這些影響醫(yī)保報銷的問題你清楚嗎？

吳施楠

2018年5月16日，人社部官網(wǎng)公布了全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的進展情況?？傮w來看，跨省異地就醫(yī)的備案人數(shù)和直接結算量持續(xù)快速增長，定點醫(yī)療機構覆蓋范圍也進一步擴大，結算工作穩(wěn)步推進。

數(shù)據(jù)顯示，截至2018年4月30日，國家平臺備案人數(shù)245萬，較上年底增加40萬。2018年以來平均每個工作日增加4923人。

在全國所有省級平臺、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)對接的基礎上，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量繼續(xù)增加，數(shù)量達到9280家，比上年底增加781家。

同時，基層醫(yī)療機構的覆蓋范圍也在繼續(xù)擴大，二級及以下定點醫(yī)療機構6890家，比上年底增加700家。

截至4月30日，國家平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算共40.3萬人次，醫(yī)療費用100.9億元，基金支付61.6億元，比例為61.1%。

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，僅今年前4個月，國家平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算的人數(shù)就達到了25.5萬人次，平均每日直接結算2125人次，醫(yī)療費用62.6億元，基金支付了38.1億元。

1—4月份，單日結算最高峰出現(xiàn)在4月23日，當天共結算4338人，醫(yī)療費用10995.5萬元，基金支付6545.5萬元。

隨著跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的不斷改善和覆蓋醫(yī)療機構的增加，使用這一功能的人越來越多。但仍然有一些患者對跨省報銷的流程和步驟存有疑問。為此，收集了相關問題及人社部給出的官方解釋，供大家參考。

1.哪些人能享受跨省異地直接結算？

解答：申請辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算的人首先要參加基本醫(yī)療保險，其次需滿足以下四個條件之一。

異地安置退休人員：退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地參保，現(xiàn)在退休回原籍居住了；

異地長期居住人員：在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。如到北京等大城市隨子女居住，幫助帶孩子的老人；

常駐異地工作人員：用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。如有一些駐外的辦事處，這些員工長期在外面工作；

異地轉診人員：因當?shù)蒯t(yī)療機構診斷不了或者可以診斷，但是治療水平有限，需要到外省就醫(yī)的患者。

全國職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民醫(yī)保參保人員，無論是在異地長期居住還是工作，還是因客觀需要轉診到異地住院，都可以享受醫(yī)保直接結算。

2.跨省異地就醫(yī)直接結算流程有哪些？

解答：主要流程共有3步，首先備案，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構備案；其次，選定點，選擇跨省定點就醫(yī)的醫(yī)療機構；第三，持卡就醫(yī)，一定要帶上全國統(tǒng)一標準的社會保障卡就醫(yī)。

3為什么要進行備案，而不是直接持卡就醫(yī)？

解答：之所以把備案作為跨省異地就醫(yī)直接結算的前置條件，主要是為了提高群眾跨省就醫(yī)的可靠性和成功率。群眾到省外醫(yī)院就醫(yī)，涉及聯(lián)網(wǎng)結算的主要有兩個時間點：

一是辦理入院登記時：這是入門，此時患者的信息需要通過國家結算系統(tǒng)傳回參保地進行確認。參保地確認以后再傳回醫(yī)院，醫(yī)院得到參保地確認的信息以后，完成直接結算病人的入院登記。

二是辦理出院結算時：患者的信息和相關費用信息需要傳回參保地來計算待遇，再傳回醫(yī)院，醫(yī)院完成與病人直接結算。

建立事先的備案制度，可以精準鎖定跨省異地就醫(yī)人員，極大提升系統(tǒng)響應速度。同時可以將參保人員身份認定、待遇類型確認等提前完成，將基金支付歷史記錄、個人賬戶金額，以及最新聯(lián)系方式等相關信息事先采集起來，將影響直接結算的隱患在備案的過程中盡量消除，這樣可以更好地保證持卡入院登記和出院結算一次成功，有利于老人安心在外居住、患者放心就醫(yī)。

4.報銷標準按照參保地還是就醫(yī)地執(zhí)行？

解答：持社會保障卡結算時，依照的醫(yī)保目錄要按照就醫(yī)地的規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和服務設施標準。而住院起付線、報銷比例、最高支付限額等，仍按照參保地的醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

就醫(yī)地經(jīng)辦機構要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務和管理，包括咨詢服務、醫(yī)療信息的記錄、醫(yī)療行為的監(jiān)控、醫(yī)療費用的審核等。

5.為什么會結算失??？

解答：目前導致直接結算失敗的問題主要有兩個：一是參保人員跨省異地就醫(yī)前未備案；二是參保人員辦理入院登記時未使用全國統(tǒng)一標準的社會保障卡。

為更加方便快捷地享受到直接結算服務，保證直接結算順利完成，請參保人員熟悉跨省直接結算流程要求，即“先備案，選定點，持卡就醫(yī)”。