疫苗的B面

向治霖

“長春疫苗事件”正迅速得到處理。

據(jù)國務(wù)院調(diào)查組消息，7月27日，長春長生生物科技有限責(zé)任公司（下稱長春長生）違法違規(guī)生產(chǎn)狂犬病疫苗案件調(diào)查有重大進(jìn)展，其違法違規(guī)生產(chǎn)事實(shí)已基本查清。

“為降低成本、提高狂犬病疫苗生產(chǎn)成功率，（長春長生）違反批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝組織生產(chǎn)”，消息稱，長春長生使用不同批次原液勾兌進(jìn)行產(chǎn)品分裝，對原液勾兌后進(jìn)行二次濃縮和純化處理，個(gè)別批次產(chǎn)品使用超過規(guī)定有效期的原液生產(chǎn)成品制劑。

此外，長春長生還存在“虛假標(biāo)注制劑產(chǎn)品生產(chǎn)日期”、“生產(chǎn)結(jié)束后的小鼠攻毒試驗(yàn)改為在原液生產(chǎn)階段進(jìn)行”造假行為。

“劣疫苗”使得國產(chǎn)疫苗遭遇一場信任危機(jī)。目前，長春長生的生產(chǎn)已經(jīng)全面停擺。事件連帶生物行業(yè)的股市行情一齊下挫。

7月24日，習(xí)近平總書記作出重要指示指出，長春長生違法違規(guī)生產(chǎn)疫苗行為，性質(zhì)惡劣，令人觸目驚心。有關(guān)地方和部門要高度重視，立即調(diào)查事實(shí)真相，一查到底，嚴(yán)肅問責(zé)，依法從嚴(yán)處理。要及時(shí)公布調(diào)查進(jìn)展，切實(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切。此前在7月22日，李克強(qiáng)總理作出批示：此次疫苗事件突破人的道德底線，必須給全國人民一個(gè)明明白白的交代。

截至7月25日，包括董事長高某芳在內(nèi)的16名長春長生公司人員因涉嫌犯罪，被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。

問題的暴露

“劣疫苗”的暴露，起初由藥品監(jiān)管部門公開通報(bào)而進(jìn)入公眾視野。7月15日，國家藥監(jiān)局通報(bào)在7月初對長春長生“飛行檢查”時(shí)發(fā)現(xiàn)，長春長生在凍干人用狂犬病疫苗生產(chǎn)過程中存在記錄造假等嚴(yán)重違反《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（藥品GMP）行為—狂犬病病發(fā)的死亡率為100%，“劣疫苗”無疑會對公眾造成生命威脅。3天后，吉林食藥監(jiān)局公開對長春長生“百白破疫苗事件”的處罰決定，近9個(gè)月前的劣疫苗被“舊事重提”，那么，“劣疫苗”為何會上市注入兒童體內(nèi)？處罰決定為何要等到近9個(gè)月后？是否需要補(bǔ)種、是否已經(jīng)補(bǔ)種或有明確的補(bǔ)種計(jì)劃？在當(dāng)時(shí)，公眾對此一無所知并且充滿疑惑。

沸騰的輿情背景下，國家藥監(jiān)局會同相關(guān)部門對此立案，隨著監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)等介入，一條疫苗在生產(chǎn)、流通和使用上的“劣跡斑斑”的鏈條開始浮出。在局部上，涉事狂犬病疫苗存在的具體問題和其免疫效果是否受損這一關(guān)鍵信息尚待更詳細(xì)的披露。而“百白破疫苗事件”中的另一方，40多萬支百白破劣疫苗的生產(chǎn)商武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司（國企），正如長春長生在被輿情針對前那樣，在質(zhì)疑聲中保持著沉默。

在整體上，公眾的討論將從2009年開始浮現(xiàn)的疫苗負(fù)面事件，尤其是2010年的山西疫苗案和2016年山東非法經(jīng)營疫苗案一再復(fù)盤、剪輯插敘，此前已經(jīng)判定為“疫苗注射后的偶合性事件”的嚴(yán)重不良反應(yīng)個(gè)例再被提出，結(jié)合當(dāng)時(shí)模糊、尚不完整的信息產(chǎn)生聯(lián)想。

