妊娠期自體血貯備在前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用

宋學(xué)軍，俞燕燕，韓科萍，汪棋秦

(浙江省余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 余姚 315400)

嚴(yán)重的產(chǎn)后出血可引起孕產(chǎn)婦死亡，其是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。胎盤(pán)植入者是引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要影響因素[2]。有研究認(rèn)為，胎盤(pán)前置(placenta previa，PP)產(chǎn)婦若能在妊娠期采取自體血貯備(preoperative autologous blood donation，PABD)使得產(chǎn)后嚴(yán)重出血時(shí)對(duì)異體血源的需求明顯減少[3]。并且，已有研究證實(shí)，妊娠期間行PABD對(duì)母嬰結(jié)局的安全性[4]。本研究將98例于浙江省余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的PP產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析妊娠期PABD在PP合并或未合并胎盤(pán)植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床減少PP產(chǎn)婦分娩時(shí)對(duì)異常輸血的需求提供一定的依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究資料

將2012年6月至2017年6月98例于浙江省余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的PP產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中伴有胎盤(pán)植入者為植入組，無(wú)胎盤(pán)植入者為非植入組，兩組各49例，排除伴有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、孕周低于28周者。其中，植入組年齡為20～38歲，平均為(29.98±2.14)歲；孕周為29～37周，平均為(33.89±0.58)周；PP類(lèi)型：完全性43例，邊緣性2例，部分性4例；分娩前伴有貧血25例。非植入組年齡為22～40歲，平均為(30.09±2.21)歲；孕周為30～38周，平均為(34.07±0.79)周；PP類(lèi)型：完全性45例，邊緣性1例，部分性3例；分娩前伴有貧血22例。兩組患者年齡、孕周、PP類(lèi)型及貧血比例的比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且兩組患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

采取PABD需滿足以下條件：血紅蛋白(hemoglobin，HGB)≥ 110 g/L，HGB壓積≥ 35%，在孕32～34周時(shí)進(jìn)行自體備血，血量為300～320mL/次。根據(jù)產(chǎn)婦情況，有條件者可在孕35～36周時(shí)進(jìn)行第二次備血，并給予常規(guī)補(bǔ)充鐵劑。對(duì)符合條件但因妊娠期備血兩少或未能在妊娠期實(shí)施PABD者，在剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行稀釋性PABD，血量為300～350mL/次。

1.3剖宮產(chǎn)方案

98例患者均行古典剖宮產(chǎn)、常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)，并根據(jù)患者病情狀況決定是否行人工剝離胎盤(pán)后子宮整形手術(shù)、胎盤(pán)在位的子宮全切術(shù)。

1.4自體血回輸

由臨床醫(yī)師依據(jù)兩組患者產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量，評(píng)估其自體血回輸后異體血需求。對(duì)產(chǎn)后出血量低于1 000mL者，根據(jù)臨床醫(yī)師建議和產(chǎn)婦個(gè)人意愿，可考慮行回輸自體血。

1.5觀察指標(biāo)

記錄植入組產(chǎn)婦PP類(lèi)型；記錄兩組產(chǎn)婦分娩孕周、分娩前HGB水平、產(chǎn)后出血量、自體血及異體血血漿使用量和紅細(xì)胞懸液(red cell suspension，RCS)等指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 PABD在非植入組患者異體血輸注情況的比較

非植入組49例患者中，實(shí)施PABD 21例，未實(shí)施28例。兩組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，異體血漿使用量比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，實(shí)施PABD組患者異體血輸注率顯著低于未實(shí)施PABD組患者(P<0.05)，且異體RCS使用量顯著低于未實(shí)施PABD組患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 非植入組行/未行PABD患者異體血輸注情況的比較

2.2 PABD在植入組患者異體血輸注情況的比較

植入組49例患者中，實(shí)施PABD 25例，未實(shí)施24例。30例產(chǎn)后出血的患者中，出血量≥ 2 000mL者7例(23.33%)，1 000～2 000mL者9例(30.00%)，< 1 000mL者14例(46.67%)。兩組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，異體血漿使用量比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，實(shí)施PABD組患者異體血輸注率顯著低于未實(shí)施PABD組患者(P<0.05)，且異體RCS使用量顯著低于未實(shí)施PABD組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 植入組行/未行PABD患者異體血輸注情況的比較

2.3 PP患者不同PABD量與術(shù)前貧血發(fā)生率的相關(guān)性

根據(jù)術(shù)前備血情況的不同，其中無(wú)備血者為A組(52例)，備血300～400mL者為B組(39例)，備血500～600mL者為C組(7例)。本研究98例PP患者中，分娩前伴有貧血47例，其中A組37例，B組9例，C組1例。三組患者術(shù)前貧血發(fā)生率有顯著性差異(P<0.01)，進(jìn)一步每?jī)山M間比較發(fā)現(xiàn)，A組產(chǎn)婦術(shù)前貧血發(fā)生率顯著高于B組和C組(χ2值分別為20.61、6.40，均P<0.05)。三組輕度貧血發(fā)生率的比較，并無(wú)明顯差異(P>0.05)。三組中度貧血發(fā)生率的比較存在明顯差異(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 PP患者不同PABD量與術(shù)前貧血發(fā)生率的相關(guān)性[n(%)]

