟合成及分泌清蛋白、載脂蛋白及部分球蛋白的作用，同時還能夠與肝臟細胞核內的受體進行結合，促進肝臟分泌蛋白的作用，因此當發(fā)生甲減時會導致肝臟合成蛋白的能力顯著降低，從而引起血漿膠體滲透壓降低，血容量升高，最終引起高血壓。從臨床癥狀上分析，原發(fā)性甲減患者中有心率減慢、心輸出量降低等臨床癥狀，心輸出量降低，血液不能正常回流入心臟進行交換，出現(xiàn)血壓升高的表現(xiàn)。因此一方面甲減在臨床癥狀如心率減慢、心輸出量降低等方面促進妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，另一方面是由于甲減所致的甲狀腺激素分泌不足引起蛋白合成障礙及脂質代謝紊亂參與了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與發(fā)展。

2.2甲狀腺功能減退并發(fā)妊娠期高血壓疾病對妊娠結局的影響有研究指出妊娠期高血壓疾病孕婦的胎盤血管受到滋養(yǎng)細胞過度侵蝕引起子宮一胎盤循環(huán)灌注不足，胎兒的營養(yǎng)物質缺乏，胎兒生長發(fā)育遲緩，增加早產兒、低體重兒和新生兒窒息發(fā)生率[9]，對于病情較嚴重的孕產婦可引起孕產婦子癇抽搐、昏迷、甚至死亡等不良妊娠結局的發(fā)生。甲狀腺激素可以調節(jié)生長發(fā)育，調節(jié)能量代謝、促進神經(jīng)系統(tǒng)的成熟，特別是在胎兒以及幼兒時期甲狀腺激素的缺少會使得胎兒的大腦組織受到損害，進而出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩[10]，因此當妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)生甲減時，胎兒缺乏甲狀腺素，造成大腦發(fā)育不良，智力發(fā)育障礙，先天畸形等發(fā)生率增加。倪莉佳[11]等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病合并甲狀腺異常會增加妊娠期高血壓疾病孕婦中早產、低體重兒和新生兒窒息等不良妊娠結局的發(fā)生。本病例患者甲減較重，并發(fā)妊娠期高血壓-輕度子癇前期，出現(xiàn)胸腔積液、心包積液、射血分數(shù)減低，全身重度水腫，低氧血癥，不能平臥等心功能不全表現(xiàn)，新生兒極早早產、低體重兒等不良妊娠結局。

譚娟[12]等人報道指出，患有甲減的孕婦在孕前或早孕期給予L-T4治療可以降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，改善母嬰妊娠結局，反之如果妊娠期甲減如果沒有得到及時、有效的治療，孕婦已出現(xiàn)血脂代謝紊亂、肝腎功能損害，可能會誘發(fā)妊娠期高血壓疾病或促使病情進一步加重。綜上所述本例未及時處理原因在于對妊娠合并甲狀腺功能減退認識不足，未在孕早期孕檢及時發(fā)現(xiàn)，至孕晚期發(fā)生妊娠期高血壓；應采集病史，并對其病史、癥狀、體征、輔助檢查，做系統(tǒng)全面的分析，忌過于武斷，減少誤診或漏診。

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