為排查疫苗的安全隱患，挽回公眾的信任感，國家藥監(jiān)局在7月22日提出將進(jìn)行全鏈條全流程的調(diào)查。據(jù)其通報(bào)，國家藥監(jiān)局將組織對所有疫苗生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行飛行檢查，對違反法律法規(guī)規(guī)定的行為要嚴(yán)肅查處。此外，藥監(jiān)局已部署全國疫苗生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行自查。

封存涉事疫苗

“百白破疫苗事件”是近9個(gè)月前埋下的，為后來輿情發(fā)展起到催化作用的一個(gè)伏筆。讓長春長生在短短一周內(nèi)從一支績優(yōu)股到面臨退市的，核心是“狂犬疫苗事件”。

目前，超過20個(gè)省市地區(qū)的疾控中心回應(yīng)公眾，均提到未有涉事疫苗。事實(shí)上，相關(guān)百白破疫苗的流轉(zhuǎn)路線很清楚，僅有河北、重慶和山東三地。而“狹義上的涉事疫苗”，是指在7月初被國家藥監(jiān)局檢查的一批，在當(dāng)時(shí)就受到控制，沒有進(jìn)入市場。此前流通入市的長春長生的狂犬疫苗，經(jīng)過了監(jiān)管部門的審核，程序上不屬于問題批次，但這顯然還無法讓公眾尤其是接種者心安。

長春長生生產(chǎn)的全部狂犬疫苗成了“廣義上的涉事疫苗”。在20多個(gè)省市的回應(yīng)中，湖北、山東、河南、重慶等明確表示，停用封存了所有的長春長生公司的狂犬疫苗。停用后各地疾控中心給出的建議是，中途接種的病者可使用其他廠商的疫苗做后續(xù)補(bǔ)種。

中國疾病預(yù)防控制中心不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近幾年注射狂犬病疫苗不良反應(yīng)未見異常。長春長生公司生產(chǎn)的狂犬病疫苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生率為萬分之0.2，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

國家藥監(jiān)局在7月22日通報(bào)，當(dāng)時(shí)的調(diào)查結(jié)論是長春長生存在“編造生產(chǎn)記錄和產(chǎn)品檢驗(yàn)記錄”，和“隨意變更工藝參數(shù)和設(shè)備”。工藝變更導(dǎo)致疫苗的效價(jià)（有效程度）降低，只是眾多可能性的一種。既已通過監(jiān)管進(jìn)入市場，有專家分析，長春長生錯(cuò)在無視規(guī)則“惡意更改”，這會間接造成安全隱患，而不一定是產(chǎn)品直接危害到了公眾健康。

另一個(gè)消息必須引起重視。據(jù)報(bào)道，國家藥監(jiān)局對長春長生“飛行檢查”是因有舉報(bào)線索，舉報(bào)人是生產(chǎn)車間的老員工，原因或?yàn)樵诮陂L春長生崗位調(diào)整中利益受損。也就是說，此次違規(guī)行為的曝光具有一定偶然性。必須對長春長生生產(chǎn)的其他疫苗也進(jìn)行徹查。

據(jù)國務(wù)院調(diào)查組7月27日的消息，中國疾病預(yù)防控制中心不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近幾年注射狂犬病疫苗不良反應(yīng)未見異常。長春長生公司生產(chǎn)的狂犬病疫苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生率為萬分之0.2，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，2017年我國狂犬病發(fā)病人數(shù)為516人，近幾年呈逐年下降趨勢。

層層穿透

7月24日，包括高俊芳在內(nèi)的長春長生5名中高層管理人員被警方帶走。截至7月27日，涉案人員增加到16人。

被刑拘的人員中，有部分是在工廠生產(chǎn)、質(zhì)檢環(huán)節(jié)的普通員工，這暗合了此前披露的長春長生“劣疫苗”屢現(xiàn)背后的疑點(diǎn)?！鞍侔灼埔呙缡录敝?，原國家食藥監(jiān)局負(fù)責(zé)人披露，涉事疫苗為效價(jià)不足，但是對人體安全性沒有風(fēng)險(xiǎn)。而在2016年，長春長生生產(chǎn)的一批210048人份的百白破疫苗中，因缺少百日咳疫苗效價(jià)測定，被拒簽沒能上市。這里，效價(jià)測定的缺失初現(xiàn)“前科”。