Table 3 Correlation between different PABD volume and incidence rate of anaemia before operation in patients with PP[n(%)]

組別例數(shù)(n)術(shù)前貧血輕度貧血中度貧血A組5237(71.15)20(38.46)17(32.69)B組399(23.08)8(20.51)1(2.56)C組71(14.29)1(14.29)0χ224.064.2915.19P<0.010.12<0.01

3討論

3.1自體輸血的優(yōu)勢(shì)及妊娠期應(yīng)用PABD的意義

自體輸血較異體輸血的優(yōu)勢(shì)在于能夠避免因異體輸血導(dǎo)致同種異體免疫反應(yīng)，使得血液傳播風(fēng)險(xiǎn)減少，可進(jìn)一步減輕血源緊張的狀況。已有研究報(bào)道，相比異體血，實(shí)施自體血輸注的患者恢復(fù)較快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，因此可作為安全、有效、經(jīng)濟(jì)的輸血方法[5]。PABD在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用主要是針對(duì)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大的孕婦如PP患者等，亦應(yīng)用于血源獲取困難如稀有血型的孕婦。有研究表明，PABD在外科手術(shù)中的應(yīng)用中，患者術(shù)前HGB濃度超過(guò)120g/L，并且未行PABD并不會(huì)引起圍術(shù)期異體血輸注率的明顯提高，但會(huì)引起PABD浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。通常認(rèn)為，貯存式PABD使用預(yù)計(jì)輸血的幾率高于50%的手術(shù)。另有研究指出，術(shù)前PABD浪費(fèi)率超過(guò)45%[7]。針對(duì)PP患者，特別疑似PP合并胎盤(pán)植入者作為產(chǎn)后出血的高危群體，可作為妊娠期實(shí)施PABD的主要適應(yīng)證。對(duì)此類(lèi)患者采取妊娠期PABD以降低妊娠期異體血輸血有著極大的作用。

3.2妊娠期最佳PABD量

目前，對(duì)孕婦妊娠期最佳PABD量的看法尚存爭(zhēng)議，但普遍觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠期PABD量與妊娠期出血量密切相關(guān)，通常以滿足患者75%的需求為宜。因妊娠期生理性擴(kuò)容，對(duì)孕期未伴有貧血且產(chǎn)后出血為1 000～1 200mL的患者，通常無(wú)需輸血治療[8]。有研究報(bào)道，平均術(shù)前PABD量約為1 200mL，其中約28%的產(chǎn)婦出血量低于1 000mL，而約有93%的產(chǎn)婦實(shí)施自體血回輸[9]。另有研究認(rèn)為，對(duì)于PP合并胎盤(pán)植入的孕婦，妊娠期出血量通常超過(guò)2 000mL[10]。有研究表明，從孕32周起，開(kāi)始實(shí)施PABD，備血量為每周350mL，術(shù)前可獲得約1 000mL的自體血供術(shù)中操作需求[11]。

3.3預(yù)防孕產(chǎn)婦PABD后的貧血問(wèn)題

本研究中，患者產(chǎn)后出血量較文獻(xiàn)報(bào)道的平均出血量(2 500～3 000mL)明顯降低。但本研究中非植入組仍有50.00%(9/18)、植入組仍有53.33%(16/30)的患者產(chǎn)后出血量超過(guò)1 000mL，總異體血輸注率為31.63%(31/98)。有研究報(bào)道，妊娠期PABD可將妊娠期異體血輸注率由49.33%將為15.67%，可明顯減輕異體血輸注對(duì)產(chǎn)婦造成的不良影響[12]。本研究中共有77.08%(37/48)的患者產(chǎn)后出血量低于2 000mL，妊娠期一次備血可滿足82.22%的產(chǎn)婦供妊娠用血需求。本研究98例PP患者中，分娩前伴有貧血47例，占47.96%，其中術(shù)前貯血后新發(fā)貧血病例14例，占14.29%，較文獻(xiàn)報(bào)道的妊娠晚期新發(fā)貧血率(8.67%)明顯升高。故此，今后在臨床中應(yīng)密切重視及預(yù)防孕產(chǎn)婦分娩期PABD后的貧血問(wèn)題。其次，部分患者產(chǎn)后出血量較少，臨床中可能會(huì)存在備血多余的現(xiàn)象。但對(duì)產(chǎn)后出血量較多的患者，可能在某種程度上加重稀釋性凝血功能異常。故此，臨床醫(yī)師在應(yīng)用術(shù)前稀釋性PABD時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

綜上所述，對(duì)PP患者在符合條件的情況下可考慮采取PABD以有效減少妊娠期異體血輸注率及輸注量，改善醫(yī)療安全，建議具備條件的患者可于妊娠期進(jìn)行1次備血。