按規(guī)定，所有疫苗在國內(nèi)上市流通前，需經(jīng)過“批簽發(fā)”，這要求企業(yè)生產(chǎn)的每一批疫苗，都要經(jīng)抽樣、送檢、資料審核及檢驗(yàn)合格。其中，效價(jià)檢測是用國際通行的隨機(jī)抽取5%抽檢法，企業(yè)自查效價(jià)則是前置條件。長春長生2016年涉事疫苗缺乏一項(xiàng)效價(jià)測定，2017年涉事疫苗則是5%抽檢法的一批“漏網(wǎng)之魚”。背后測定實(shí)驗(yàn)的是否缺席、送審材料如何獲得通過監(jiān)管，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人之外，這些疑點(diǎn)同樣指向基層人員的工作。

效價(jià)指標(biāo)不合格，常見于疫苗中的有效成分（抗原為主）含量不足，抗原是疫苗制作中成本最為集中之處。根國務(wù)院調(diào)查組消息，長春長生在“劣狂犬疫苗”中的系列違法違規(guī)操作，也是為“降低成本”。

而百白破疫苗是國家一類疫苗（國家免費(fèi)提供的），對藥企而言存在價(jià)格天花板，利潤空間也相對狹窄。二類疫苗是居民自費(fèi)接種，利潤空間則很大，全國30多家疫苗生產(chǎn)商在二類疫苗市場上的競爭很激烈，但只要贏得市場，利潤率普遍高于50%。讓“二類苗養(yǎng)一類苗”，是疫苗行業(yè)的普遍現(xiàn)象。

疫苗價(jià)格機(jī)制下，生產(chǎn)商傾向一類苗“保守”，二類苗“進(jìn)取”。有數(shù)據(jù)顯示，依靠以二類疫苗“水痘”“狂犬疫苗”為主的六個(gè)主要產(chǎn)品，長春長生今年一季度的銷售毛利率高達(dá)91.59%。事發(fā)前，長春長生狂犬疫苗和水痘疫苗2017年的批簽發(fā)數(shù)量分別為355萬人份、360萬人份，位居國內(nèi)第二位。

長春長生狂犬疫苗在2017年新晉第二，“進(jìn)取”背后龐大的銷售支出引人側(cè)目。在2016年“山東非法經(jīng)營疫苗案”，疫苗的銷售中介經(jīng)銷商被曝光有運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)，新修改的《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》規(guī)定，取消了疫苗采購中經(jīng)銷商的一環(huán)，實(shí)質(zhì)上把采購權(quán)力交到了縣一級的疾控機(jī)構(gòu)。隨后，長春長生、深圳康泰等國內(nèi)疫苗的龍頭企業(yè)的銷售成本大幅上揚(yáng)。

長春長生2017年度銷售費(fèi)用達(dá)到5.83億元，其中“會議費(fèi)”是實(shí)質(zhì)上的推廣費(fèi)，為7284萬元，同比增加2884%。這當(dāng)中，過去的經(jīng)銷商更名為服務(wù)商卷土重來，本意是規(guī)范流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管層再被穿透。

“萬中之一”

從2010年山西疫苗案，2016年山東非法經(jīng)營案，疫苗流通環(huán)節(jié)的不足一直到此次長春長生的兩批“劣疫苗”事件中仍有顯現(xiàn)，而“劣疫苗”則直接指向廠商生產(chǎn)的“源頭”出現(xiàn)了問題，這些匯總為一個(gè)為公眾齒冷的故事。

前兩起事件中，流通環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題主要在冷鏈運(yùn)輸。疫苗對溫度、光照非常敏感，一旦冷鏈斷裂，就有可能失效。據(jù)報(bào)道，當(dāng)時(shí)山西疾控中心車隊(duì)的負(fù)責(zé)人說，山西省疾控中心共有兩輛冷藏車，向全省各地運(yùn)送疫苗，有一輛車的制冷系統(tǒng)壞了好幾年沒修，“大夏天到運(yùn)城、大同，車廂都變成高壓鍋了。你想想疫苗會變成什么？”

當(dāng)年3月，中國疾控中心官員談到國產(chǎn)疫苗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的問題，與進(jìn)口疫苗相比，質(zhì)量檔次差很多。監(jiān)管部門缺少對這些疫苗大規(guī)模上市后的系統(tǒng)評價(jià)。為此，建議衛(wèi)生部對目前所有計(jì)劃免疫的疫苗，逐個(gè)開展應(yīng)用效果的評價(jià)。

世界衛(wèi)生組織撰文表示，本次事件無疑令人遺憾，但此次事件由飛行檢查發(fā)現(xiàn)，也說明了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的體系監(jiān)管和現(xiàn)場檢查能有效保護(hù)人民健康。

8年過去，僅以長春長生為例，其2016年百白破疫苗缺少一項(xiàng)效價(jià)測定而被拒簽。在今年“百白破疫苗事件”，不存在安全性問題，入市后效價(jià)不足也被查出，而后停用并補(bǔ)種。國內(nèi)疫苗市場的體系已相對完善。

“劣疫苗”事件后，世衛(wèi)組織在7月25日撰文稱，世衛(wèi)組織在2010年和2014年對中國國家藥監(jiān)部門進(jìn)行過兩次評估。結(jié)果顯示國家藥監(jiān)部門達(dá)到了世衛(wèi)組織充分行使職能的監(jiān)管機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，并明確承諾會繼續(xù)改進(jìn)?！氨敬问录o疑令人遺憾，但此次事件由飛行檢查發(fā)現(xiàn)，也說明了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的體系監(jiān)管和現(xiàn)場檢查能有效保護(hù)人民健康?！?/p>

“劣疫苗”事件的討論中，因注射疫苗導(dǎo)致接種人出現(xiàn)眼盲、發(fā)育異常癥狀，乃至重傷、死亡的案例進(jìn)入公眾視野。在醫(yī)學(xué)上這被稱為“偶合病例”：大批人次地接種疫苗，總會有人在接種疫苗后碰巧因?yàn)槠渌虻昧四撤N重癥，然后就以為是疫苗接種導(dǎo)致的。或者說，這種偶合現(xiàn)象的原因現(xiàn)在并未被發(fā)現(xiàn)，是作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疫苗的一個(gè)B面。據(jù)了解，接種疫苗后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的，占比萬分之一到數(shù)十萬分之一，致死的為百萬分之一，概率極低。

遺憾的是，目前國內(nèi)尚沒有針對偶合病例，進(jìn)行司法救濟(jì)或醫(yī)療保障的體系。

因偶合病例，群眾對疫苗產(chǎn)生排斥情緒的事件，一直在全球數(shù)十年間上演。為此，美國國會通過《國家兒童疫苗傷害法案》，從每劑疫苗征收75美分稅收設(shè)立專門賠償基金，在美國聯(lián)邦法庭設(shè)立一個(gè)專門部門處理疫苗傷害索賠案件，俗稱疫苗法庭。自1988年成立至2017年，NVICP項(xiàng)目共收到17281個(gè)訴訟案件，其中6085件被認(rèn)定為應(yīng)提供賠償。

“百萬分之一”，是一個(gè)醫(yī)學(xué)原理會同概率論的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對于當(dāng)事人而言則意味著百分之百。而在接種與不接種之間，有所謂疫苗猶豫，“百萬分之一”在人心中受到恐懼的影響，由此極具放大的性質(zhì)。

回到國內(nèi)。從生產(chǎn)、流通到使用，問題疫苗在十?dāng)?shù)年間層層穿透了本不該如此脆弱的監(jiān)管屏障。“恢復(fù)信任”需在補(bǔ)救抽檢制度、監(jiān)察調(diào)查利益輸送之外，補(bǔ)上缺失的對偶合病例的體系保障，消弭深潛在人內(nèi)心的對疫苗那“百萬分之一”的恐懼。